Transcript İnfertilite değerlendirilmesinde minimalist yaklaşım

Prof. Dr. Mehmet Özeren
T.C. Sağlık Bakanlığı İzmir Ege Doğumevi ve Kadın
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
III. Üreme Tıbbı Derneği Kongresi 5-9 Ekim 2011 Antalya
İnfertilite değerlendirmesi çiftlerin her ikisinde
birlikte yürütülmelidir.
 İnfertilite nedenleri :
 erkek faktörü
 ovulasyon bozuklukları
 uterin-tubal faktör
 sebebi açıklanamayan
İnfertilite araştırması,
kadın yaşı (≥35) veya çiftlerden birinde infertilite
için risk faktörü varsa daha erken yapılmalıdır.
Öykü ve Fizik Muayene
 Tibbi personel tarafından alınan yapılandırılmış bir
anamnez ve medikal kayıtlar kişinin kendi bildirdiği
öyküye göre daha doğru sonuçlar vermektedir (Boer
EJ, 2005).
 Tanısal testler fertil infertil ayırımında her zaman
başarılı değildir.
 Tanısal testler fertil olguların %70 de, infertil çiftlerin ise
%85 de anormal sonuç verebilmektedir (Guzick DS, 1994).
Anovulasyon açısından siklus düzeni hirsutizm kullanılan
ilaçlar galaktore öyküsü gibi bir çok faktör sorgulanır.
PID, komplike apandisit, pelvik cerrahi, ektopik gebelik ve
endometriozis öyküsü olan kişide tuboperitoneal patoloji
riski artmaktadır (Luttjeboer FY, 2009).
Çiftler bebek sahibi olma şansını daha fazla
tahmin etmekte ve çiftlerin yarısı birkaç ay
içinde gebe kalacağını sanmaktadır.
(Lalos A, 1985)
 Öyküde prognoz açısından en belirleyici sorular
 kadın yaşı,
 infertilite süresi ve
 infertilite tipi (primer/sekonder) bulunmuştur.
Tanısal Testler
•
Testler bilimsel kanıt, tibbi risk (girişimsel invazif ) ve
maliyet - etkinlik açısından değerlendirilmelidir.
• Ana ölçüt, sonuçların tedavinin yönlendirilmesinde
yararının olup olmayacağıdır.
Erkek Faktör Araştırılması
 Erkekte başlangıç olarak ‘üreme öyküsü ve semen
analizi’ (4 hafta arayla iki kez yapılmış) yeterli kabul
edilmektedir.
Geleneksel semen analizi infertil çiftte erkek faktör
araştırılmasında tek gerekli testtir.
 Erkek faktör %20-40 oranında sorumlu!
 Semen analizinin iki defa yapılması önerilmektedir.
İlki normalse ikinci gerekli mi?
 Semen analizi normal bulunan erkekte fizik muayene
gerekli mi?
CASA
 CASA’nın (Computer-assisted semen analysis
system) erkek fertilitesini değerlendirme ve
prognozu belirlemede, geleneksel semen analizine
bariz üstünlüğü yoktur (Krause W, 1995).
 Kullanılan sistemlerin özellikleri gelişmişse de
günümüzde fertiliteyi belirlemedeki rolü henüz
araştırma safhasında kabul edilmesi ve rutin
kullanılmaması önerilmektedir. (Samplaski. 2010)
Erkek araştırmasında artık rutin olmayan veya
önerilmeyen testler
 Sperm Fonksiyon Testleri,
 Antisperm antikor (ASA),
 Zona-free hamster oosit penetrasyon (HOPT),
 Akrozom reaksiyon (AR) ve
 Postkoital Test (PCT, Sims-Huhner test).
Genetik nedenler erkek infertilitesinde %15
oranında tespit edilebilmektedir.
 Konsantrasyon <10x106 ise genetik inceleme önerilir.
