Transcript Samhandlingsreformen fra kommunalt ståsted

Samhandlingsreformen
og litt fastlegeavtale og forskrift
Hva ventes av allmennlegene?
Hvordan organiseres dette i
kommunene?
Ringerikekurset 20.4.2012
Kommuneoverlege i Modum og Krødsherad Gunnar Hjorth
Nødvendig med en reform
• Alle er enige i at en helsereform er
nødvendig
• Men mange har innvendinger mot måten
den gjennomføres på
• Ingen ferske penger
• Ingen nye stillinger i utgangspunkte
Nye lover/planer og
finansieringsordninger
•
•
•
•
•
•
•
Kommunal helse- og omsorgslov
Folkehelselov
Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011-2015
Helsepersonellov
Pasientrettighetslov
Nye avtaler og forskrifter om fastlegeordningen
Kommunene pålegges en rekke nye kontrolloppgaver og tilsyn med
alle typer helsevirksomhet
• Finansiering av utvidet ansvar for øyeblikkelig hjelp
• Betaling for utskrivningsklare pasienter
• Kommunal medfinansiering av sykehusbehandling
Statens utgangspunkt for
revisjon av fastlegeavtalen
• I høringsbrevet sendt til kommunene om
revisjonen av fastlegeavtalen og forskriften
sies det:
• ”Kommunene har for lavt ambisjonsnivå i
forhold til å styre legene.”
• Er dette et fornuftig utgangspunkt?
Fyndord, mer fynd enn innhold?
• Sitat fra innledningen til proposisjonen om
Samhandlingsreformen:
• ”Pasientene skal få riktig behandling på
riktig sted til riktig tid”
Kommunal medfinansiering
• Man diskuterer:
• Hvilke diagnoser/pasienter kommunene
kan gi et alternativt tilbud til og dermed
redusere innleggelser i sykehus. Dette har
man arbeidet med i 2-3 år, men fortsatt
ikke noen omforenet forståelse
• Taket for medfinansiering fra kommunen
for sykehusbehandling på kr. 30 000 er for
høyt (i Danmark kr 4000)
Blir det billigere?
• Sykehusene blir kvitt de “billigste” pasientene, gjennomsnittlig
døgnpris går opp
• Sykehjemmene får flere pasienter som er dyrere enn det de
vanligvis har hatt, og gjennomsnittlig døgnpris går opp
• Besparelsen må ligge i innskrenket og endret drift. Sengeposter må
legges ned, større turnover av pasienter som skrives raskere ut og i
dårligere tilstand.
• Utskrivningspraksis er endret for å tilpasse seg ny virkelighet
• DRG finansiering har som konsekvens at sykehusene tjener mest
på pasienter som har kort liggetid da finansieringen gir
standardbetaling for en gitt diagnose uansett liggetid
• Billigere???? Tja??? Og for hvem???
Blir det bedre?
• For å vurdere bedring må man vite hvordan det
er nå
• Man må ha et instrument til å måle bedring.
Ingen av disse tingene er på plass.
• Kvalitetskontrollsystemer man har i dag er
konstruert for å vurdere kvalitet i forhold til
forskrifter og ikke bedring i tilbud over tid
• Litermål egner seg lite til å måle lengde med
Unødige innleggelser og
ferdigbehandlet pasient?
• Er problemet med ”unødige” innleggelser særlig stort?
Min oppfatning er at unødige innleggelser knapt nok
finnes. Mange eksempler på dette
• 2. linjetjenesten har ansvaret for å stille de litt mer uklare
diagnosene
• Unødige innleggelser er ofte en karakteristikk gitt med
basis i etterpåklokskap
• Kommunene har liten innvirkning på innleggelsene fordi
• 10 % fra legevaktene
• 15 % fra kommunene
• 75 % fra sykehusenes poliklinikker
» (prof. Anders Grimsmo, NTNU)
Tankekors
• Det ble i fjor gjort en studie omkring pasienter
som ble innlagt sykehus på ”sosial indikasjon”,
”akutt pleie” og lignende
• Halvparten av dem hadde en relativt akutt
forværring av behandlingstrengende somatiske
sykdom. Flere måtte ha pacemaker
• Et fåtall var ”sosiale” innleggelser vurdert med
etterpåklokskap
Når er en pasient
utskrivningsklar?
• Vurderingen er subjektiv og gjøres av
sykehuslegen
• I verste fall gjøres vurderingen ut i fra
belegg og økonomi og ikke pasientens
helse
• Når er en pasient overflyttingsklar?
• Hvem bestemmer når dette inntrer?
• Når på døgnet skal/kan det skje?
Hva er utskrivningsklar sett fra
kommunen
• Kommunen har ingen innvirkning på
denne vurderingen
• Mange kommuner har opprettet stillinger
som sykehuskontakter. Disse oppsøker
sykehusene for å høste informasjon for å
være best mulig rustet
• Ingen avtalt returrett
• Ingen prosedyre ved uenighet i
vurderingen
Ferdigbehandlede/utskrivningsklare
pasienter
• Pasienter vil bli utskrevet fra sykehusene når de
fortsatt trenger oppfølging og behandling, noe
som overtas av kommunene.
