Transcript Makrovaskularna bolest

Makrovaskularna bolest
Section 5 | 2 of 4
Curriculum Module III-7d | Cardiovascular disease
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Makrovaskularna bolest
Curriculum Module III-7d
Slide 2 of 49
• Koronarna bolest
• Cerebrovaskularna bolest
• Periferna vaskularna bolest
• Šta je to “događaj”?
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Makrovaskularna bolest
Curriculum Module III-7d
Slide 3 of 49
• Glavni uzrok povećanog
morbiditeta i mortaliteta u
dijabetesu
• Osnovni poremećaj:
ateroskleroza
Williams 1999
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Šta je ateroskleroza?
Curriculum Module III-7d
Slide 4 of 49
• Proces u kojem se naslage masnih
supstancija, holesterol, otpadni produkti
ćelijskog metabolizma i kalcijum ugrađuju
u zid arterija. Ta formacija naziva se plak
• Plak može porasti dovoljno da značajno
smanji protok krvi kroz arteriju. Akutni
događaj dešava se kad on postane fragilan
i rupturira
• Plak koju rupturira uzrokuje koagulum koji
može blokirati protok krvi ili se otkačiti i
na udaljenom delu tela uzrokovati srčani
udar ili šlog
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Curriculum Module III-7d
Slide 5 of 49
Koronarna bolest
Poznati faktori rizika
•
Životna dob
•
Pol
•
Porodična istorija
•
Lipidni poremaćaj
•
Hipertenzija
•
Pušenje
•
Dijabetes
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Koronarna bolest i dijabetes
Curriculum Module III-7d
Slide 6 of 49
• Češće i ranije se javlja kod osoba sa
dijabetesom
• Etničke razlike
– Evropljani: više infarkta srca
– Kinezi/Japanci: više šlogova
• Žene gube polnu zaštitu
• Infarkt miokarda je često bezbolana (silent)
• Albuminurija povećava rizik od vaskularnog
događaja
Laing 1999
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Koronarna bolest i dijabetes
Curriculum Module III-7d
Slide 7 of 49
U poređenju sa osobom bez dijabetesa
one sa tipom 2 imaju:
• Isti rizik od srčanog udara kao osobe
koje su ga već imale
• Dva do tri puta veći rizik od srčane
slabosti
Iznenadna srčana smrt događa se:
- 50% češće kod muškaraca
- 300% češće kod žena
nego u grupi osoba bez dijabetesa
slične životne dobi
Haffner 1998
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Infarkt miokarda i dijabetes
Curriculum Module III-7d
Slide 8 of 49
Osobe sa dijabetesom imaju
goru prognozu čak i kad se
uzmu u obzir veličina
infarktne zone i faktori rizika
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Kontrola faktora rizika
Curriculum Module III-7d
Slide 9 of 49
Istraživanja su pokazala povoljan efekat
redukcije promenljivih faktora rizika za
aterosklerozu
Promenljivi faktori rizika aterosleroze su:
• Dislipidemija (posebno LDL ili "loš"
holesterol)
• Pušenje i izlaganje duvanskom dimu
• Povišen krvni pritisak
• Dijabetes
• Gojaznost
• Fizička neaktivnost
Slides current until 2008
Macrovascular disease
ACTIVITY
Curriculum Module III-7d
Slide 10 of 49
Razmatranje slučaja
TJ je osoba sa novootkrivenim
dijabetesom. Puši jednu paklicu cigareta na
dan i ne bavi se fizičkim vežbanjem. Krvni
pritisak mu je 150/95 mmHg a BMI 30.
• Koje faktore rizika on ima?
• Šta još treba ispitati?
• Kakav pristup biste imali prema njemu
uzimajući u obzir faktore rizika?
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Kontrola faktora rizika
Curriculum Module III-7d
Slide 11 of 49
• Promena stila života: prilagoditi
ishranu, smaniti telesnu težinu,
vežbati, prekinuti pušenje, popiti
čašu crnog vina
• Lekovi koji snižavaju lipide
• ACE inhibitori
• Aspirin
• Koristi od kontrole glikemije?
NCEP 2005
Slides current until 2008
Macrovascular disease
ACTIVITY
Curriculum Module III-7d
Slide 12 of 49
Upotreba aspirina
• Koju dozu treba uzimati?
• Ko treba da preporuči aspirin?
• Koja su neželjena dejstva aspirina?
• Koje su kontraindikacije?
• Postoji li neki drugi lek koji se može
uzimati ako je aspirin
kontraindikovan?
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Diabetes Intervention and
Complication Study (EDIC)
Curriculum Module III-7d
Slide 13 of 49
Metabolička memorija
• Praćene su osobe koje su bile
obuhvaćene DCCT. Razlika u
glikoregulaciji izgubila se.
