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SEDACION y analgesia EN
PEDIATRIA

PRESENTACION AL XIX CONGRESO DE CUIDADOS INTENSIVOS
PUCON NOVIEMBRE 2001


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DESARROLLO DE LA PRESENTACION

Sedación por no especialistas
 Complicaciones
 Definiciones y objetivos de la sedación
 Equipamiento requerido
 Evaluación del dolor
 Sedación en paciente intubado



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SEDACION en pediatría
BIBLIOGRAFIA







American Academy of Pediatrics, Comittee on drugs. Guidelines
for monitoring and management of pediatric patients during and
after sedation for diagnostic and therapeutics procedures.
Pediatrics 1992; 89: 1110-5
Zeltzer LK, . Report of the subcomittee on the management of
pain associated with procedures in childrens with cancer.
Pediatrics 1990; 826-831
Gross JB, et al: Practice guidelines for sedation and analgesia by
non-anesthesiologist. ASA. Anesthesiology 1996; 85:459-71
Coté et al. Adverse sedation events in pediatrics: analysis of
medications used for sedation. Pediatrics 2000; 106; 4:633-644


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Definiciones
SEDACION

Tipo I

Tipo II

Tipo III
Tipo IV

GRADOS
Sedación Mínima
(ansiolísis)
Sedación/analgesia
moderada
(sedación consciente)
Sedación/analgesia
profunda
Anestesia General


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¿Existe la necesidad de sedar fuera de
pabellón?





Cada vez más un manejo más racional del stress y
del dolor
Cada vez más demanda de procedimientos
Mejor conocimiento de los medicamentos y efectos

Sedación por no especialistas en anestesia


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Sedación por no especialistas *en
anestesia*

• Pediatras
• Médicos UCI
• Médicos de Urgencia
• Personal medico y paramedico de
rescate
• Enfermeras


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RECOMENDACIONES AAP (Pediatrics.
89110/115, 1992)



Escalada entre sedación y anestesia
Recomendaciones
 Evaluación médica pre-sedación, especialmente
vía aérea
 Ayuno apropiado
 Monitorización
 Equipamiento y facilidades
 Habilidades
 Respaldo
 Registros
 Criterios de alta


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¿Qué procedimientos?













Punción lumbar
Biopsia medular
Cirugía menor (suturas) en urgencia
Instalación cateteres arteriales, venosos, urinarios
Instalación drenajes pleurales
Exámenes por imágenes (scanner, resonancia)
Boncoscopias
Reducción fracturas
Instalación catéteres centrales
Gastroscopias, endoscopías


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Objetivos de la sedación
Minimizar el discomfort físico y mental
 Obtener cooperación y/o facilitar el
procedimiento
 Preservar la seguridad del niño
 Devolverlo a su estado previo tan pronto
como sea posible



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SEDACION.
•Reflejos preservados
•Vía aérea permeable
•Respuesta apropiada

Sedación
Despierto ligera

Sedación
consciente
“Sedo
analgesia”

Disconfort, falta
cooperación

•Pérdida reflejos
•Vía aérea no permeable
•Respuesta inapropiada

Sedación
profunda

Anestesia
general

Hipoxia, daño
cerebral, PCR


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Complicaciones de la sedación en niños
Factores contribuyentes








Cualquier droga tiene complicaciones
Complicaciones se producen en todas las área donde
se use sedación (UCI, pabellón, urgencia, fuera del hospital)
Mayor riesgo 1-6 años
80% % respiratorio
Mayor parte evitables
Se require habilidades y no solo normas

Coté. Pediatrics 2000.


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COMPLICACIONES SEDACION
EVENTO
ADVERSO

Intrahospitalario

Extrahospitalario
(Pacientes más sanos y
mayores)

Evento primario
Respiratorio

80%

80%

PCR secundario

14%

54%

Resucitación
inadecuada

2%

57%

Muerte o daño
neurológico

37%

92%


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COMPLICACIONES
Los pacientes que estaban
monitorizados con oxímetro de pulso
tuvieron menos daño
 Evento Intrahospitalario + oxímetro
pulso: MENOR DAÑO



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Complicaciones de la sedación en niños
Factores protectores?



