Transcript Blóðsjúkdómar og krabbamein í börnum

Blóðsjúkdómar

Blóðleysi – flokkun og orsakir

(Polycythemia)

Neutropenia / Leukopenia

(Leukocytosis / Hyperleukocytosis)

Blóðflögufæð – helstu orsakir

(Thrombocytosis)

Helstu gallar í storkukerfi
Þroskun blóðfrumna
Blóðleysi í börnum



Skilgreining
Einkenni
Flokkun




Eftir stærð rauðra blóðkorna (MCV)
Fysiologisk flokkun
Járnskortur og járnskortsblóðleysi
Aðrar orsakir blóðleysis
Blóðleysi - skilgreining




Minnkaður massi RBK eða  þéttni Hgb
Normalgildi Hgb breytileg eftir aldri
Anemia þegar þéttni Hgb er meira en 2
SD neðan við meðaltal fyrir aldur
Muna að anemia er symptom en ekki
sjúkdómur og því þarf alltaf að finna
orsök
Hgb og MCV breytast með aldri
Hgb (g/lítra)
MCV (fl)
Mean -2 SD
Mean -2 SD
Við fæðingu
165
135
108
98
2 vikna
165
125
105
86
2 mánaða
115
90
96
77
3 - 6 mánaða
115
95
91
74
6 mán. – 2 ára
120
105
78
70
2 - 6 ára
125
115
81
75
6 – 12 ára
135
115
86
77
Atriði til athugunar

Er sjúklingur raunverulega blóðlaus



MCV (og RDW)
Netfrumutalning (reticulocytar)


Ath. aldur, aðferð við að draga blóð, o.fl.
Er fjöldi þeirra í samræmi við lækkun Hgb
Eru aðrir þættir í blóðstatus eðlilegir

Hv. blk., deilitalining, ANC, blóðflögur
Atriði til athugunar

Útlit blóðstroks



Skoða allar frumulínur
Meta stærð RBK, lögun, hypochromiu
Hægt að fara nærri um orsök blóðleysis
með því að meta þessi atriði



Blóðstatus úr automatisku tæki
Skoða blóðstrok
Netfrumutalning
Eðlilegt blóðstrok
Sigðfrumur
(sickle cell disease)
Atriði til athugunar

Stafar blóðleysið af sjúkdómi í beinmerg
eða er orsökin perifer/extrinsic?


Ef fækkun er í tveimur eða öllum þremur
frumulínum eru miklar líkur á að um
primert vandamál í beinmerg sé að ræða
Ef aðeins er fækkun í einni frumulínu en
hinar tvær alveg eðlilegar er líklegast að
starfsemi beinmergs sé eðlileg
Einkenni blóðleysis


Fölvi
Einkenni vegna  O2 flutnings eða  álags á
hjarta og æðakerfi



þreyta, tachycardia o. fl.
Oftast samband milli einkenna og Hgb conc
Einkenni fara eftir því hve hratt blóðleysi
hefur þróast og hver orsökin er
Flokkun eftir stærð RBK

Microcytic anemia (MCV < 70)





Járnskortur (nutritional, krónísk blæðing)
Krónísk bólga (væg lækkun á MCV)
Thalassemia
Blýeitrun (krónísk)
Annað
Flokkun eftir stærð RBK

Macrocytic anemia (MCV > 100)

Megaloblastiskar breytingar í beinmerg



B12 skortur
Fólínsýruskortur
Engar megaloblastiskar breytingar í
beinmerg




Aplastic anemia
Infiltration í beinmerg (t.d. leukemia)
Diamond-Blackfan anemia
Annað (TEC o. fl.)
Flokkun eftir stærð RBK

Normocytic anemia





Meðfædd hemolytisk anemia
Áunnin hemolytisk anemia
Blæðing (akút)
Miltisstækkun
Sumir krónískir nýrnasjúkdómar
Hemolytiskar anemiur