• Ukupno praćenje je 18 godina
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Diabetes Intervention and
Complication Study (EDIC)
Curriculum Module III-7d
Slide 14 of 49
Metabolička memorija
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
57% reduction
during EDIC
follow-up period
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Curriculum Module III-7d
Slide 15 of 49
United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS)
broj bolesnika (%)
30
Intenzivno
broj bolesnika (%)
30
20
Mikrovaskularni događaji
p=0.0099
10
0
0
3
6
9
12
15
Vreme od randomizacije (godine)
20
10
0
30
broj bolesnika (%)
Konvencionalno
Infarkt miokarda
p=0.052
Šlog
p=0.52
20
10
0
0
3
6
9
12
15
Vreme od randomizacije (godine)
UKPDS 1998
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Poststudijsko praćenje UKPDS
Curriculum Module III-7d
Slide 16 of 49
Metabolička memorija: mikro- and
makrovaskularne komplikacije
• Infarkt miokarda
p=0.042, RR 0.86 (0.74-0.99)
• Mikrovaskularne bolesti
P=0.0002, RR 0.72 (0.6- 0.86)
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Dislipidemija
Curriculum Module III-7d
Slide 17 of 49
• Glavni prediktor KV mortaliteta
– LDL i HDL holesterol
• Lipidni profil kod tipa 2 dijabetesa
– povišeni trigliceridi
– snižen HDL
– povišene male guste partikule
LDL
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Curriculum Module III-7d
Slide 18 of 49
Lipidi
IDF – tip 2
dijabetesa
LDL <2.5 mmol/L (<95 mg/dl)
Triglyceride <2.3 mmol/L (<200 mg/dl)
HDL cholesterol >1.0 mmol/L (>39 mg/dl)
Kanada
Primarni cilj
Sekundarni cilj
LDL-C </= 2.0 mmol/L
TC:HDL-C <4.0 mmol/L
SAD
LDL <100 mg/dl
Triglycerides <150 mg/dl
HDL >40 mg/dl
IDF 2005, CDA 2006, ADA 2004
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Lipidi: klinička ispitivanja
Curriculum Module III-7d
Slide 19 of 49
Statini (lekovi koji snižavaju
lipide) imaju dokazanu ulogu i
u primarnoj i u sekundarnoj
prevanciji
Scandinavian Simvastatin 1994
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Lipidi: neželjena dejstva statina
Curriculum Module III-7d
Slide 20 of 49
• Bol u mišićima (sa ili bez porasta
enzima)
• Porast jetrenih enzima
• Rabdomioliza:
– češća kad se statini uzimaju
zajedno sa fibratima
• Poremećaj sna i noćne more
Durrington 2000
Slides current until 2008
ACTIVITY
Macrovascular disease
Curriculum Module III-7d
Slide 21 of 49
Upotreba lekova koji snižavaju lipide
• Koji lekovi postoje u našoj
zemlji?
• Kako se ovi lekovi, kod nas,
najčešće koriste?
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Hipertenzija i dijabetes
Curriculum Module III-7d
Slide 22 of 49
Prevalenca
• Otprilike dvostruko veća
nego kod osoba bez
dijabetesa
• Češća kod muškaraca
nego kod žena u grupi
mađih od 50 godina
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Hipertenzija i dijabetes
Curriculum Module III-7d
Slide 23 of 49
• Gubi se dnevno/noćna varijacija
krvnog pritiska
– može biti znak autonomne
neuropatije
• Tip 1: normotenzivni dok se ne
ispolji nefropatija
• Tip 2: hipertenzivni pre znakova
bubrežnog oštećenja
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Hipertenzija
Curriculum Module III-7d
Slide 24 of 49
JNC 7 and ADA recommendations
• Hipertenzija – krvni pritisak:
≥140/90mmHg
• Ciljni krvni pritisak kod osoba
sa dijabetesom: 130/80mmHg
• Mnoge osobe moraju uzimati tri
ili više lekova da bi postigle
ciljne vrednosti krvnog pritiska
ADA 2004, JNC7
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Lečenje hipertenzije
Curriculum Module III-7d
Slide 25 of 49
• Smanjiti unos soli
– ACE inhibitori i ARB imaju bolje efekat
• Izbegavati nesteroidne antireumatike
• Smanjiti alkohol u preporučene granice
• Prekinuti pušenje
• Preporuke iz DASH studije:
Čineći jedno od navedenog snižavamo
pritisak za 10 mmHg, što je dejstvo
jedne tablete antihipertenziva
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Antihipertenzivni lekovi
Curriculum Module III-7d
Slide 26 of 49
• ACE-inhibitori (-prili)
• Blokeri A2 receptora (Lorista)
