Transcript Adana-Onkoloji-Kursu-S.E.Akhan
Nadir Görülen Over Tümörleri
CERRAHİ
Dr.Süleyman Engin Akhan
İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Nadir Görülen Over Tümörleri
Overin habis tümörlerinin %90’ı yüzey epiteli olan germinal epitelden köken alır. Geriye kalan %10’luk kısım ise epitel kaynaklı olmayan habis tümörlerdir ve nadir görülürler.
Epitel Kaynaklı Olmayan Over Tümörlerinin Sınıflaması
2.
B.
C.
D.
I Germ Hücresi Kökenli Tümörler A.
1.
E.
F.
Teratom
Matür Teratom İmmatür Teratom
Disgerminom Embriyonal Karsinom Endodermal Sinus Tümörü Koryokarsinom Gonadoblastoma
II – Gonad Stroması Kökenli Tümörler A. Granuloza – Teka Hücreli Tümörler 1.
Granuloza Hücreli Tümör 2.
Tekoma B. Sertoli – Leydig Hücreli Tümörler 1. Arrhenoblastoma 2. Sertoli Hücreli Tümör C. Gynandroblastoma D. Lipid Hücreli Tümörler III – Nonspesifik Mezenkim Kökenli Tümörler A.Fibrom, Lipom B. Lenfoma Hemanjiom, Leiomyom, C. Sarkom IV - Metastatik Over Tümörleri
Germ Hücreli Over Tümörleri
Primitif germ over hücrelerinden köken alan germ hücreli tümörlerinin en önemli özellikleri 20 yaş öncesi görülen over tümörlerinin
%70
’ini oluşturmalarıdır.
3. dekad sonrası çok nadirdirler.
En sık görülen malign germ hücreli tümör “Disgerminom”dur.Tüm germ hücreli tümörlerin %40’ını oluşturur.
Tanı konulduğunda % 60 - 75’i evre I’dedir.
MALİGN GERM HÜCRELİ OVER TÜMÖRLERİ Histogenetik ve İmmünohistolojik Sınıflama
PRİMORDİYAL GERM HÜCRESİ DİSGERMİNOM AFP ( - ), hCG ( - / + ) EMBRİYONAL KARSİNOM AFP ( - ) veya (+) hCG ( - ) (+) EKSTRAEMBRİYONİK DİFERANSİYASYON TROFOBLAST KORİYOKARSİNOM AFP ( - ), hCG ( + ) EMBRİYONAL DİFERANSİYASYON Teratom Poliembrioma YOLK KESESİ ENDODERMAL SİNÜS TÜMÖRÜ AFP ( + ), hCG ( - ) MATÜR TERATOM AFP ( - ), hCG ( - ) İMMATÜR TERATOM AFP ( - ), hCG ( - )
Disgerminom
Over kanserlerinin % 1-3 ’nü ve tüm germ hücreli over tümörlerinin
% 30 - 45
’ini oluşturur.
% 75
’i 10 - 30 yaş arasında görülür. Buna paralel olarak gebelik sırasında görülen over kanserlerinin oluşturur.
% 20 - 30
’nu Disgerminoma ile beraber diğer germ hücreli over tümörleri ve en sık “immatür teratom” görülür.
Disgerminomaların G onadal hastalarda disgenezisi görülür.
% 5
’i anormal gonadlarla beraberdir.
ve androjen duyarsızlığı olan
% 10 -15
’i bilateraldir.
Tanı konulduğunda olguların
% 75
’i evre I’dir.
Disgerminomda Tedavi
En sık rastlanılan germ hücreli over kanseri olması ve %75’nin 10 -30 yaş arasında görülmesi,%75’inin evre I’de yakalanması nedeniyle tedavide amaç:
Hastanın fertilite şansını olabildiğince koruyan, en uzun sürviyi sağlayacak tedavi şeçeneğini uygulamaktır.
Tedavinin ana hatları:
Optimal cerrahi evreleme
Unilateral Salpingoooferektomi
Kemoterapi
Tümör belirteçleri: LDH - HCG Diğer over inspeksiyonla incelenmeli, bu overde şüpheli bir lezyon ve/veya büyüme saptanırsa biopsi alınmalı, normal over dokusu korunarak şüpheli lezyon eksize edilmelidir.
Diğer Overde Tümör Varsa Ne Yapmalıyız?
Lezyon rezeke edilmeli ancak over korunmalı. Fertilite istenmiyorsa radikal cerrahi
Disgenetik Gonadlar varsa (Y kromozomu taşıyorsa) ne yapmalıyız?