• Mange vil sikkert få tilbakefall, og mange vil
sikkert ha behov for legetilsyn når de er tilbake.
Dette setter krav til økt bemanning for vurdering
av pasienter på kveldstid og nattestid
• Det finnes ikke lokalt legeberedskap til å gjøre
sykebesøk på sykehjem etter arbeidstid og
knapt nok i arbeidstid.
• Slik det er i dag vil legevakten måtte rykke ut. Ny
bruk av legevaktbilen?
Akuttplasser
• Kommunen får plikt til å gi tilbud om
døgnopphold for pasienter med behov for
ø.hj.
• Det vil ta lang tid før kommunene kan
klare å avløse sykehuset slik intensjonen
er i Samhandlingsreformen
• Plikten innføres gradvis perioden 2012-16
• Må ha døgnkontinuerlig legetilgang pga
økt komplisitet
• Kompetansehevning for helsepersonell
Hva slags institusjon trenger
kommunene?
•
•
•
•
•
Akuttplasser
Ø-hjelpsenger
Intermediærenhet
Forsterket sykehjem
Observasjonssenger i kommunen og/eller på egen kommunal enhet
lokalisert på sykehuset
• Diagnoseenhet
• Sykestue (Definisjon fra ca.1960: Medisinsk institusjon som gir
pasienter opphold for å undersøke om innleggelse i sykehus bør
finne sted, eller for enklere behandling som ikke kan foretas i
hjemmet, men som ikke gjør innleggelse i sykehus nødvendig)!.
Bruk av akuttplasser
• Hvem utreder hvilke tilstander som skal tas imot på
akuttplasser?
• Hva forventes at skal gjøres av utredninger her?
• Når fastlegen legger inn på sykehus er det fordi
diagnosen ikke er avklart og det er nødvendig med
sykehusfasiliteter for å stille diagnosen
• Vil tilbud av akuttplasser bidra til lavere terskel for
innleggelse på akuttplass enn man har hatt til sykehus
• Vil sykehusene bli avlastet?
• Vil det bli økt behandling på sykehjem/akuttplasser og
ingen reduksjon av antall pasienter som venter
utskrivning fra sykehusene
• Vil sykehusene skrive ut pasienter tidligere og
pasientene trolig være dårligere enn til nå?
Tiltak for å redusere
innleggelser
• Flere akuttplasser i kommunene, inkludert
observasjonssenger
• Rask tilgang til fastlege/poliklinikk (dagen
etter?)
• Helsevakt: Legevakten utvides til å være
helsevakt med barnevernvakt,
tannlegevakt, sykepleievakt,
trygghetsalarm, døgnåpent
telefonvakttilbud
Informasjon til fastlegene
• ”Unødvendige innleggelser” som skyldes
mangel på alternative tilbud i kommunen må
unngås
• Finnes det unødige innleggelser?
• Tilgang på informasjon må bedres, dels
gjennom IKT løsninger, og endret lovgivning
• Diagnosehjelp fra sykehuslege bakvakt, som må
møte spørsmål med velvilje og forslag til å finne
en god løsning, og ikke primært vil unngå
innleggelse
Intermediærenhet og problemer
knyttet til bruk av denne
• Som alternativ til akutt sykehusinnleggelse for
observasjon
• Egne leger med egen vaktturnus, som også skal betjene
alle sykehjem og andre akuttfunksjoner
• Forutsetter samme EPJ system alle stedene
• Kompetansehevning av helsepersonell
• Arbeidsdeling kommune-helseforetak meget vanskelig,
og ikke vært mulig å komme frem til enighet om kriterier
• Vil kommunen(e) bli overkjørt av HF?
• Sykehusene vil opprette ambulant team, men disse vil
være til hjelp etter utskrivning og bare på dagtid
Utskrivningsprosedyrer
• Det er inngått avtaler mellom mange sykehus og
kommuner på en rekke områder, inkludert overføring av
pasienter fra sykehus til kommunene. Mange av disse
avtalene definerer tidspunkt for melding om
ferdigbehandlet skal skje mellom kl. 08 og 15, med noe
variasjon både på klokkeslett og hvilke ukedager.
• HOD har bestemt at ”partene kan ikke inngå rettslig
bindende avtaler om at kommunene må varsles om
utskrivningsklare pasienter til bestemte tider.”
• Dette har de imidlertid gått tilbake på.
• Sykehusene har endret praksis og grunnlaget for hva
som bedømmes som ferdig behandlet.