Meðfæddar




Gallar í frumuhimnu RBK (t.d. HS)
Hemoglobinopathiur (thalassemia, sickle
cell)
Ensímgallar í RBK (t.d. G6PD skortur)
Áunnar



Immune (Coombs´ jákvæðar)
Microangiopathic (t.d. HUS, TTP, DIC)
Með sumum sýkingum
Hemolysis - spherocytar
Járnskortur





Algengasta orsök blóðleysis í börnum
Tala má um járnskort ef ekki eru nægar
járnbirgðir til að framleiðsla Hb sé
óhindruð
65% járns í líkamanum er í hemoglobini
1% járns í RBK losnar daglega
Járn í líkamanum er tengt próteinum

ferritin, hemosiderin
Járnskortur




Fullburða börn fæðast með nægar
járnbirgðir (ca. 75 mg Fe++/ kg)
Fyrirburar með hlutfallslega jafnmikið
járn
Vægur járnskortur móður á meðgöngu
truflar þetta ekki
Járnskortsblóðleysi móður á meðgöngu
getur leitt til anemiu barns við fæðingu
Orsakir járnskorts

Vöxtur


Ekki nóg framboð á járni



Hlutfallslega meiri járnþörf en hjá fullorðnum
Mataræði
Minnkað frásog
Aukið járntap

Oftast blæðing, t.d. frá meltingarvegi
Orsakir járnskorts

Vöxtur

Aukin járnþörf með hraðari vexti




Fullburða: 1 mg/kg/dag
Fyrirburar: 2-4 mg/kg/dag
Fullburða börn verða að jafnaði ekki
járnlaus fyrr en í fyrsta lagi við 4-6 mánaða
aldur
Aukin hætta á járnskorti á unglingsárum


Aukinn vaxtarhraði
Oftar í stúlkum (menometrorrhagia)
Orsakir járnskorts

Minnkað frásog


Heme vs. non-heme járn
Önnur efni í fæðu hafa áhrif á frásog


Járnskortsblóðleysi sjaldgæft í börnum á
brjósti



C-vítamín, magasýrur
lactoferrin o.fl., allt að 50% járns frásogast
Lítið járn í kúamjólk og frásogast illa
Gluten enteropathia, aðrir sjúkdómar í
slímhúð
Orsakir járnskorts

Blæðing

Oftast langvarandi seitlblæðing frá tractus







Bólga vegna ofnæmis fyrir kúamjólk
Meðfæddir gallar á meltingarvegi, t. d. Meckel´s
Crohn´s sjúkdómur
Lyf, t.d. NSAID
Sýkingar (bakteríur, parasitar o. fl.)
Blæðing ekki algeng orsök járnskorts í börnum
Ath. aldur barns og sjúkrasögu m.t.t. mataræðis
Einkenni járnskorts






Fölvi og önnur einkenni blóðleysis
Hegðunarbreytingar
Skortur á einbeitingu / skert námsgeta
Breytingar á epitheli / slímhúðum
Minnkuð matarlyst
Aukin tíðni sýkinga
Greining járnskorts







Hemoglobin þéttni eðlileg eða minnkuð
MCV lækkað
RDW hækkað
ferritin lágt
Serum járn lágt
TIBC (járnbindigeta) aukið
Reticulocytosis 3-4 dögum eftir járngjöf
Járnskortsblóðleysi
Mismunagreiningar

Anemia með sýkingum






Oftast vægt blóðleysi
MCV nálægt normal mörkum
Thalassemia minor / Thalassemia trait
Hgb E
Blýeitrun
Annað blóðleysi með lágu MCV
Meðferð



Meðhöndla undirliggjandi orsök
Fjölbreytt mataræði, takmarka kúamjólk
Járn per os



i.v. járn (sjaldan)


töflur eða mixtúra
hámarksskammtur 6 mg Fe++/kg/dag
þarf að gefa með varúð (anaphylaxis)
Forðast blóðgjafir
Thalassemia



Flokkur arfgengra sjúkdóma, stökkbreyting í
genum fyrir  eða  keðjur glóbíns
Breytileg einkenni (engin  lífshættuleg)
-thalassemia