Disgenetik gonadların saptanması durumunda özellikle evre I’de bilateral ooferektomi uygulanmalı ancak uterus korunmalıdır.
Pelvik Paraaortik lenfadenektomi şartmı?
Disgerminom en sık lenfatik yolla yayılır
Özellikle renal ven civarında aort etrafındaki lenf nodlarını tutar.
Kemoterapiye hassas olduğu için örnekleme yeterlidir.
İlk operasyonda evreleme yapılmamış olguda relaparatomi ?
Optimal debulking için relaparatomi ?
Önerilmemektedir.
İdeal olduğuna inandığımız yaklaşım:
LDH + HCG ölçümleri yapılmalı
BT + USG ile evreleme
Kemoterapi
Gebe hastada yönetim nasıl olmalıdır?
Evre I A ise tümör çıkarılır ve gebelik devam eder.
Diğer evrelerde gestasyonel yaşa göre davranılır
II – III TM’lerde konservatif cerrahi, takiben kemoterapi verilir.
Hangi hasta için tekrarlama riski yüksektir ?
20 yaş altında
15 cm.’den büyük kitle
Kitlenin cerrahi sırasında rüptüre olması
Lenfatik tutulum olması
Disgerminom + Gebelik
İmmatür Teratom
Germ hücreli over tümörlerinin
%20
’sini oluşturur. 20 yaş altında görülen over kanserlerinin
%10 - 20
’sinden ve yine bu yaş grubunda over kanserlerinden ölümlerin
%30
’dan sorumludur. Ortalama görülme yaşı 18’ dir. Tanı konulduğunda olguların
% 70
’i evre I’dir.
Çok nadiren bilateraldir.
%5
olguda diğer overde benign kistik teratom saptanır. Bu durum metastaz yönünden yanlışlara sebep olabilir.
İmmatür Teratomda “Grade”in Önemi
Tümörün histolojik olarak sınıflaması (Grade’i) nöral dokuların matürasyonu doğrultusunda yapılmaktadır.
Tümörün grade’i ile yaşam süresi arasında direkt ilişki olduğu gösterilmiştir.
Grade I: 0 1 alan immatür hücre Grade 2: 3’den az alanda immatür hücre Grade 3: 3’den fazla alanda immatür hücre
Grade’e göre 5 yıllık yaşam süresi
Grade I: %82
Grade II: %62
Grade III: %30
Malign skuamöz komponent içeren immatür teratomlarda prognoz çok kötüdür.
İmmatür Teratomlarda Tedavi
Tümör belirteci: F-9 embrioglikan
Cerrahi evreleme + Unilateral Salpingooferektomi Diğer overden biyopsi gereksiz. Evre IA Grade I dışındaki tüm tümörlere kemoterapi verilmeli
Endodermal Sinüs Tümörü
Germ hücreli over tümörlerinin
%20
’sini oluşturur. AFP salgılar.
%15
aynı overde,
%5
karşı overde dermoid kist ile beraberdir. Ortalama görülme yaşı 18’dir. Olguların 1/3’ü premenarşdır.
%75
olgu pelvik ağrı ile başvurur.
Cerrahi Tedavi: Unilateral Salpingooferektomi
Diğer overin alınması ve TAH yapılması anlamsızdır. Zira prognozu etkilemez.
Kemoterapi sonrası yaşam süresi uzamıştır. AFP çok iyi bir tümör belirtecidir.
1988 2003 Yılları Arasında Kliniğimizde Tanı Konulan Germ Hücreli Over Tümörlerinin Dağılımı
1988-2003 Anabilim yılları arasında İ.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum Dalı, Onkoloji Bilim Dalı’nda toplam
923 Over kanseri
olgusu opere edildi.
923 hastanın 36’sı germ hücreli over kanseri: 36 olgunun 24 ’ü disgerminom: % 66 % 3.9
Diğer 12 olgunun dağılımı:
5 olgu immatür teratom
2 olgu endodermal 4 miks germ sinüs tümörü hücreli over tümörü
2 olgu Disgerminom + End. Sin. Tm.