... compliance with the AAP guidelines
for monitoring during sedation resulted
in prompt recognition and treatment of
the airway problems without sequelae.
Pediatrics. Octubre 2001.


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TIPO 1.
Sedación mínima (ansiolísis, analgesia)
ESTADO

Conciencia
Vía Aérea

Normal, responde
ordenes
No afectada

Ventilación espontánea

No afectada

Cardiovascular

No afectada


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TIPO 1.
Sedación mínima (ansiolísis, analgesia)


Indicaciones: Lograr cooperación, disminuir stress









Premedicación preoperatoria
Procedimientos menores: Punción venosa, toma muestra

¿Qué administrar?
 Midazolam oral (nasal)
 AINE
ASA I y II (III)
No requiere supervisión mayor
No requiere ayuno


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TIPO 2.
Sedoanalgesia moderada (sedación
consciente)
ESTADO

Conciencia y respuesta

Respuesta apropiada a la
estimulación verbal o táctil

Vía Aérea

NO requiere apoyo,
reflejos mantenidos

Ventilación espontánea

Adecuada

Cardiovascular

Generalmente no afectada


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TIPO 2.
Sedoanalgesia moderada (sedación
consciente)





Indicaciones:
 ???
 Muchos procedimientos van a requerir sedación
profunda
Personal entrenado en apoyo de la ventilación
Requiere ayuno


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TIPO 3.
Sedación profunda
ESTADO
Conciencia

Vía Aérea

Respuesta sólo a la
estimulación verbal o táctil
intensa
Puede requerir apoyo
(sonda nasofaríngea,
levantar mandíbula)

Ventilación espontánea

Puede no ser adecuada

Cardiovascular

Generalmente no afectada


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TIPO 3.
Sedoanalgesia profunda





Indicaciones: > parte procedimientos
 Broncoscopias
 Gastroscopias
 Reducción fracturas
 Curación inicial quemaduras
Quién puede administrar: personal médico entrenado
Donde: donde existan facilidades
 BOX de reanimación
 UCI
 Salas equipadas


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Sedación profunda






Objetivo: niño que permanece inmóvil e inconsciente
durante el procedimiento pero que puede ser
despertado por un estímulo vigoroso
Difiere de la anestesia general en que
 La analgesia puede ser insuficiente
 Reflejos protectores no siempre alterados

Problema: niño COMBATIVO que no
sabe farmacología


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TIPO 4.
Anestesia General
ESTADO

Conciencia

Vía Aérea
Ventilación espontánea
Cardiovascular

NO Respuesta a la
estimulación verbal o táctil
repetida o dolorosa
Generalmente requiere
apoyo
Frecuentemente
inadecuada
Puede estar afectada


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RECOMENDACIONES



Monitorización:

PANI
 Oxímetro pulso
 ECG (pulso)



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RECOMENDACIONES
Equipamiento e infraestructura
Algún sistema para proporcionar O2 en
concentración elevada
 Algún sistema aspiración y sondas
apropiadas
 Medicamentos de emergencia



Slide 25

Medicamentos para sedación y
analgesia



Anestésicos locales
Ansiolíticos y sedantes






Barbitúricos
Opioides






Midazolam
Hidrato cloral

Morfina
Meperidina
Fentanyl

Anestésicos generales




Ketamina
Propofol
N2O

ELECCION DE DROGA
Y TECNICA


EXPERIENCIA



NECESIDAD O NO DE
PRODUCIR
INCONSCIENCIA


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Sedación mínima
y moderada






Fentanyl, morfina
Midazolam
Diazepam
Lorazepam

Anestesia General
 Hipnóticos (propofol,
pentotal)




