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VENTILACION NO INVASIVA
EN
NIÑOS
DRA CECILIA TABOADA PALOMINO
MEDICO PEDIATRA – INTENSIVISTA
[email protected]
UCIP HOSPITAL E. REBAGLIATI
UCIP CLINICA RICARDO PALMA
PEDIATRA CLINICA RICARDO PALMA
VENTILACION
NO INVASIVA
ES LA ADMINISTRACION DE SOPORTE VENTILATORIO
SIN LA COLOCACION DE UNA VIA AEREA ARTIFICIAL
SEA INTUBACION TRAQUEAL O TRAQUEOSTOMIA,
UTILIZA INTERFASES ( MASCARAS )
Respir Care. 2002;47(4):508-18
H ISTORIA
INICIO EN LOS AÑOS 60 : VENTILAR A LOS PACIENTES
CON PARALISIS RESPIRATORIA EN LA EPIDEMIA
DE POLIO
SE POPULARIZO EN LOS AÑOS 80 , EN SOPORTE
DOMICILIARIO PARA ADULTOS , CON APNEA OBSTRUCTIVA ( CPAP )
USO SE EXTENDIO A PACIENTES CON ENFERMEDAD
NEUROMUSCULAR
AÑOS 90 : EMPIEZA A USAR EN PEDIATRIA
INICIALMENTE EN NIÑOS CON ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES,
ACTUALMENTE EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA Y EN
ALGUNAS HIPOXEMICAS
EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA VNI
-DISMINUIR EL TRABAJO VENTILATORIO
-DISMINUIR LA FATIGA
-AUMENTAR EL VOLUMEN MINUTO
-AUMENTAR LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL
-MEJORAR LA RELACION VENTILACION – PERFUSION
-MEJORA EN LA OXIGENACION
-OPTIMIZAR LA DIMANICA RESPIRATORIA
-EVITA FORMACION ATELECTASIAS
VENTAJAS ADICIONALES
EVITAR COMPLICACIONES ASOCIADAS A IOT
SIMPLE
MEJORAR CONFORT PACIENTE
PRESERVA LOS MECANISMOS DE DEFENSA DE LA VIA AEREA
PRESERVA LA COMUNICACIÓN
PRESERVA LA DEGLUCION
FACIL DE INICIAR , FACIL DE TERMINAR
VENTAJAS ADICIONALES
MENOR USO DE SEDANTES
DISMINUYE INCIDENCIA ATROFIA MUSCULOS
VENTILATORIOS, INDUCIDO POR LA VMI
ELIMINA TRABAJO IMPUESTO POR TET
MENORES COMPLICACIONES
CONSIDERACIONES
BASICAS
NECESIDAD DE USAR UNA INTERFASE CONFORTABLE
SELECCIÓN ADECUADA DE PARAMETROS DE VENTILACION
MONITORIZACION APROPIADA
PRINCIPALMENTE : ATENCION DE UN EQUIPO ENTRENADO
INDICACIONES
Insuficiencia respiratoria crónica agudizada ( neumonia ,
Atelectasias , postoperatoria )
Enfermedades neuromusculares: atrofia espinal, enfermedad
de Duchebnne
Fibrosis quística: fase pretrasplante
SAOS, cifoescoliosis
Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica
Neumonía (Pneumocystis, Legionella)
Insuficiencia respiratoria postextubación
Edema agudo de pulmón
Insuficiencia respiratoria en paciente oncológico
Indicaciones de ventilación no invasiva
domiciliaria en pacientes neuromusculares
Atelectasias/neumonías de repetición
Capacidad vital < 40%
Disminución del 25 % de la capacidad vital en decúbito
SatHb < 95 % diurna sin patología respiratoria aguda
Registro pulsioximétrico nocturno patológico
SatHb inferior a 90% > a 1 h
Episodios de bradicardia secundarios a desaturación
To assess the effect of institution of noninvasive ventilation (NIV) on
clinical outcome and quality of life (QOL) in a cohort of children with
severe neuromuscular disorders.