Overføringsprosedyrer
• I en bitteliten kommune som Krødsherad er det praktisk
talt umulig å ha en person døgnet rundt på alle årets
dager med kompetanse til å vurdere opplysningene som
gis i meldingen fra sykehuset. Det er vanskelig nok i en
liten kommune som Modum
• Mange pasienter som tilbakeføres kommunen krever
spesiell tilrettelegging, på et nivå som kan gå langt
utenfor den vanlige beredskapen
• Ekstrautgifter for kommunen hvis pasienten allikevel ikke
overføres etter avtale
Didaktiske problemer også på
sykehusene
• Det er avtalt regler for hvordan pasienter skal overføres
fra sykehus til kommune. Dette skal i siste instans gis
som en melding. Samtidig med at pasienten utskrives
skal det følge med epikrise som skal inneholde alle
relevante opplysninger, inkludert konkret plan for videre
oppfølging og kontroll. I Modum har vi ved flere
anledninger fått pasient overført omkring og etter midnatt
uten at pasienten har hatt med seg en eneste medisinsk
opplysning.
• Dette vil sikkert gå seg til, men er en faktor til belastning
og utrygghet for pasient og den kommunale institusjonen
Ressurser økonomi
• Det legges ingen ferske penger på bordet for å
finansiere Samhandlingsreformen (les
samordningsreformen)
• De økte utgiftene kommunene får skjer ved overføringer
fra sykehusene (Ringerike sykehus overføringer redusert
med 20%)
• Man vil få en ”pukkeleffekt” i kommunene de første 3-4-5
årene, med (sterk?) økning av utgifter til kommunalt
helsevesen. Dette vil gå sterkt utover andre kommunale
oppgaver med innskrenkning av aktivitet innenfor
undervisning, teknisk etat mm
Ressurser personell
• Bjarne Håkon Hansen, ”far” til Samhandlingsreformen
beregnet at det trengs 2000-2500 nye legestillinger i
primærhelsetjenesten for å gjennomføre reformen. Hvis
forslaget til nye avtaler og forskrift for fastlegene vil dette
behovet dobles
• Ingen nye fastlegestillinger blir opprettet for å
gjennomføre reformen
• Samhandlingsreformen er sagt å være stillingsnøytral.
Dessverre er det bare legene som nevnes som
yrkesgruppe. Tilsvarende økt behov er det for
sykepleiere, hjelpepleiere, ergoterapeuter, tannleger,
fysioterapeuter, ergoterapeuter med mer. Det ser ikke ut
til at det er tatt høyde for dette
Nyansettelser
• Kommunene har måttet opprette nye
stillinger og ansette mer personell
• Sykehuskontakt
• Controller for å kontrollere regningene fra
det regionale helseforetaket
• Lokal styrking av personell: Sykepleiere,
hjelpepleiere, fysioterapeuter,
ergoterapeuter
Spesiell episode
• Pas innlagt sykehuset og ble meldt ferdig og klar til
utskrivning. Kommunen syntes pas var for dårlig og lot
ham bli liggende (med betaling kr. 4000/døgn). Han ble
igjen erklært klar og det besluttet overføring. Kommunen
innkalte ekstra personell for å ta vare på ham. Pasienten
døde 10 min før han skulle ut i bilen
• Dette illustrerer flere problemstillinger:
– Når er ferdigbehandlet?
– Hva med for tidlig utskrevne pasienter, returmuligheter?
– Ekstrautgifter til spesielt innkalt personell påfører kommunen
ekstrautgifter.
Diagnosrelaterte grupper (DRG)
• Sykehuset få sin betaling for diagnose og
ikke pr døgn.
• For at sykehuset skal unngå underskudd
er det viktig at pasientene utskrives før
gjennomsnittstid for den aktuelle DRG
• For pasienter som blir liggende lenger enn
gjennomsnittstid ”taper” sykehuset penger,
selv med kommunal medfinansiering
Konspirasjonsteorier
• Pasient innlegges kl 23 og utskrives kl 01,
kommunen må betale for 2 døgn
• Diagnoser settes ”kreativt” for å få høyest
mulig refusjon med bakgrunn i DRG. Hvis
pasienten har 3 diagnoser: Spiller det rolle
hvilken rekkefølge de settes opp i?
• Samme problemstilling kan kalle ulike ting.
Gir akutt lungeødem samme betaling som
hjertesvikt?
Men dette er bare begynnelsen
• Samhandlingsreformen griper i tillegg til problemer
knyttet til innleggelser og utskrivninger en rekke andre
problemstillinger som skal avtales mellom ulike parter og
på ulike nivåer
• Ikke bare mellom sykehus og kommune, men også
mellom ulike yrkesgrupper i kommunene, ulike instanser
i kommunen og mellom kommuner
• Fylkesmannen er statens forlengede arm og har mange
oppgaver
• Men også for sentrale myndigheter og helseforetak med
kommunene, men dette har mer preg av samordning
enn av samhandling
Konklusjon
• Det er overdrevent optimistisk å tro på en
grei gjennomføring av en så stor reform
uten å tilføre nye midler
• En rekke problemstillinger er det ikke tatt
høyde for og som må finne sin løsning
under veis, ofte med uenighet mellom
kommune og helseforetak, og hvor HOD
må være konfliktløser, men også part i
saken
eller
kanskje