Erkek infertilitesi için prognostik faktörler
 İnfertilite süresi
 İnfertilite tipi (primer/sekonder)
 Semen analiz sonuçları
 Kadın eşin yaş ve fertilite durumudur.
 Sadece oligozoospermi saptanan infertil çiftlerde iki
yıllık toplam gebelik oranı %27’dir.
 Morfoloji ve motilite spontan gebelik açısından
belirleyicidir (Sripada S, 2010).
 Günalp ve ark, (2001); subfertiliteyi belirlemede
progresif motilitenin morfoloji kadar değerli
olduğunu bildirmiştir.
Oosit Faktör: Ovulasyon Tespiti
 Öykü: düzenli siklus ve premenstrüel belirtilerde
ovulasyon %95 olur.
(Behre HM, 2000)
 Mid-luteal serum progesteron değeri (>3ng/ml)
en sık kullanılan yöntemdir.
(ASRM,2006)
 Ultrasonografi ile ovulasyonun takibi zahmetli ve
maliyeti yüksek olduğundan önerilmez.
 İdrar LH kitleri ile evde kişinin kendisi takip yapar.
Uygulama hatası ve ürünler arası farklılıklar yanlış
sonuçlara yol açabilir.
 Ovulasyonu göstermek amacıyla önerilmeyenler
 bazal vücut sıcaklığı ölçümü
 servikal mukus incelemesi
 endometrial biyopsi
Ovulasyon bozukluğu tespit edildiğinde FSH, PRL
ve TSH araştırılır.
 Her hastada PRL, TSH önerilmemektedir.
 PRL ovulatuvar bozukluk, galaktore ve hipofiz
adenomu varlığında istenmelidir.
 TSH ovulatuvar bozukluk, tiroid hastalığı belirtisi
veya açıklanamayan infertilite olgularında önerilir.
 Toplumdan daha sık olmadığı için ‘‘tiroid fonksiyonları’nın
rutin araştırılması’’ önerilmemiştir (NICE, 2004).
 Ancak subklinik hipotiroidinin siklus düzenini bozmadan
gebelik komplikasyonlarını arttırabileceği ileri sürülmüştür.
(Krassas GE, 2000). Bu nedenle gebe kalmak isteyen birinin
erken tespit ve tedavisi tavsiye edilir (Redmond GP, 2004)
Oosit Faktör: Over Rezervi
 ENDİKASYON
 TEST
 35 yaş üzerinde olanlar
 Kadın Yaşı
 Açıklanamayan infetilite (yaştan
 Bazal FSH







bağımsız)
Geçirilmiş pelvik ve over cerrahisi
Tek over
Daha önce gonadotropin
stimulasyonuna kötü cevap
Ailede erken menapoz hikayesi
Sigara içenler
Kemoterapi almış hastalar
DM ,HT, Otoimmün hastalıklar
 Bazal E2
 Inhibin
 Antimullerian Hormon Düzeyi AMH
 Antral Follikül Sayısı
 Ovarian Volüm
 Önceki ART Cevabı?
 CC Stimülasyon Testi (CCCT, Clomifen
Citrat Challenge Test)
 GAST(GnRH Agonist Stimülasyon Test)
 EFORT(Exogenous FSH Ovarian Reserve Test)
Testlerin bir kısmı günlük pratikte infertilite
araştırmasının içinde yer alır:
 Bazal FSH (<10 mIU/mL)
 Bazal E2 (<80 pg/mL)
 Antral follikül sayısı (>4)
TSH
4.95
sT3
4.95
sT4
4.95
PRL
7.70
FSH
6.60
LH
6.60
E2
6.60
Anti-Müllerian Hormon (AMH)
 AMH (>0.5 ng/mL) over rezervini gösteren iyi bir
belirteçtir.
 İlk değerlendirmede kullanılmamalıdır.
 Gebelik şansını belirlemede diğer testler gibi yetersizdir.
 Laboratuvar maliyeti yüksektir.