Conclusion: Treatment of respiratory failure, in children with neuromuscular
disease, with noninvasive ventilation results in a reduction in symptoms,
hospitalizations, and health care costs without adverse effects on quality of life.
USO PRECOZ EN
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
CONTRAINDICACIONES
AUSENCIA DE ESTIMULO RESPIRATORIO
AUSENCIA DE REFLEJO DE TOS
SECRECIONES RESPIRATORIAS ABUNDANTES
NEUMOPATIA BULOSA
NEUMOTORAX
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
ANSIEDAD O FALTA DE COLABORACION DEL PACIENTE
INFECCION SINUSAL , OTICA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA, VOMITOS , DISTENSION ABDOMINAL
CIRUGIA DE CARA , TEC, CIRUGIA DE SENOS PARANASALES
MATERIAL NECESARIO
INTERFASES O MASCARAS
VENTILADORES MECANICOS
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO ENTRENADO
I N T E R F A S E S
MASCARILLAS O INTERFASES
SON LOS ELEMENTOS QUE PERMITEN LA ADECUADA ADAPTACION
ENTRE VENTILADOR Y PACIENTE
SELLAN LA VIA AEREA DEL PACIENTE
LA ADECUADA ADAPTACION DE LA INTERFASE A LA ANATOMIA DEL
PACIENTE ES UN FACTOR PRINCIPAL QUE DETERMINA EL ÉXITO O
FRACASO DE LA TECNICA.
MATERIAL DE LA MASCARILLA ES VARIABLE , LA SILICONA ES
VARIABLE , PERMITE SER MODELABLE Y UN MEJOR ACOPLAMIENTO
AL PACIENTE.
SISTEMAS DE SUJECION
GORROS O CINCHAS
LOGRAR UN AJUSTE ADECUADO
MASCARILLA NASOBUCAL
SELLA NARIZ Y BOCA.
SE CONSIGUE MEJOR CONTROL SOBRE LAS PRESIONES
ES MAS CLAUSTROFOBICA
MAYOR RIESGO DE ASPIRACION EN CASO D E VOMITO
MENOS COMODA PARA SU USO A LARGO PLAZO
MASCARILLA NASAL
MAS COMODA
NECESARIO QUE PAC. MANTENGA BOCA CERRADA .EN CASO
CONTRARIO LA COMPENSACION D E FUGAS HARA INTOLE RABLE LA
MASCARA
SELLA LA PARTE SUPERIOR DEL TRIANGULO NASOGENIANO, DEJA
LIBRE LA BOCA
EXISTE UNA VARIACION : INTERFASE TIPO ADAMS, QUE SE ACOPLA
EN LAS FOSASNASALES Y SE APOYA EN EL VERTICE CRANEAL,
EVITANDO APOYARSE EN EL PUENTE NASAL.
MASCARILLA FACIAL COMPLETA
MINIMIZA POSIBILIDAD D E FUGAS
NORMALMENTE D E MATERIAL RIGIDO, MEDIANTE UNA FINA LAMINA
DE SILICONA SE ADAPTA A LA CARA, LA CUAL QUEDA ENTERA INCLUIDA
EN SU INTERIOR.
PROPORCIONA PUNTOS DE APOYO DIFERENTES A LAS OTRAS
INTERFASES, LO QUE PERMITE PERIODOS DE DESCANSO O RECUPERAC.
DE LESIONES .
IMPIDE LA ALIMENTACION
MAYOR RIESGO D E ASPIRACION POR VOMITOS
GRAN CANTIDAD DE ESPACIO MUERTO
SENSACION DE SOFOCO Y CALOR
Interfase tipo Helmet.