1 olgu Disgerminom + İm. Teratom 1 olgu End. Sin. Tm. + İm. Teratom
1 Embriyonel Karsinom
Tüm Germ Hücreli Over Tümörlerinin 10 Yıllık Yaşam Süresi Disgerminon ve Disgerminom Dışı Germ Hücreli Over Tümörlerinin 10 Yıllık Yaşam Süresi
Gonadal Stroma Kökenli Over Tümörleri
II I - Granuloza – Stromal Hücreli Tümörler A.Granuloza
Hücreli Tümörler
a. Adult tip b. Juvenil tip
B.Fibro
– Tekoma Grubu
a. Tekoma b. Fibroma-Fibrosarkoma c.Sklerozan Stromal Tümör
– Sertoli – Stromal Hücreli
Tümörler A. Sertoli Hücreli Tümör B. Leydig Hücreli Tümör C. Sertoli-Leydig Hücreli Tümör
III – Annuler Tubuluslu Seks Kord Tümörler IV – Gynandroblastoma V – Steroid Hücreli Tümörler A. Stromal Luteoma B. Leydig Hücreli Tümör
* Hilus Hücreli Tip Tümör **Nonhilar Tip Tümör
C.
Nonspesifialize Hücreli Tümörler IV – Sınıflandırılamayanlar Steroid
Tüm over tümörlerinin %5 ’ini, hormonal aktif tümörlerin %90 ’nını oluştururlar.
Gonad mezenkiminde bulunan farklılaşmamış hücrelerden kaynaklanırlar.
Östrojen
Granüloza hücreli tümörler Teka hücreli tümörler Sertoli hücreli tümörler
Androjen
Sertoli Leydig hücreli tümörler Lipid hücreli tümör
Östrojen – Androjen
Gynandroblastoma
Granüloza Hücreli Tümörler
Gonadal stromal hücreli tümörlerin %70’ini oluştururlar.
Çocukluk çağından seniliteye kadar her dönem görülebilirler.
Yetişkin ve Jüvenil olmak üzere iki tipi vardır. Yetişkin tipi tüm olguların % 95’ni oluşturur ve prepubertal dönemde de görülebilir.
Yetişkin Tipi Granüloza Hücreli Tümörler
Tüm granüloza hücreli tümörlerin %95’ini oluşturur.
“Düşük malignite potansiyeli olan tümörler” olarak tanımlanır.
%30 endometrium hiperplazisi - %10 endometrium kanseri ile beraberdir.
%2-5 bilateral
%80 90’ı tanı sırasında evre I tümörlerdir.
Uzun dönemde, hematolojik yolla akciğer ve beyne metastaz yapabilirler. Rüptüre olup hemoperitoneuma sebep olabilirler.
Juvenil Tip Granüloza Hücreli Tümörler
Tanı sırasında %90 Evre IA – IB’dir.
Çocukluk çağı over tümörlerinin %5-7’sini oluşturur.
%5 bilateraldir.%90 püberteden önce görülür.
Püberte öncesi görüldüğünde periferik erken püberte (yalancı erken püberte) ile beraberdir.
E2
, progesteron
, testosteron
;
FSH-LH
% 10 olguda asit, %10 olguda tümör rüptürü vardır.
Tümör Belirteçleri
E2
İnhibin
Follikül regüle eden protein
Mülleryen İnhibe Edici Faktör (MİF)
Tedavi - Prognoz
Granüloza hücreli tümörlerde tedavi; görüldüğü yaşa, fertilite isteğine göre düzenlenir. Perimenopozal ve postmenopozal dönemde fraksiyone küretaj şarttır.
Fertilite korunmak isteniyorsa: USO + Cerrahi evreleme YGHT’de 5 yıllık sağ kalım
Evre I: %92-%100
Evre II – III: %33 - %53 JGHT’de evre I’de 10 yıllık sağ kalım %97 , yalancı erken puberte görülen olgularda prognoz daha iyi (Erken tanı) İleri evre JGHT’ler (evre II-III-IV), ileri evre YGHT’den daha agresif.
İleri evre JGHT’de 3 yıllık sağkalım %23 . 3 yıl sonrası ölüm yok.
Fibro – Tekoma Tümörler
Selim olarak kabul edilirler
Hemen daima tek taraflı olurlar.
Konservatif cerrahi uygulanmalıdır.
Tekomalar: Endometrium hiperplazisi ve kanseri ile beraber görülürler.
Fibromalar: Meigs sendromu ve Gorlin sendromuna neden olurlar
Sertoli – Leydig Hücreli Tümörler
Tüm over tümörlerinin Ortalama %0,5 ’ni oluştururlar. Çok nadirdirler.
görülme yaşı 25’dir.
%10 kadarı 50 yaş sonrası görülür.
Tümör % 1 bilateraldir.
Defeminizasyon veya görülmektedir.
maskülinizasyon olguların %75- 85 ’inde Tedavide USO + Cerrahi evreleme yeterlidir.