 ART de stimülasyon ve tedavide belirleyiciliği ‘günlük
pratikte ultrasonla bakılan antral follikül sayımından’ fark
göstermemektedir. (Broer et al., 2009)
Uterin - Tubal Faktör Değerlendirmesi
 Transvajinal ultrasonografi (TVS)
 Chlamydia antikor titresi (CAT)
 Histerosalfingografi (HSG)
 Laparoskopi (L/S)
 Histerosalfingo kontras sonografi (HyCoSy)
 Salin infuzyon sonohisterografi (SIS)
 Histeroskopi (H/S)
 Manyetik rezonans görüntüleme (MRI)
Chlamydia Antikor Titresi (CAT)
 Tubal patoloji açısından yüksek veya düşük riskli hastaları
belirlemek için başlangıç tarama testi olarak önerilir.
 Tibbi öykü sonrasında tubal hastalık açısından ilk tarama testi
olarak CAT önerilmektedir. (Coppus, 2007)
 İnfertilite araştırmasında gebelik şansı yüksek olan çiftlerde
CAT ile başlamanın; düşük olanlarda ise erkenden HSG
yapılmasının daha maliyet etkin olduğu bulunmuştur. (Mol
BW, 2001)
 Yüksek riskli (örnek CAT pozitif ) hastalara enfeksiyon riski
açısından HSG yapılmadan doğrudan L/S yapılması önerilir
(Hartog JE, 2008)
CAT
 Tubal patolojiyi belirleme gücü HSG ye yakın
bulunmuştur (Hartog JE, 2008).
Ülkemizden bildirilen Chlamydia sıklığı geniş bir
aralıktadır.
 HSG ile birlikte klamidyal seroloji tarama testinin
kullanılmasının, tek başına HSG'ye göre tubal açıklığın
değerlendirilmesinde üstün olduğu bildirilmiştir (Öndeş B,1999).
 Tubal hasar olasılığını belirlemek açısından faydasız bulunmuştur
(Sönmez S, 2008).
 Yakın bir çalışmada fertil ve infertil gruplar arasında fark
bulunmamıştır (Gunyeli I, 2011).
 Ülkemizde rutin olarak infertil hastalarda bakılmasının maliyet
etkinliği ile ilgili çalışmalara ihtiyaç vardır.
Histerosalfingografi (HSG)
 Tubaları görüntüleme ve değerlendirmede en iyi tarama
metodu HSG’dir (Simpson WL, 2006).
 Günümüzde fluroskopi altında yapılan HSG de geçiş
izlenmesi tubal açıklığı gösteren en iyi seçim kabul
edilmektedir. (Pavone ME, 2011, Broeze KA, 2011)
 İşlem sonrası enfeksiyon için risk faktörleri infertilite
öyküsü, PID öyküsü, pelvik enfeksiyon nedeni ile cerrahi
öyküsü, işlem zamanı adneksiyal hassasiyet olması ve
adneksiyal kitledir.
 L/S ile karşılaştırıldığında duyarlılık %65, özgüllük %85
civarındadır.
HSG ile L/S karşılaştırma ve (3 yıllık gebelik oranları)
Mol BWJ, 1999; Evers JLH, 2003
L/S İki tüp açık
Tek tüp açık
İki tüp
kapalı
HSG
İki tüp açık
50 / 450 (%11)
0 / 24 (%0)
0 / 12 (%0)
50 / 486 (%10)
Tek tüp açık
6 / 73 (%8)
3 / 26 (%12)
0 / 15 (%0)
9 / 114 (%8)
İki tüp kapalı 7 / 81 (%9)
2 / 44 (%5)
2 / 69 (%3)
11 / 194 (%6)
5 / 94 (%5)
2 / 96 (%2)
70 / 794 (%9)
63 / 604 (%10)
 HSG de bir veya iki tüp açık olan hastaların
 %95’inde L/S de bir veya iki tüp açık bulunurken (573/600);
 %5’inde L/S de iki tüp kapalı bulunmuş (27/600).
