Transcript Sedación y Analgesia para Procedimientos en la Sala de

Sedación y Analgesia para
Procedimientos
en la Sala de Emergencias
Jessica Magruder, MD
SCHI/MSU
PGY III
www.reeme.arizona.edu
Definición
“Un estado de sedación profunda con
analgesia en donde procedimientos
dolorosos se pueden realizar con molestia
mínima del paciente y sin memorias
desagradables, manteniendo a la misma
vez, los reflejos protectores de la vía
respiratoria y respiraciones espontáneas.”
Es un proceso contínuo.
Razones por la cual la sedación conciente no
es utilizada con la frecuencia debida en la Sala
de Emergencias
No hay un entendimiento claro de la respuesta
al dolor del paciente
Falta de conocimientos acerca de la
farmacocinética de varios agentes usados
Temor a los efectos secundarios serios de los
agentes
Factores relacionados a conveniencia
Pacientes a riesgo de recibir un
tratamiento subóptimo
Menores
Aquéllos con problemas de comunicación
Envejecientes
Personas con capacidad cognoscitiva
disminuída
Respuestas fisiológicas al dolor y la
ansiedad
Elevación de presión sanguínea
Elevación del pulso
Elevación de la frecuencia respiratoria
Cuidado del paciente ansioso o que necesita
un procedimiento doloroso en la Sala de
Emergencia
Intentar primero intervenciones no
farmacológicas (relajación, distracción,
psicoprofilaxis, etc.)
Comunicación apropiada para la edad del
paciente.
Hablar con el paciente de una manera calmada
y sin prisa
Explicar el procedimiento de una manera clara y
honesta, permitiendo tiempo para preguntas y
respuestas.
En caso de menores, explicar el procedimiento
sólo minutos antes evita que el paciente se
ponga más ansioso de lo necesario.
Incluir a los padres en la intervención.
Una vez se determina que son necesarias
intervenciones farmacológicas, hay que
considerar y determinar la necesidad de
sedación y analgesia, la ruta de administración y
la duración de efectos deseada.
Indicaciones
Tratamiento de dolor severo
Disminución de dolor y ansiedad asociada con
procedimientos
Tranquilizar rápido al paciente
Para realizar procedimientos diagnósticos
Reducción del Riesgo al Paciente:
Escoger el agente correcto para el paciente y el
procedimiento específico
Preguntar al paciente si ha ingerido bebidas
alcohólicas o medicamentos
Evaluar la vía respiratoria del paciente, habilidad
para mover el cuello, historial médico
Adulto disponible para acompañarlo a la casa
Clasificación ASA
Clasificación ASA (American Society of
Anesthesiologists Physical Status
Classification)
Clase I – paciente saludable
Clase II – paciente con enfermedad sistémica
leve (COPD controlado, hipertensión, DM,
infarto al miocardio previo)
Clase III – Pt con enfermedad sistémica severa
que no es incapacitante (COPD mod a severo,
enf de arterias coronarias con angina)
Clase IV – Pt con enfermedad sistémica severa
que es amenaza constante contra la vida
(COPD severo, angina inestable)
Clase IV – Pt moribundo que no sobrevivirá sin
la operación
Preparación del paciente
Monitor cardiaco y oximetría
Oxígeno
Succión
Equipo respiratorio de tamaño adecuado
(tubos endotraqueales, laringoscopios,
etc.)
Observación directa del paciente durante
la sedación por una persona calificada en
el manejo de la vía respiratoria
Consentimiento informado
Dosis precalculadas de agentes para revertir los
efectos de los sedantes (naloxona, flumazenil)
Signos vitales de base (presión sanguínea,
frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de
oxígeno, y estado mental del paciente) y luego
cada 5-10 min durante la sedación.
Ruta de administración
Como regla general, los agentes escogidos
deben ser administrados por vía intravenosa.
Esta ruta produce acción rápida, ofrece
resultados predecibles y permite titrar el agente
al efecto deseado.
Otras rutas: intramuscular, oral, intranasal o
rectal.