Litningur 6, 2 gen á hvorum litningi
Minnkuð framleiðsla  keðja
-thalassemia


Litningur 11, 1 gen á hvorum litningi
Minnkuð framleiðsla  keðja
Thalassemia major
Target cells (thalassemia)
Thalassemia


Ójafnvægi í myndun  eða  keðja
Microcytisk anemia, mismikil





Thalassemia minor, intermedia og major
Hemolysis – ineffective erythropoiesis
Beinbreytingar vegna  rúmmáls mergs
Osteoporosis
Ofhleðsla járns í líkamanum
Thalassemia major
Meðferð





Endurteknar blóðgjafir – Hb > 100 g/L
Chelation – Desferoxamine
Splenectomy
Beinmergstransplant
Erfðaráðgjöf
Diamond-Blackfan anemia







Constitutional pure red cell aplasia
Galli í stofnfrumu RBK, aðrar frumur í lagi
Greinist á fyrsta aldursári
Anemia og reticulocytopenia
MCV eðlilegt eða aukið
Stór hluti sjúkl. svarar prednisolon meðferð
Blóðgjafir
Transient erythroblastopenia
of childhood (TEC)







Tímabundin stöðvun á framleiðslu RBK
Ekki meðfætt ástand
Myndun mótefna gegn forstigum RBK (?)
Ung börn, meðalaldur 25 mán. v/ greiningu
Oft veruleg anemia
Vöntun á forstigum RBK í beinmerg
Transfusion ef mikil anemia, annars obs.
Hereditary spherocytosis






Meðfædd krónísk hemolytisk anemia
Óeðlileg prótein í himnu RBK
Oftast autosomal ríkjandi erfðir
Algengi 1:5000 eða meira
Algengasta tegund krónískar
hemolytiskar anemiu í N-Evrópubúum
Hereditary elliptocytosis o. fl. skyld
afbrigði
Spherocytar
Hereditary spherocytosis
Einkenni






Oftast væg anemia (MCV eðl. eða aukið)
Fjölgun netfrumna
Spherocytar í blóðstroki
Gula (óconjugeruð hyperbilirubinemia)
Væg miltisstækkun
Hugsanlegir fylgikvillar



Gallsteinar
Hemolytic crisis
Aplastic crisis
Hereditary spherocytosis
Meðferð



Fer eftir hve blóðleysi er mikið
Sjaldan þörf á blóðgjöf
Splenectomia stöðvar eyðingu RBK



Sjaldan nauðsynleg
Reynt að fresta a.m.k. fram yfir 5 ára aldur
Howell-Jolly bodies í RBK eftir aðgerð
Neutropenia


Fækkun neutrophila (stafir og segment)
Eðlileg gildi:



1 v. – 1 árs: >1,0 x 109/L
> 1árs:
>1,5 x 109/L
Flokkun:



Væg:
1,0 – 1,5 x 109/L
Meðalvæg: 0,5 – 1,0 Alvarleg:
0,0 – 0,5 -
Þroskun daufkyrninga
Neutropenia

Transient
neutropenia



Viral sýkingar
Lyf (Primazol o.fl.)
Neonatal /
isoimmune

Krónísk neutropenia





Chronic benign
neutropenia
Autoimmune
neutropenia
Kostmann´s
syndrome
Cyclisk neutropenia
Aðrar tegundir
Neutropenia

Aukin hætta á pyogenic (bakteríu) sýkingum





Cellulitis / Abscessar í húð
Stomatitis / Gingivitis / Otitis media
Pneumonia / Sepsis
Staph. aureus / Gram neg. bakteríur
Tíðni sýkinga mjög breytileg



Mikil framleiðsla neutrophila
Aukinn fjöldi monocyta
Aðrir þættir ónæmiskerfis í lagi
Immune thrombocytopenia (ITP)

Fækkun blóðflagna (IgG mótefni)



Aukin perifer eyðing (milta og lifur)
Minnkuð framleiðsla?
Tvö form í börnum:

Akút ITP



Byrjar skyndilega í áður hraustu barni
Gengur yfir á < 6 mán. í 80-90% tilvika, oft á
nokkrum dögum eða vikum
Krónískt ITP

ITP sem stendur lengur en 6-12 mánuði
Akút ITP






Hraust barn sem verður skyndilega
alsett húðblæðingum og marblettum
Veruleg blóðflögufæð (<30.000)
Algengast 2-5 ára (eins og ALL)
Nýgengi 4-6 /100.000 yngri en 15 ára
Nýleg veirusýking (?)
Skoðun eðlileg fyrir utan
blæðingareinkenni
Akút ITP

“Dry purpura”


Eingöngu merki um blæðingar í húð eða í
slímhúðum
“Wet purpura”




Aktív blæðing frá slímhúðum
Blæðing frá meltingarvegi
Hematuria
Aðrar innri blæðingar
Akút ITP
Rannsóknir

Blóðstatus



Isoleruð thrombocytopenia (oftast <10.000
(10x109/L))
Stundum væg neutropenia (nýleg veirusýking)
Beinmergssýni



Til útilokunar á ALL, aplastískri anemiu eða öðrum
sjúkdómum í beinmerg
Hægt að sleppa ef blóðstatus algerlega eðlilegur
og saga og skoðun ekki grunsamleg um aðra
sjúkdóma
Gert til öryggis ef hefja á sterameðferð
Akút ITP
Meðferð






Lyfjameðferð vs. observatio
“Interventionists” vs. “non-interventionists”
Helsta ástæða fyrir meðferð er hræðsla við
alvarlegar blæðingar, aðallega í heila
(<1/1000)
Blæðingareinkenni oft engin þrátt fyrir mjög
fáar blóðflögur perifert
Meðhöndla sjúkling en ekki
blóðflögutalninguna
Ath. önnur lyf (NSAID), parasetamól í lagi
Akút ITP
Meðferð

Gammaglobulin i.v. (1-2 g/kg í 1-2
skömmtum)



Prednisolon 2 mg/kg/dag gefið 2-3svar á dag
í 2 vikur, síðan minnkandi sk. í 1-2 v.


Flestir fá góða svörun en einnig aukaverkanir
Rhogam (anti-D) i.v.


fjölgun blóðflagna á 1-2 dögum í >90%
Aukaverkanir fremur algengar en vægar og standa
stutt
Ódýrara og auðveldara að gefa en IVGG
Önnur lyf
Krónískt ITP




Fullorðinsformið af ITP
Getur byrjað fyrir 10 ára aldur
Allt að 3 sinnum algengara í stúlkum
Auknar líkur á að ITP verði krónískt ef:



Löng saga um marblettatilhneigingu
Blóðflögutalning ekki mjög lág
Aldur, kyn, ættarsaga um autoimmune
sjúkdóma
Krónískt ITP
Meðferð




Oft matsatriði hvort á að meðhöndla og
hvaða meðferð á að beita
Mörg börn ná eðlilegum blóðflögufjölda á
nokkrum árum
Meðferðarkostir svipaðir og í akút ITP
Splenectomia kemur til greina


50% ná eðlilegum blóðflögufjölda e. aðgerð
30-40% hækka nóg til að hætta á blæðingum
verður lítil
Blæðingarhætta






Trauma - skurðaðgerðir
Fækkun á blóðflögum
Gallar í storkukerfi
Blóðþynningarmeðferð
Önnur lyf
Annað
Storkukerfi

Virkjun blóðflagna



Virkjun storkupróteina



Adhesion
Aggregation
Leiðir til myndunar fíbríns
Sum storkuprótein þurfa K-vítamín
Fibrinolysis
Storkukerfi - yfirlit
Grunur um blæðingarsjúkdóm

Einkenni


Ættarsaga


Marblettir, slímhúðarblæðingar, hematom,
nefblæðingar, miklar tíðablæðingar
Erfðir autosomal eða X-linked
Rannsóknir