 HSG de iki tüp kapalı olan hastaların
 %36’sında L/S de iki tüp kapalı bulunurken (69/194);
 %64’ünde ise bir veya iki tüp açık bulunmuştur (125/194).
HSG sonucunu yorumlarken
 Duyarlılık % 63 özgüllük % 83 kabul edilirse
 Tubal hastalık yaygınlığı %14 olan bir infertil grupta (normal dağılım gösteren)
 Anormal test belirleyiciliği %38
 HSG iki tüp kapalı ise L/S de %38 kapalı bulunur
 (%62 açık)
 Normal test belirleyiciliği ise %94
 HSG tüp açık ise L/S de %94 açık bulunur.
 (%6 iki taraflı kapalı olup gebelik şansının çok düşük olduğu
unutulmamalıdır!)
 HSG ile
 peritubal adezyon tanısı güvenilir olmadığı,
 proksimal tubal (kornual) blok tanısı dikkatli olunmalıdır.
Histerosalfingo Kontras Sonografi
(HyCoSy)
 Poliklinik şartlarında yapılır. Beraberinde uterus kavitesi ve overler
değerlendirilebilir.
 Obez hastada, retroversiyonda, fazla barsak ansı varsa, overler
ultrason sınırlarının ilerisinde yer alıyorsa işlemi tamamlamakta
güçlük ve 50-100 hastalık öğrenme eğrisi bildirilmiştir.
 Kontrast madde maliyeti yüksektir.
 Karşılaştırmalı çalışmalarda HyCoSy ile HSG ve HyCoSy ile L/S
arasında %80 uyum bulunmuştur.
 HSG ile karşılaştırmada HyCoSy ile daha fazla ‘değerlendirilemeyen’ (%8 e
%0.5) sonucu olurken, HyCoSy tıkalı daha güvenilir, HSG açık daha
güvenilirdir.
 L/S ile karşılaştırmada HyCoSy’nin %10 yanlış tıkalı ve %7 yanlış açık
saptanmıştır.
Laparoskopi (L/S)
 Tubal patolojilerin tanısında en yüksek duyarlılık ve özgüllüğe
sahiptir.
 Tanı yanında tedavide de kullanılmaktadır.
 Bununla birlikte girişimsel, teknik olarak komplikasyonları
olan, maliyetli ve anestezi gerektiren bir işlemdir.
 Tanısal L/S, HSG bulgularına göre planlanan tedavide çok
değişiklik yapmamıştır:
 HSG’si normal ya da tek taraflı hafif bozukluk saptanan olgularda, L/S ile tedavi
planı %95 oranında değişmemiştir.
 HSG de ciddi sorunlar saptanan olguların da %70’inde L/S ile anormal bulgular
saptanmış, tedavi planı anlamlı oranda değişiklik göstermemiştir (Lavy Y, 2004).
 Karşı görüşler de vardır;
 IUI planlanan olgularda L/S yapıldığında %25’de tedavi planının değişebildiği
bildirilmiştir (Tanahatoe, 2003; Turhan ).
Perquin DAM, 2006
Pelvic factors other than tubal
occlusions are neither diagnosed nor
treated in a timely manner by indirect
tubal patency tests. The conventional
use of HSG and/or SH may increase
the time required to find an adequate
treatment by which to achieve a
successful pregnancy.
Günümüzde tanısal L/S her olguda gerekli değildir.
 Tubal pelvik patolojiden şüphenilen olgularda, ‘tanısal




amaçlı laparoskopinin’ yeri vardır (Bulletti C, 2008).
CAT pozitifte HSG atlanarak L/S veya bilateral tubal
tıkanıklık düşünüldüğünde L/S yapılması önerilir (den
Hartog, 2008).
Açıklanamayan infertilitede uygulanabilir (ASRM,2006)
İleri yaş olgularda doğrudan ART ye geçilmeyecekse zaman
kaybetmeden tedaviyi yönlendirmek için uygulanabilir.