En caso de niños (as) otras rutas pueden ser
consideradas.
Agentes para revertir la sedación
Naloxona
Utilizada para revertir el efecto de opioides
0.1 mg/kg por dosis dado cada 2-3
minutos hasta lograr el efecto deseado
Agentes para revertir la sedación
Flumazenil
Utilizado para revertir el efecto de
benzodiazepinas
0.01 a 0.02 mg/kg, con dosis adicionales de
0.005 mg, hasta un máximo de 0.2 mg por dosis
y 1 mg en total.
No debe utilizarse en pacientes usuarios
crónicos de benzodiazepinas por que puede
causar convulsiones.
Agentes utilizados como analgésicos
para procedimientos cortos
Opioides (Fentanyl)
Oxido nitroso
Ketamina/atropina/midazolam (*)
Agentes utilizados como analgésicos
para procedimientos largos
Morfina
Meperidina
Hidromorfona
Hidroxizina
Ketorolac (*)
Agentes utilizados como sedantes para
procedimientos cortos
Benzodiazepinas
– Midazolam (*)
Barbitúricos
– Metohexital
– Tiopental (*)
– Propofol
Agentes utilizados como sedantes para
procedimientos largos
Diazepam (*)
Pentobarbital
Hidrato de cloruro
Fentanyl
Narcótico sintético que es 100 veces más
potente que morfina
Rutas: IV y transmucosa (paleta para niños)
Dosis IV: 2-3 mcg/kg
Dosis transmucosa: 10-15 mcg/kg
Efecto: segundos
Duración de acción: 30-40 min
Media vida 90 min
Fentanyl
Desventajas:
- Depresión respiratoria
- Rigidez muscular severa (“pecho
de tabla”), en dosis bien
altas. Se trata con naloxona o
succinilcolina.
Ventajas:
- Efecto mínimo en sist. cardiovascular
Oxido nitroso
Gas incoloro y con olor dulce
Se administra como una mezcla de 30 a 50 % con
oxígeno (para evitar hipoxia)
Acción 1-2 min
Efecto: 1-2 minutos después de descontinuar la terapia.
Ventajas
- Efectos cardiovasculares y respiratorios mínimos
Desventajas:
- Contraindicado en estado mental alterado, dif
respiratoria, COPD
severo, pneumotórax, trauma de ojo
Ketamina (*)
Derivado de fenciclidina
Causa un estado de disociación (“estado de
trance”)
Rutas de administración: IV, PO, IM,
transmucosa, nasal y rectal.
Dosis IV: 1 a 2 mg/kg a razón de 0.5 mg/kg/min
Dosis IM: 4-5 mg/kg (bueno para niños)
Tiempo de acción 1 min (IV) y 5 min (IM)
Duración del efecto: 15 min IV, 15-30 min IM
Ventajas:
- No causa depresión respiratoria y se
mantienen los reflejos respiratorios.
- Causa relajación de músculo liso
(broncodilatación)
Desventajas:
- Estimula secreciones salivares y
traqueobronquiales
Esp. en niños (atropina 0.01mg/kg, dosis máxima
0.5 mg)
- Fenómeno de emergente (midazolam) Peor en
adultos.
- Causa aumento de presión intraocular e
intracraneal
Agentes utilizados como analgésicos
para procedimientos largos
Morfina
Medicamento preferido como analgésico
para procedimientos largos
Dosis: 0.1 mg/kg, con dosis adicionales de
0.05 mg/kg titrado al efecto deseado.
Causa liberación de histamina y pued
causar disminución de presión arterial.
Meperidina (Demerol)
Derivado sintético de morfina que tiene 1/10 de su potencia y el
efecto dura menos tiempo
Dosis: 1mg/kg IV o IM, con dosis adicionales de 0.5mg/kg si
necesario
Desventajas:
- Causa más liberación de histamina que morfina
- Su metabolito, normeperidina, es tóxico y bioactivo. Se
acumula en pacientes con fallo renal y puede ser mortal si
es administrado a pacientes tomando inhibidores de
monoamino oxidasa.
- Puede causar euforia y convulsiones.