Opioides
Inhalatorios
RNM

Sedación Profunda
 Barbitúrico
 Ketamina
 Propofol
 Hidrato cloral
 Opioide


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RECOMENDACIONES.
Criterios Alta





Score ALDRETE
 Actividad
 Respiracion
 Circulacion
 Conciencia
 Color
Responsable
Indicaciones post-procedimeinto


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Escalas evaluación dolor
CONDUCTUALES
FLACC

FISIOLOGICAS
Frecuencia cardiaca

AUTOREPORTE
EVA, CARITAS

Presion arterial
Tamaño pupilar
Glicemia, cortisol

Cualquier edad

Cualquier edad

>4 años

Sin disturbar paciente

Requieren exámenes

Pacientes que verbalizen

Reproducible

Pacientes intubados

Fácil aplicación

Parámetros reflejan no
solo dolor

No discriminarian dolor
ansiedad


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Flacc
0

1

2

C a ra

S o n ríe

ceñudo

T ris m u s
te m b lo r

P ie rn a s

re la ja d a

in q u ie to

P a ta d a s

A c tiv id a d

q u ie to

re to rc ie n d o

A rq u e d o
R íg id o

L la n to

no

g e m id o s

C h illid o s

C o n s u e lo

c o n te n to

S e d is tra e

D ifíc il
c o n s o la r


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MEDICIONES POR AUTO-REPORTE

EVA
0
1
Sin
dolor

2
leve

3

4
5
moderado

6
severo

7
8
9
10
muy severo
peor
imposible


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Sedación y Analgesia en Paciente
Intubado


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INDICACIONES SEDACIÓN en
Paciente Intubado (UCI)




Soporte respiratorio y de otros órganos (VM,
hemofiltración etc.)
Manejo postquirúrgico complejo (cirugía cardíaca,
trasplantes, cirugía neonatal)
Para realizar procedimientos (intubación, instalación
cateteres, drenajes, etc)


Slide 33

Evaluación dolor en el paciente
paralizado

 Tamaño

pupilar
 Variabilidad latido a latido
 Conductancia de la piel


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Dolor en paciente intubado:
evaluación






Tamaño pupilar
Paralitic Holiday
 FLACC
Signos vitales: alteraciones desde la basal
“Paciente estable “ aumentar dosis
analgésicos 10%-15% cada 3 - 4 días


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Tamaño pupilar
Valor en paciente paralizado




Tamaño pupilar: balance simpáticoparasimpático
  actividad simpática
  dolor
 Agentes ciclopléjicos
 Menor nivel plasmático opiodes
NO es útil
 ICP
 RNPT extremos


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Vida media (min)
150
300

OPIOIDES,
Vida media contexto dependiente

FENTANYL

Alfentanyl
Sufentanyl

0

Remifentanyl
0

1

2

3
4
5
6 7
8
Duracion infusion en hrs.

9

10


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Sedación en UCI

Tolerance, withdrawal, and physical dependency
after long-term sedation and analgesia of children
in the pediatric intensive care unit.
Tobias JD - Crit Care Med - 2000 Jun; 28(6): 2122-32
Tolerance, physical dependency, and withdrawal can
occur after the prolonged administration of any agent
used for sedation and analgesia in the PICU
population.


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ERRORES MAS FRECUENTES
Sedar en ambiente no adecuado
(facilidades, monitorización)
 Inapropiada combinación drogas
 Indaecuada evaluación riesgo
 Sedación por personal inexperto y no
entrenado (madres)
 Alta precoz



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A QUE PACIENTES NO SEDAR
 ASA III o IV


Obstrucción pulmonar o de vía aérea (hipertrofia
amigdalianao adenoidea importante)



Obesidad mórbida



Cardiopatia descompensada



Prematurez (< 60 sem postgestacionales)



Neurológico:> Sd. convulsivo no controlado, apneas
centrales



Estómago lleno y sedación profunda