Tümör “retiform patern” içeriyorsa 20 yaş altı görülür ve prognoz kötüdür.
Prognoza etkili fakörler
Tümör rüptüre ise
Tanı aşamasında over dışı yayılım varsa
Retiform patern varsa
Heterolog mezenkimal kötüdür.
farklılaşma varsa prognoz
1988 2003 Yılları Arasında Kliniğimizde Tanı Konulan Seks Kord Stromal Over Tümörlerinin Dağılımı Toplam 923 over kanserinden 43’ü Seks Kord Stromal Tümörlerdi: % 4.6
43 olgunun 38’i (%88) Granüloza hücreli tümördü. 38 granüloza hücreli tümörden sadece 2’si (%4) jüvenil tip granüloza hücreli tümördü.
26 olgu (%68) Evre I, 12 olgu (%32) değerlendirildi. evre III olarak
Diğer 5 olgunun
4’ü Sertoli – Leydig hücreli tm.
1’i Gynandroblastom
Granuloza hücreli tümörlerde evre l’de 5 ve 10 yıllık sağkalım oranı %100, evre III’te 5 yıllık sağkalım oranı %73 ve hastalardaki ortalama yaşam süresi 75.38 ay
Sertoli Leydig Hücreli Tümör Prof.Dr.S.E.Akhan Arşivi
Nadir Over Tümörleri
Lipoid hücreli tümör
Adrenal korteks kalıntılarından kaynaklanırlar. Hilus hücreleri ve/veya leydig hücrelerinden kaynaklandıkları iddia edilir. Sıklıkla glukokortikoid salgılarlar. Buna bağlı; Obesite, Hipertansiyon ve Glukoz intoleransı gelişir.
Sıklıkla virilizasyonla beraberdirler. Tedavide genç hastalarda USO; fertilite problemi olmayanlarda ise TAH+BSO tercih edilir.
Malign Mix Mezodermal Tümörler - Karsinosarkomlar
Son derece nadirdirler. %80 postmenopozal, nullipar kadınlarda saptanırlar. Agresif tümörlerdir. 12 aylık yaşam süresi %23, %29 olarak bildirilmiştir.
Lenfoma
Gonadal hastalık olarak başlayan lenfomalar, tüm lenfomalar içinde %0,2 - %0,3 görülür. Over kaynaklı lenfoma denilebilmesi için: Sadece overde hastalık olacak Periferik kanda anormal hücre olmayacak Nüksler over kaynaklı olacak. Tedavi: Cerrahi + RT ve/veya KMT
Metastatik Over Tümörleri
Overler genital organlar içinde farklı tümörler tarafından en sık metastaz yapılan organlardır. Metastatik over tümörleri; tiroid, mide, meme, kolon, safra kesesi gibi farklı organlardan kaynaklanabilir.
Sıklığı over tümörleri içinde metastatik over kanseri görülme sıklığı %10 civarında bildirilmektedir. Bizim serimizde bu oran
% 8.8
'dir.
Primer Tümörler
Gastrointestinal
Webb (%) Woodruff (%) Israel (%) Parker (%) 47 20 36 32 H.Ü (%) 23 İ.T.F (%) 45
Meme
31 14 39 21 17 16
Uterus Diğer
12 10 27 40 15 9 21 26 38 22 12 27
Toplam (n)
357 120 33 132 168 44
Meme ve gastrointestinal sistem kökenli tümörler overe sık metastaz yapan iki tümördür. Bu hastalar oldukça gençtir.
Gastrointestinal sistem kaynaklı metastatik over tümörü olgularının %50 'si, meme kaynaklı metastatik over tümörlerinin %83 'ü tanı konulduğu sırada röprodüktif dönemdedir.
Tanı için öncelikle şüphelenilmelidir. Genç, sıklıkla bilateral over kaynaklı lezyonlarla yada overlerde saptanan lezyon olmaksızın asit ile başvuran hastalarda metastatik over tümörü olasılığı mutlaka düşünülmelidir.
Laparoskopi ayırıcı tanı için seçilecek yöntemdir.
Tedavi – Cerrahi Yaklaşım
P rimer tümöre yönelik cerrahi yapılmalımı?, Lenfadenektomi yapılmalımı?? Önerilmiyor.
Mide kanserinde primer tümöre yönelik cerrahiden kaçınılır Kolon ve rektum kanserinde primer tümöre yönelik cerrahi mutlaka yapılmalı.
Pasaj için
Peritoneal implantlar yoksa agresif cerrahi