(Bulletti C, 2008)
Yardımla üreme teknikleri öncesinde laparoskopi ile tedavi
edilmeyi gerektirecek bir pelvis patolojisi şüphesi
(hidrosalpenks) olmadıkça, L/S önerilmemektedir. (Aytoz
A, 1998, Tamer ve Senturk 2005).
Histerosalfingografi HSG
İnfertil hastalarda tubal patolojileri
değerlendirmede önerilen
 Öykü, muayene ve CAT testi ile
 ‘düşük riskli’ hastada HSG;
 ‘yüksek riskli’ (PID öyküsü, endometrioma vs) hasta
veya
 HSG de bilateral tubal patoloji saptandığında L/S
yapılmasıdır.
 HSG yerine HyCoSy önerilebilir.
 Seçenekler hasta yaşı, over rezervi ve ülkemiz için
maliyet etkinlik gibi faktörlere göre değişebilir.
Uterus ve Endometriyal Kavitenin
Değerlendirilmesi
 Transvajinal Ultrasonografi (TVS), infertilite araştırmasında




tüm hastalarda kolaylıkla yapılır.
Salin İnfuzyon Sonohisterografi (SIS), intrauterin
patolojileri belirlemede TVUSG ye üstündür.
HSG’de, intrauterin patolojiler belirlenebilir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), uterus hatları,
myom, adenomyosis ve adezyonların değerlendirilmesi yanında
özellikle kompleks Müllerian anomalilerin teşhisinde kullanılır.
Histeroskopi (H/S):
Histeroskopi (H/S)
 Histeroskopi intrauterin patolojilerin değerlendirilmesi ve




tedavisinde altın standart kabul edilmektedir (Bozdag, 2008).
H/S, laparoskopiye eklenebilir veya ofis şartlarında
uygulanabilir.
İntrauterin patoloji düşünülmeyen infertil olgularda, H/S’nin
ek bir faydası gösterilememiştir. (Silva AC, 2005)
Endometrial poliplerin çıkarılması spontan veya ART gebelik
başarısını artırır.
Histeroskopi semptomatik olgularda (kanama, polip şüphesi)
ya da tekrar eden tedavi başarısızlığı söz konusu olduğunda
tanısal ve gerekirse tedavi amaçlı önerilir (Vries LD, 2000).
 ART ye gidecek hastalarda 35 yaş üstünde H/S veya tekrarlayan başarızıslıkta
önerilebilir. (Taskın EA 2011)
 Sonuç olarak infertil hastalarda intrauterin
patolojilerin başlangıç değerlendirilmesinde
TVUSG+/- SIS yeterlidir. SİS seçilmiş olgularda
yapılabilir. Bir patolojiden şüphenildiğinde veya 35
yaş üstünde H/S önerilebilir.
İnfertilite Değerlendirilmesinde Yaklaşım
 Artmış kadın yaşı (≥35), düzensiz kadın siklusları veya




geçirilmiş pelvik cerrahi öyküsü gibi etkenlerin varlığında
daha erken yapılmalıdır.
Öykü ve muayeneden sonra infertilite
değerlendirmesi için önerilen ilk testler :
Erkek faktör için semen analizi
Over rezervi ve ovulatuvar faktör için bazal FSH, (E2, antral
follikül) ve midluteal Progesteron
Uterin - Tubal Faktör için TVUSG ve Tubal geçirgenliğin
gösterilmesi için HSG’dir.
TSH
sT3
sT4
PRL
FSH
LH
E2
4.95
4.95
4.95
7.70
6.60
6.60
6.60
Spermiyogram
Kruger
HSG
ULTRASON
SİS
HyCoSo
Alt Pelvik MR
Üst Pelvik MR
6.0
6.0
28.0
26.20 + 16.80
?
?
71.50
71.50