RESPIRADORES
RESPIRADORES DE VNI
COMPENSAN FUGAS
FACILES DE USAR
TRANSPORTABLES
PERMITEN USO DOMICILIARIO
NO TODOS TIENEN OXIGENO INCORPORADO
SOLO ALGUNOS PERMITEN MONITORIZACION
RESPIRADORES CONVENCIONALES
NO COMPENSAN FUGAS
NO SINCRONIZAN BIEN CON EL PACIENTE
NO USO DOMICILIARIO
POSIBLIDAD DE MONITORIZACION
PASOS PARA APLICAR
LA VNI
A ) Determinar si el paciente necesita asistencia ventilatoria:
clínicos , laboratoriales
B) Determinar basado en las indicaciones y contraindicaciones
si el niño es candidato a la instalación de la VNI o a IOT
C) Si el niño es candidato a la VNI, escoger la interfase y elegir
los parámetros ventilatorios iniciales.
D ) Monitorizar desde el inicio, la tolerancia, confort y la sincronía con
el aparato.
E ) Monitorizar las variables para evaluar éxito o fracaso de la VNI,
despues de una o dos horas de iniciada.
PROTOCOLO PARA EL INICIO DE LA VNI
A) Monitorización apropiada
B) De cubito elevado, 30 – 45 grados
C) Seleccionar y adaptar la interfase
D) Seleccionar los parámetros ventilatorios
E) Protección de cara , evitando tensión excesiva de la máscara
F) Conectar la interfase al circuito del ventilador
G) Iniciar con presiones o volumenes bajos:
limite de presión inspiratoria 8 a 12 cm
presión espiratoria 3 a 5 cm
límite de volumen : 10 ml /kg
frecuencia baja, modo espontaneo, asistido
H) Aumentar la presión gradualmente, o el volumen
I) Iniciar suplementación de O2 si necesita
J) Evaluar extravasamiento de aire, reajustar la máscara si es necesario
MONITORIZACION Y VIGILANCIA
RESPUESTA CLINICA
SCORE DE DIFICULTAD RESPIRATORIA , FRECUENCIA RESPIRATORIA
EVALUACION DEL CONFORT Y ANSIEDAD
FUGAS
PRESENCIA DE DISTENSION ABDOMINAL
PULSIOXIMETRIA
CONTROL GASOMETRICO
CAUSAS
DE FRACASO DE LA VNIP
EMPEORA DEL PROCESO PATOLOGICO
NO COOPERACION DEL PACIENTE
APARATOS INADECUADOS
ASIMETRIA DE FASE
ESCAPES NO COMPENSADOS POR EL
VENTILADOR
TOS INADECUADA , RETENCION DE SECRECIONES
GRAN ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO
CAUSAS DE FRACASO DE LA VNIPP
A small prospective study of infants and children in the ICU
undergoing NIPPV for respiratory failure demonstrated that
inspired oxygen (FIO2) after 1 hour of NIPPV may be a predictor
for outcome, with a requirement for an FIO2 greater than 80%
being associated with NIPPV failure
Essouri S, Chevret L, Durand P, et al. Noninvasive positive pressure
ventilation: five years of experience in a pediatric intensive care unit.
Pediatr Crit Care Med 2006;7:329-34.
A larger study of NIPPV in PICUs found that acute respiratory distress
syndrome and a high pediatric logistic organ dysfunction (PELOD) score were
independent predictive variables of NIPPV failure –
This study noted that there was improvement in breathing pattern and in gas
exchange in some patients on NIPPV in the first few hours.
Most of the patients who failed did so within the first 48 hours. These
findings support the need for close monitoring of patients on NIPPV and the need
to consider discontinuation if improvement is not noted in the short term.