Blóðstatus, PT, APTT, mæling storkupróteina
Sérhæfðar storkurannsóknir
Helstu blæðingarsjúkdómar


Von Willebrand sjúkdómur
Dreyrasýki



Factor VIII skortur – Hemofilia A
Factor IX skortur – Hemofilia B
Aðrir afgengir eða áunnir sjúkdómar
Von Willebrand sjúkdómur



Of lítið af vWF eða virkar ekki eðlilega
Algengasti blæðingarsjúkdómurinn
Margar undirtegundir, meðferð breytileg



Desmopressin á oft við sem meðferð
Yfirleitt fremur vægur
vWF tengist blóðflögum og einkenni því
oft svipuð og við fækkun blóðflagna

Marblettir, slímhúðarblæðingar
Dreyrasýki - Hemofilia


Eingöngu strákar
Skortur á factor VIII eða IX




Alvarleg dreyrasýki - <1% virkni
Væg dreyrasýki
- 5-25% virkni
Blæðingar í liðamót eða vöðva
Hægt að gefa factor í æð


Ef einkenni um blæðingu
Fyrirbyggjandi meðferð (annan hvern dag)
Krabbamein í börnum




Nýgengi 15/100.000 börn <15 ára/ári
Algengasta dánarorsök barna eldri en 1
árs á eftir slysum
Árangur meðferðar farið batnandi, lifun
nú í heild 75-80%
Nú áætlað að 1/250 fólks 15-45 ára sé
“survivor of childhood cancer”
Bættur árangur meðferðar




Cooperative groups
Meðferð valin skv. áhættuþáttum
Ný lyf, hærri skammtar eldri lyfja, lyf
gefin á markvissari hátt
Bætt stuðningsmeðferð



sýklalyf, blóðhlutagjafir, æðaleggir
öndunaraðstoð, gjörgæslumeðferð
Mergtransplant - stofnfrumumeðferð
Illkynja sjúkdómar í börnum
Krabbamein í börnum



Margvíslegir sjúkdómar
Önnur tíðnidreifing
krabbameinstegunda en í fullorðnum
Önnur byrjunareinkenni en í fullorðnum

hiti, megrun, lystarleysi, hósti og
uppgangur, blóð í hægðum o.fl. sjaldnast
einkenni um illkynja sjúkdóm hjá börnum
Krabbamein í börnum
Dæmi um byrjunareinkenni







Langvarandi beinverkir / helti  hiti
Þreyta, fölvi, húðblæðingar
Vaxandi eitlastækkanir (>3 cm.)
Höfuðverkir / uppköst á morgnana
Fyrirferð í kviðarholi
Proptosis
Þroti í andliti eða hálsi / vítt mediastinum
Hvítblæði í börnum



Acute lymphoblastic leukemia
Acute myeloid leukemia
CML / JMML / aðrar
75-80%
15-20%
< 5%
Hvað er hvítblæði?



Illkynja sjúkdómur, upprunninn í forstigum
blóðfrumna
“Clonal” sjúkdómur – kominn frá einni
frumu
Orsök sjúkdómsins einhvers konar bilun í
stjórnun vaxtar og þroska þessara frumna



Aukinn hraði frumuskiptinga – breytt svörun
við áhrifum vaxtarhvetjandi þátta
Hindrun á eðlilegum þroska frumna
Minnkuð apoptosis
Þroskun blóðfrumna
ALL blastar í beinmerg
mutation
Leukemia
mutation mutation
HematopoieticMultipotential
progenitors
stem cell
Myeloblast
40% B-progenitor ALL have Mutations in
B-cell Regulatory Genes
Ikaros
Algengar genabreytingar í ALL
%










Hyperdiploidy >50 chromosomes
Hyperdiploidy 47-50 chromosomes
MLL rearranged
Hypodiploid
Normal cytogenetics
Pseudodiploid
t(1,19) [E2A-PBX1]
t(12,21) [TEL-AML1]
t(9,22) [BCR-ABL]
T-ALL
16
9
4
4
4
8
6
19
4
20
Byrjunareinkenni hvítblæðis