Hidromorfona
1 mg equivale a 5 mg de morfina
Hidroxizina
Efecto sinergista con opioides
Tiene propiedades analgésicas propias
Dosis: 0.5 mg/kg PO o IM junto con un
narcótico
Ketorolaco (NSAID) (*)
Dosis: 0.5-1 mg/kg
Rutas de administración: PO, IM, IV
Ventajas:
- No causa depresión respiratoria
- Puede usarse en combinación con un narcótico
Desventajas:
- Efectos adversos relacionados a irritación
gástrica, inhibición plaquetaria y daño renal.
- La forma oral no es más efectiva que otros
NSAIDs de menor costo.
Agentes utilizados como sedantes para
procedimientos cortos
Midazolam (Versed) (*)
Dosis (adulto): 0.02 a 0.1 mg/kg (disminuir a la mitad en
envejecientes)
Dosis (niños): 0.05 a 0.15 mg/kg
Rutas de adm: IV, rectal, intranasal, oral.
Efecto de acción 1 a 3 minutos
Media vida: 1.5 a 3 horas
Ventajas:
- Efecto rápido
Desventajas:
- Depresión respiratoria (dependiente de dosis)
- Reducción de presión arterial mínima
(administrar despacio)
Midazolam vs Diazepam
Sedación más rápida con midazolam
Retorno a función base más rápido
Recuerdan menos el procedimiento
Menos dolor al inyectar
Metohexital
Dosis: 0.75 – 1mg/kg
Acción rápida (<1 min)
Efecto corto (<10 min)
Ventajas:
- Produce estado de inconciencia rápido y pasajero
- Produce amnesia marcada
- Excelente para cardioversión, reducción de
articulaciones y fracturas de huesos.
Desventajas:
- Puede causar disminución en presión sanguínea
(esp en paciente con pérdida de sangre aguda).
Tiopental (*)
Dosis: 1 a 5 mg/kg
Produce sedación en 1-2 min
Usado en el pasado para entubaciones
No hay suficiente data para su uso como
sedante
Propofol (*)
Hipnótico/sedante de acción ultracorta
derivado de alkylfenoles
Acción casi instantánea
Efecto corto (<10 min)
Sedación dependiente de dosis
Ruta de administración: IV
Propofol (*)
Bolo: 2.0 a 2.5 mcg/kg
Infusión contínua de 25 mcg/kg/min
Dosis de mantenimiento 3 a 6 mcg/kg/hr hasta
que se termine el procedimiento
Desventajas:
- Asociado con hipotensión (administrar
´
despacio)
- Quema al inyectarlo (premeditar con
lidocaina)
- Uso en niños es controversial
Etomidato
Dosis 0.1mg/kg
Acción rápida y efecto corto (<15 min)
No aprobado para niños menores de 10 años
Asociado con inhibición adrenal si es usado por
largo tiempo.
No afecta el sistema cardiovascular ni aumenta
la presión intracraneal (excelente para usarse
en pacientes con trauma de cabeza)
Agentes utilizados como sedantes para
procedimientos largos
Diazepam (Valium) (*)
Acción rápida (2-5 min)
Efecto prolongado (4-6 horas)
Requiere observación prolongada
Pentobarbital
Dosis 2.5 mg/kg IV, seguido por 1.25
mg/kg cada 5 min (max 300 mg)
Dosis IM: 2 a 5 mg/kg
Acción 1 minuto
Efecto 15 a 60 min
Puede causar depresión respiratoria y
cardiovascular marcada
Hidrato de cloruro
Dosis: 75 mg/kg PO o PR
Puede usarse en niños menores de 4
años
Depresión respiratoria casi nunca ocurre.
Desventaja:
- Acción 30-60 min
- Efecto varias horas
Disposición
Para darle de alta al paciente luego de
administrar alguno de estos medicamentos:
- Tiene que estar completamente
despierto
- Tiene que estar acompañado de un
adulto responsable
- No puede conducir
- Dar instrucciones por escrito al adulto
(es posible que el paciente
no las recuerde