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MAISON POUR L’AUTONOMIE
ET L’INTÉGRATION
DES MALADES ALZHEIMER
Dr Eric KILEDJIAN
CIFG 16.01.2013
MAISON? INTÉGRATION? ALZHEIMER?
Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades
Alzheimer… guichet intégré, gestionnaire de cas, situation
complexe, plan de service individualisé.
Le troisième plan Alzheimer introduit des concepts et des
métiers nouveaux.
La MAIA s’ouvre à d’autres situations que celles
concernées par la maladie d’Alzheimer et les maladies
apparentées :
Perte d’autonomie ou dépendance physique
Dans la région de Vienne la MAIA est portée par le réseau
VISage et financée par l’Agence régionale de santé (ARS)
UN NOUVEAU DISPOSITIF DE COORDINATION
Avant le plan Alzheimer des dispositifs existaient bien sûr pour
faciliter la prise en charge de la dépendance, notamment celle
liée à la maladie d’Alzheimer
Améliorer (encore) l’organisation du parcours de la personne
malade avec son entourage entre les différents professionnels des
champs sanitaire, social et médico-social
Objectif de décloisonnement et de coopération entre les acteurs
et les dispositifs à travers deux concepts nouveaux :
le guichet intégré, une organisation globale et concertée
et la gestion de cas, une coordination rapprochée
Objectifs chiffrés 350 MAIA en 2014 couvrant le territoire national
Sur 149 fin 2012: 51 associations, 44 CG, 17 établissements santé,
11 GCS, 11 réseaux de santé
L’AXE GUICHET INTÉGRÉ
Du principe du guichet unique : un numéro, un lieu, un acteur
identifié vers lesquels convergent les demandes. Vers celui du
guichet intégré, mais intégré à qui ou quoi, ou intégrant qui ou
quoi ?
Le guichet intégré doit mettre en lien un ensemble de
professionnels et de dispositifs. Sont concernés tous les acteurs
gériatriques et gérontologiques du territoire : CCAS des mairies,
services sociaux des caisses de retraite, équipes APA du conseil
général, établissements de santé, SSIAD, réseaux de santé…
Qualité, équité, harmonisation.
Le professionnel qui reçoit la demande est garant de la réponse
à apporter. Ce sont les services qui viennent à la personne.
Le guichet intégré a besoin pour se construire d’une fonction
d’animation assurée par une pilote
Guichet intégré : des procédures communes
d’accueil, d’analyse de situations et d’orientation
SERVICES APA/PCH
CONSEIL GENERAL
CCAS
CLIC
Services sociaux
RESEAU
GERONTOLOGIQUE
GESTION
DE CAS
ETABLISSEMENTS
DE SANTE
RESSOURCES
ALZHEIMER
orientation
5
L’AXE GUICHET INTÉGRÉ
Première étape : accueil, information, orientation
Deuxième étape : accompagnement
Les deux enjeux :
l’intégration suppose le développement et l’appropriation d’outils
et de procédures homogènes, de telle sorte que le service rendu
soit le même quel que soit le lieu de premier recours
l’intégration invite les dispositifs relevant des conseils généraux et
ceux relevant de l’assurance maladie à coopérer sur le large
territoire commun qu’est la dépendance des personnes. Car d’une
part la dépendance fait suite à la polypathologie, d’autre part la
dépendance conduit à une prise en charge autant sociale que
médico-soignante
L’AXE GESTION DE CAS
La notion de complexité est de deux ordres, complexité médicale
(polypathologie dont l’équilibre est précaire) et complexité
psychosociale (situations ayant comme conséquence commune la
nécessité de faire intervenir plusieurs acteurs)
Un signalement au pilote MAIA, et seulement dans ce cas l’équipe
opérationnelle MAIA se mobilise en missionnant un gestionnaire de cas
Une prise en charge et un accompagnement pluriprofessionnel,
multidimensionnel, décloisonné, avec de surcroît un fil conducteur à
cet accompagnement et à la coordination des intervenants. C’est la
position du gestionnaire de cas
Une position de référent, d’accompagnateur sur le long terme au gré
de l’évolution des troubles de santé : peu après l’annonce du
diagnostic ou pour des personnes déjà lourdement dépendantes, en
surplomb des moments de crise et avec un suivi renforcé (régularité
des visites à domicile et des liens avec les professionnels).
Leur action implique une concertation et un partage d’informations.
DES SITUATIONS COMPLEXES
Problème de santé nécessitant un suivi
Dégradation de l’autonomie
Troubles du comportement
Absence ou refus d’aide
Isolement social
Epuisement de l’aidant
Inadaptation du domicile
Risque de maltraitance
Difficulté pour la gestion des biens
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TERRITOIRE
8 cantons dans 3 Départements (Isère, Loire, Rhône)
Roussillon
Vienne Nord et Sud
Beaurepaire
Pélussin
Heyrieux
Condrieu
St Jean de Bournay
Site internet, portail de la gériatrie et de la
gérontologie de la région de Vienne
www.gerontologie-vienne.fr
MAIA ET RÉSEAU DE SANTÉ
Le travail d’intégration va au delà de la coopération
formalisée construite par le réseau, en accentuant le
niveau de cette coopération avec les acteurs sociaux et
médico-sociaux
La gestion de cas est une modalité de présence et
coordination rapprochée des patients les plus vulnérables
Pour être cohérent, dans la région de Vienne un patient en
gestion de cas est inclus dans le réseau VISage
Bénéficie et offre aux professionnels le Dossier
Communiquant Réseau : partage sécurisé d’information et
outil de concertation
L’ÉQUIPE OPÉRATIONNELLE MAIA
Eric KILEDJIAN, directeur
Virginie GIRAULT, pilote déléguée
Marion LEDUC et Florian SERPOL, gestionnaires de cas
LE PILOTAGE RÉGIONAL
Région de Vienne : table tactique, le comité d’inter-filière
gériatrique
Département et région Rhône-Alpes : table stratégique
départementale animé par le CG 38 (Eric Rumeau) et l’ARS
Rhône-Alpes (Michel Vermorel), les interfilières
gériatriques et les 6 MAIA de l’Isère