Byrjunareinkenni mismunandi




getur fundist fyrir tilviljun
lífshættuleg sýking, blæðing eða
öndunarerfiðleikar
venjulega einhver merki um mergbilun
Einkenni geta sést frá nánast hvaða
líffæri eða líffærakerfi sem er
Byrjunareinkenni ALL

Beinmergsbilun




Infiltration í líffæri




Anemia
Neutropenia → hiti, sýkingar
Thrombocytopenia → marblettir, blæðingar
Periosteum, synovium → beinverkir, liðbólgur
Lifur, milta, eitlar, mediastinum → stækkun
Önnur líffæri, t.d. MTK, eistu, nýru
Blóðrásartruflun vegna hyperleukocytosis
CNS leukemia
<5% ALL og 5-15% AML við greiningu
Merki aukins intracranial þrýstings
90%
CSF pleocytosis
85%
Sjóntruflanir
30%
Hnakkastífleiki
30%
Einkenni frá heilataugum
20%
Hypothalamic syndrome
10%
Vertigo
10%
Önnur einkenni:
Krampar
Multifocal leukoencephalopathy
Diabetes insipidus
Spinal epidural leukemic infiltrates
ALL - byrjunareinkenni


Börn með áberandi stoðkerfiseinkenni
hafa oft tiltölulega eðlilegan blóðstatus
Röntgenbreytingar - oftast í löngum
beinum




metaphyseal growth arrest lines
periosteal elevation or thickening
osteolytic lesions eða diffuse osteoporosis
ALL við dx. getur líkst aplastískri anemiu
Hvítblæði
Alengustu byrjunareinkenni
Hiti
Fölvi
Anorexia
Blæðing (húð, slímhúðir)
Beinverkir / liðbólgur
Lymphadenopathy
Hepatosplenomegaly
Neurologísk einkenni
Gingival hyperplasia
% sjúklinga
ALL AML
60
34
++
25
++
22
50
30
25
18
50
25
65
50
2
10
8
Acute Leukemia
Byrjunarrannsóknir ALL


Blóð- og þvagranns., Rtg. thorax
Beinmergsaspirat






útlit beinmergs, fjöldi og útlit blasta
Immunophenotype – frumuflæðissjá
Litningarannsókn, DNA index
MRD, biobank, o. fl. (NOPHO)
Beinmergsbiopsia
Mænuvökvarannsókn
Lymphoblastar í blóðstroki
L1
L2
Lymphoblastar í beinmerg
L1
L3
NOPHO



Öll börn á Norðurlöndum með ALL og AML fá
sömu uppvinnslu og meðferð
NOPHO ALL prótókollar frá 1984
NOPHO ALL 2008 nú í gangi – meðf. 2,5 ár



SR: 50-60% sjúklinga – 95% EFS
IR: 30-35% sjúklinga – 85% EFS
HR: 10-15% sjúklinga – stefnt á 70-75% lifun
með verulega aukinni meðferð, þ.m.t. BMT
ALL “risk factors”

Klassískir áhættuþættir við greiningu



Aldur: 1-10 ára hagstæðast
Fjöldi hv. blk: Því færri, því betra
Nú litið til fleiri (líffræðilegra) þátta




Undirflokkun ALL, ónæmisfræðileg greining
Litningarannsókn, stökkbreytingar
Hvítblæði í miðtaugakerfi
Svörun við meðferð, MRD rannsókn
Rannsóknir við greiningu ALL







Blóðstatus, deilitalning
Ýmsar ranns. á sermi
Alm. þvagrannsókn
Lungnamynd
Ómun lifur, milta, nýru
Veirurannsóknir (CMV,
EBV, varicella o. fl.)
Mænuvökvarannsókn