COMPLICACIONES
DISCONFORT
CLAUSTROFOBIA
ERITEMA O ULCERACION DE LA BASE DE LA NARIZ
IRRITACIONES O ULCERAS DE PIEL
EPISTAXIS
NECROSIS FACIAL
DOLOR DE OIDO O CAVIDADES SINUSALES
CONJUNTIVITIS IRRITATIVA
SINUSITIS
DISTENSION ABDOMINA L CON INSUFLACION GASTRICA ( RARO)
VOMITOS
REMOCION INADVERTIDA DE MASCARA
HIPERINSUFLACION PULMONAR
RESECAMIENTO ORAL
RESECAMIENTO NASAL
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Asegurar permeabilidad de las vias aereas aspirando y humidificando
las secreciones
Supervisar y mantener el correcto funcionamiento del ventilador
Ajustar frecuentemente la mascarilla para evitar fugas excesivas
Controlar las zonas de roce y de presión para evitar aparición
de úlceras
Controlar el efecto sobre los ojos de las fugas de la interfase y prevenir
la aparición de conjuntivitis
ÉXITO :
TRABAJO EN EQUIPO
NON INVASIVE VENTILATION IN A PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT
Pedro NUNES et al, Ventilação não invasiva numa unidade de cuidados intensivos pediátricos,
Acta Med Port. 2010; 23(3):399-404
Objectivo: Determinar a eficácia da VNI em crianças com
insuficiência respiratória aguda ou crónica agudizada
Métodos: Estudo prospectivo de todas as crianças submetidas a VNI
(Novembro 2005 a Abril 2008). Foram analisados dados demográficos e
avaliados os seguintes parâmetros: frequência respiratória, frequência
cardíaca, SatO2 e gasimetrias capilares antes e 1, 2, 6,
12 e 24 horas após o inicio de VNI
Resultados: Incluídos 113 doentes (116 episódios VNI). Idade média 9,4 ±
26,2 meses (mediana: 1,5 meses). CPAP usado em 63 e BiPAP em 53
episódios. Diagnóstico principal: bronquiolite em 61 (52,6%), pneumonia em
36 (31,0%). Indicações para VNI: insuficiência respiratória aguda hipoxémica
e/ou hipercapnica em 109 (94%), ocorrência de apneia (13), agudização de
doença pulmonar crónica (três), obstrução parcial via aérea superior (quatro).
Verificou-se melhoria significativa nas frequências respiratória e cardíaca,
pH e pCO2 às 1,2,4, 6, 12, 24 e 48h horas após início VNI (p < 0,05) (tabela).
Duração média de VNI 47,7 ± 35,6 horas. Sedação com hidrato de cloral
necessária em 58 (50,0%). Vinte e oito (24,1%) crianças necessitaram de
ventilação mecânica convencional (VMC), sendo o principal motivo a
presença de apneia com bradicardia (8). Não houve complicações major
Relacionadas com a VNI.
Conclusões: Nesta amostra, a VNI foi eficaz em lactentes e crianças com
insuficiência respiratória aguda, prevenindo alguns doentes de agravamento
e/ou de necessitarem de VMC
Ventilación no invasiva en cuidado Intensivo
Pediátrico, cuatro años de experiencia
Arch Argent Pediatr 2011;109(2):124-128
Objetivo. Describir la experiencia en la aplicación de VNI en una
unidad de cuidados intensivos pediátricos y analizar las
características asociadas al éxito del procedimiento.
Población y método. Se revisaron las historias clínicas de pacientes
que ingresaron a VNI entre 2006 y 2010. Se establecieron 3 grupos,
según el contexto clínico de aplicación: VNI electiva (1); VNI de rescate
(2); VNI preventiva (3). Para cada grupo se recolectaron edad,
gravedad (puntaje PIM 2), días de VNI y evolución. Se consideró
fracaso de VNI a la necesidad de intubación (grupo 1) o de reintubación
(grupo 2 y 3) en las 72 h posteriores a la aplicación de VNI
Resultados . Ingresaron a VNI 313 niños en quienes se utilizó VNI
en 332 ocasiones: 154 correspondieron al grupo electivo, 60 al de
rescate y 118 al preventivo; la tasa de éxitos fue del 52%, 63%
y 77% respectivamente; en el grupo 1 el éxito se asoció a menor
gravedad de los niños y en todos los casos los pacientes que
fracasaron tuvieron mayor tiempo de internación y peor evolución.
Conclusión. La VNI evitó el ingreso a ventilación mecánica invasiva
en un alto porcentaje de niños. Su uso preventivo requiere aún
estudios
para definir las indicaciones de su aplicación