• Kalcijumski antagonisti
(dihidropiridini: Norvasc, Amlopin,
Nifelat retard ; nedihidropiridini:
Verapamil, Diltiazem)
• Diuretici
• B-blockeri
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Neželjeni efekti antihipertenziva
Curriculum Module III-7d
Slide 27 of 49
• ACE-inhibitori (hiperkaliemija,
kašalj, otoci, porast kreatinina)
• Blokeri A2 receptora (otoci,
porast kreatinina)
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Neželjeni efekti antihipertenziva
Curriculum Module III-7d
Slide 28 of 49
• Kalcijumski antagonisti
– Dihidropiridini: retencija tečnosti,
flushing, tachycardia
– Nedihidropiridini: retencija tečnosti,
opstipacija, bradycardia
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Neželjeni efekti antihipertenziva
Curriculum Module III-7d
Slide 29 of 49
• Diuretici: dehidratacija,
hipokaliemija, impotencija
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Neželjeni efekti antihipertenziva
Curriculum Module III-7d
Slide 30 of 49
• B-blockeri: asthma, klaudikacije,
umor, impotencija
Slides current until 2008
Macrovascular disease
ACTIVITY
Curriculum Module III-7d
Slide 31 of 49
Hypertension
• Koje su preporučene vrednosti
krvnog pritiska kod nas?
• Koji je najčešći pristup lečenju
hipertenzije kod nas?
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Rekapitulacija
Curriculum Module III-7d
Slide 32 of 49
Makrovaskularna bolest
• Glavni uzrok ranog morbiditeta i mortaliteta
• Agresivna terapije dislipidemije i hipertenzije
• Intenzivno lečenje promenljivih faktora
rizika
– životni stil: povećanje fizičke aktivnosti
– prilagođena ishrana: smaniti ukupne i
zasićene masti, povećati mononezasićene
masti, antioksidanse i flavonide
CDA 2003, ADA 2005
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Evaluacioni test
Curriculum Module III-7d
Slide 33 of 49
1. Koji od navedenih nalaza kod osobe sa
dijabetesom nije faktor rizika za KV
bolesti?
a. Visok nivo triglicerida
b. Visok nivo HDL holesterola
c. Visok nivo LDL holesterola
d. Visok odnos ukupni holesterol/HDL
holesterol
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Evaluacioni test
Curriculum Module III-7d
Slide 34 of 49
1. Koji od navedenih nalaza kod osobe sa
dijabetesom nije faktor rizika za KV
bolesti?
a. Visok nivo triglicerida
b. Visok nivo HDL holesterola
c. Visok nivo LDL holesterola
d. Visok odnos ukupni holesterol/HDL
holesterol
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Evaluacioni test
Curriculum Module III-7d
Slide 35 of 49
2. Žena od 40 godina koja ima dijabetes tip 2 i gojazna
je zabrinuta je jer je srčani udar čest problem u njenoj
porodici. Koji bi od navedenih odgovora bio tačna
informacija?
a. Samo muškarci sa dijabetesom treba da brinu o
koronarnoj bolesti
b. Premenopauzalne žene sa dijabetesom u većem
su riziku od srčanog udara nego one koje
nemaju dijabetes
c. Ako smanjite telesnu masu do ciljnog nivoa rizik
za srčani udar izjdednačiće se onome koji imaju
žene bez dijabetesa
d. Kada imate dijabetes, porodična anamneza o
bolstima srca nije dodatni rizik za srčani udar
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Evaluacioni test
Curriculum Module III-7d
Slide 36 of 49
2. Žena od 40 godina koja ima dijabetes tip 2 i gojazna
je zabrinuta je jer je srčani udar čest problem u njenoj
porodici. Koji bi od navedenih odgovora bio tačna
informacija?
a. Samo muškarci sa dijabetesom treba da brinu o
koronarnoj bolesti
b. Premenopauzalne žene sa dijabetesom u
većem su riziku od srčanog udara nego one
koje nemaju dijabetes
c. Ako smanjite telesnu masu do ciljnog nivoa rizik
za srčani udar izjdednačiće se onome koji imaju
žene bez dijabetesa
d. Kada imate dijabetes, porodična anamneza o
bolstima srca nije dodatni rizik za srčani udar
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Evaluacioni test
Curriculum Module III-7d
Slide 37 of 49
3. Mušlarac koji ima tip 2 dijabetesa i
hipertenziju ima krvni pritisak 162/94
nekoliko meseci pošto je počeo da uzima
antihipertenzive. Šta je naredni korak u
terapiji?