Beinmergsaspiratio






Morphologia
Ónæmisfr. rannsókn
(TdT, CD flokkar o.fl.)
Litningarannsókn
Frumuflæðisrannsókn
(DNA index o.fl.)
NOPHO rannsóknir
(MRD, lyfjaáhrif)
Beinmergsbiopsia í
völdum tilvikum
ALL – áhættuflokkun

“Standard intensity treatment”


“Intermediate intensity treatment”


1-10 ára, hvít blk. <10,0 x 109/L, ekki aðrir
áhættuþ.
Hv. blk. 10-50 x 109/L eða >10 ára og hv. <50 x
109/L, ekki aðrir áhættuþættir
“Intensive/very intensive treatment”



CNS leukemia, testis leukemia, T-cell ALL
Hypodipolidy (<45 litningar)
11q23, t(9;22), t(1;19)
ALL 2008 áhættuflokkun



Hv. blk. við
greiningu
pre-B eða T-ALL
MRD dag 29










<10-3
≥10-3 og <5%
>5%
ekki vitað/ekki gert
Mænuvökvarannsók
n
Engin fyrri meðferð
Litningarannsóknir



dic(9;20)
→ IR
t(1;19)
→ IR
Ic21amp
→ IR
MLL
→ HR
Hypodiploidy → HR
t(9;22) → EsPhALL
eða SCT

MRD dag 79
Meðferð hvítblæðis








Lyfjabrunnur eða CVK
Margar svæfingar (beinmergssýni, i.th. lyf)
Flókin lyfjameðferð, aðallega fyrsta árið
Blóð- og blóðhlutar, sýklalyf, ?gastrostomia
Önnur stuðningsmeðferð
Sálfræðiaðstoð fyrir sjúkling og fjölskyldu
Félagsráðgjöf
MEÐFERÐARTEYMI
Algengar ástæður innlagnar
á gjörgæsludeild








Alvarlegar blæðingar
Sepsis, alvarlegar sýkingar, öndunarbilun
Tumor lysis syndrome
Aðrar akút metabólískar truflanir
Hyperleukocytosis / Leukostasis
Superior vena cava syndrome
Disseminated intravascular coagulation
Akút neurologisk vandamál
Meðferð hvítblæðis (ALL)

Induction
3-4 lyf í 4 vikur remission
CNS profylaxis (1-3 lyf intrathecalt)
Consolidation; 3-4 lyf, önnur en í
induction
Maintenance (aðallega 6-MP og MTX)

Heildarlengd meðferðar venjulega 2-3 ár



ALL-2008 treatment overview
Total treatment duration 2.5 years for all groups
Induction therapy
prednisolone
Consolidation
HDM+6MP
Delayed
intensification A
Maintenance therapy
with HDM and VCR/Dex
Induction therapy
prednisolone
Consolidation
HDM+6MP
Delayed
intensification B
Maintenance therapy
with HDM and VCR/Dex
Delayed
intensification A
Block
A
Maintenance therapy
with HDM and i.t. triple
FLAMSA
Predprephase
Induction therapy
dexamethasone
Block
A
Block
B
Maintenance therapy
no it
Maintenance therapy
with it
Event if M2/3
Block
C
Block
A
Block
B
Block
C
Stem cell transplantation
Block
B
Block
C
Delayed
intensification A
Maintenance
therapy
Fjöldi lymphoblasta
NOPHO ALL-2008 SR/IR, B-lineage <100x109/L
85% of all patients
Induction:
PRED
p.o.
60mg/m2/d
VCR
i.v.
2.0mg/m2
(max. 2.5 mg)
40mg/m2
1,000 U/m2
DOX i.v. (4h)
PEG-ASP im
6-MP p.o.
25 mg/m2/d
(reduced for TPMT-deficient)
MTX
IT
Dose age-adapted: <1J
MTX IT
6mg
1y
2y
3y
8mg 10mg 12mg
BM/MRD
Day
D29 MRD stratification: 10-3
1. 80 mg/m2 Doxorubicin
2. No asparaginase
1
8
15
22
29
36
43
Randomisation
Next block
50
NOPHO – ALL 2008








Besta meðferð sem völ er á
Reynt að bæta flokkun sjúklinga í áhættuhópa
“Góð” cytostatica mest notuð
Engin geislameðferð á miðtaugakerfi
NOPHO biobank
On-line registration
Stefnt að EFS 85% fyrir sjúklingahóp í heild
Stefnt að EFS ≥ 95% fyrir SR sjúklinga
Lymphoma



Hodgkin´s eða non-Hodgkin´s
lymphoma
Eitilfrumuuppruni (B- eða T- frumur)
Mismunandi byrjunareinkenni




Akút vs. indolent
Staðsetning (ofan eða neðan þindar)
Útbreiðsla
B- einkenni í Hodgkin´s disease (þreyta,
lystarleysi, megrun, hiti, nætursviti, kláði)
Lymphoma



Árangur meðferðar batnað verulega
Meðferð núorðið aðallega lyfjameðferð
Geislameðferð oft beitt í Hodgkin´s
sjkd.
Eitlastækkun / fyrirferð á hálsi
Heilaæxli




Margar tegundir með mismunandi horfur
Næstalgengasta flokkur illkynja sjúkdóma.
Infratentorial vs. supratentorial æxli
Lifun í heild ca. 60%. Horfur fara eftir:



Tegund æxlis
Staðsetningu (er hægt að fjarlægja æxli í
aðg.)
Fylgikvillum meðferðar
Heilaæxli - helstu tegundir






Astrocytoma
Medulloblastoma / PNET
Brain stem glioma
Ependymoma
Craniopharyngioma
Önnur
40-50%
10-20%
10-20%
5-10%
6-9%
12-14%
Heilaæxli
Neuroblastoma




Æxli í adrenal medulla eða symp. ganglia
Mjög breytileg biologisk hegðun
Stig I - IV og IV-S
Horfur fara eftir stigi sjúkdóms og aldri
barns við greiningu



Stig I-III, <1árs: Lifun 80-90%
Stig IV, <1 árs: Lifun 40-50%
Stig IV, >1 árs: Lifun 10-30% (?)
Wilms tumor






Nýrnaæxli, oft mjög stór
Einkenni: Þögul fyrirferð,  hematuria
Horfur almennt góðar, fer þó eftir
histologiu
Stig I - V
Æxlið getur vaxið inn í æðar
Skurðaðgerð og lyfjameðferð
Wilms tumor
Sacroma - Sarkmein

Mjúkvefjasarkmein



Rhabdomyosarcoma
Aðrar tegundir
Beinæxli


Osteosarcoma
Ewing´s sarcoma
Osteosarcoma
Kímfrumuæxli

Æxli upprunnin í kynkirtlum



Stundum staðsett annars staðar




Testis cancer
Ovarial tumorar
Sacrococcygeal, miðtaugakerfi
Margs konar tegundir – sumar góðkynja
Greinast á mismunandi aldri
Árangur meðferðar yfirleitt góður
Retinoblastoma







Æxli í sjónhimnu (retina)
Greinist í mjög ungum börnum
Hvítur augasteinn – vantar rauðan reflex
Arfgengt vs. sporadískt
Eitt æxli eða fleiri – stundum bilateral
Mikilvægt að finna sem fyrst
Meðferð venjulega enucleatio
Leukocoria - Retinoblastoma
Fylgikvillar meðferðar








Snemmkomnar / síðkomnar afleiðingar
Skurðaðgerðir / lyfjameðferð / geislun
Nær öll líffæri / líffærakerfi geta skaðast
Second malignant neoplasms
Verkir / verkjameðferð
Næringarástand / vöxtur og þroski
Psychosocial vandamál, skólaganga
Áhrif á fjölskyldu, foreldra og systkini
Fylgikvillar meðferðar



Meira en helmingur sjúklinga fær
klínískt marktæka fylgikvilla af meðferð
Aukaverkanir meðferðar geta komið í
ljós árum eða áratugum eftir lok
meðferðar
Langtímaeftirlit nauðsynlegt