a. Dalje smanjivanje unosa masti u ishrani
b. Test opterećenja
c. Davanje dodatnog antihipertenziva
d. Isključiti antihipertenzive koje uzima i
zameniti ih drugima
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Evaluacioni test
Curriculum Module III-7d
Slide 38 of 49
3. Mušlarac koji ima tip 2 dijabetesa i
hipertenziju ima krvni pritisak 162/94
nekoliko meseci pošto je počeo da uzima
antihipertenzive. Šta je naredni korak u
terapiji?
a. Dalje smanjivanje unosa masti u ishrani
b. Test opterećenja
c. Davanje dodatnog antihipertenziva
d. Isključiti antihipertenzive koje uzima i
zameniti ih drugima
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Evaluacioni test
Curriculum Module III-7d
Slide 39 of 49
4. Kod koje od navedenih osoba će aspirin biti
kontraindikovan kao preventivna terapija?
a. Stare osobe sa tipom 2 dijabetesa koje
su imale trombotični šlog
b. Žena od 19 godina koja ima tip 1
dijabetesa od 5 godina života
c. Gojazna žena od 50 godina sa tipom 2
dijabetesa koja puši ali nema znake
koronarne bolesti
d. Muškarac od 38 godina sa tipom 1
dijabetesa i znacima koronarne bolesti
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Evaluacioni test
Curriculum Module III-7d
Slide 40 of 49
4. Kod koje od navedenih osoba će aspirin biti
kontraindikovan kao preventivna terapija?
a. Stare osobe sa tipom 2 dijabetesa koje
su imale trombotični šlog
b. Žena od 19 godina koja ima tip 1
dijabetesa od 5 godina života
c. Gojazna žena od 50 godina sa tipom 2
dijabetesa koja puši ali nema znake
koronarne bolesti
d. Muškarac od 38 godina sa tipom 1
dijabetesa i znacima koronarne bolesti
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Curriculum Module III-7d
Slide 41 of 49
Odgovori
1. b
2. b
3. c
4. b
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Literatura
Curriculum Module III-7d
Slide 42 of 49
1.
Williams G, Pickup JC. Handbook of Diabetes 2nd ed. London: Blackwell Science, 1999.
2.
Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL, Burden AC, et al. The British Diabetic
Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulin-treated
diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 466-71.
3.
Larsen J, Brekke M, Sandvik L, Arnesen H, Hanssen KF, et al. Silent Coronary Atheromatosis
in Type 1 Diabetic Patients and Its Relation to Long-Term Glycaemic Control. Diabetes 2002;
51: 2637-41.
4.
Diabetes Control and Complications Trial, Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications Research Group. Intensive Diabetes Therapy and Carotid Intima-Media
Thickness in Type 1 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2003; 348: 2294-303.
5.
UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas
or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with
type 2 diabetes. Lancet 1998; 352: 837-53.
6.
Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in
4444 patients with coronary heart disease; the Scandinavian Survival Study. Lancet 1994;
344: 1383-9.
7.
Durrington P, Sniderman A. Hyperlipidemia 2000. Oxford: Health Press.
8.
US Department of Health and Human Services. The 7th Report of the Joint National
Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure.(JNC
7) National Institutes of Health, 2003.
9.
American Diabetes Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes, Diabetes
Care 2004; 27(suppl 1): S80-S82.
Slides current until 2008
Macrovascular disease
Literatura
Curriculum Module III-7d
Slide 43 of 49
10.
Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al. Guidelines for management of hypertension:
report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004. BHS IV. J Hum
Hypertens 2004; 18: 139-85.
11.
SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug and
treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic
Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-64.
12.
Birkenhager WH, Staessen JA, Gasowski J, de Leeuw PW. Effects of antihypertensive
treatment on endpoints in the diabetic patients randomised in the Systolic Hypertension in
Europe (Syst-Eur) trial. Nephrol 2000; 13(3): 232-7.
13.
Gerstein HC. Reduction of cardiovascular events and microvascular complications in
diabetes with ACE inhibitor treatment: HOPE and MICRO-HOPE. Diabetes Metab Res Rev
2002; 18(suppl 3): S82-5.
14.
Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart protection Study of cholesterol
lowering with simvastatin in 2536 high-risk individuals: a randomised placebo controlled
trial. Lancet 2002; 360(9326): 7-22.
15.
Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects
with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial
infarction. N Eng j Med 1998; 339: 229-234.
16.
Canadian Diabetes Association. Dyslipidemia in Adults with Diabetes. Canadian Journal of
Diabetes 2006; 30(3): 230-240.
Slides current until 2008