Transcript ADOLESANLARDA SIK KARŞILAŞILAN SORUNLAR Doç. Dr. Orhan Derman

ADOLESANLARDA
SIK KARŞILAŞILAN
SORUNLAR
Doç. Dr. Orhan Derman
Hacettepe Üniversitesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Adolesan Ünitesi
•ADOLESAN
10 – 19 Yaş
•GENÇ
15 – 24 Yaş
•GENÇLİK
10 - 24 Yaş
Adolesan Dönem
• Fiziksel gelişim
• Cinsel gelişim
• Psikososyal gelişim
• Herkes aynı yaşta tamamlamaz, her dönem aynı anda bitmez.
Üç yaşa bakılır
• Takvim yaşı
• Boy yaşı
• Kemik yaşı
• Biyolojik maturasyonu kemik yaşı gösterir.
Boy Yaşı
Kemik Yaşı
Tanner Sınıflandırması
Puberteye girmek
• Erkeklerde testis volümünün 4 ml veya uzun çapının 2.5 cm den
fazla olması.
Prader orşidometrisi
(1-25 ml)
• Kızlarda meme tomurcuğunun oluşması.
Yapılan en büyük ölçüm hatası: Penisi çekerek ölçmemek
Adolesanda sık rastlanan sorunlar;
•
Büyüme geriliği
•
Boy kısalıkları ve boy uzunlukları
•
Pubertal sorunlar
•
Hipertrikozis, hirsutismus
•
Meme hastalıkları
•
Jinekomasti
•
Adolesanda jinekolojik problemler
•
Skrotal Hastalıklar
•
Enüresiz
•
Obesite
•
Yeme Bozuklukları
•
Ortopedik problemler
•
Dermatolojik problemler
•
Psikososyal problemler
BÜYÜME GERİLİĞİ
1. Boy persentil değeri < %3
2. Kemik yaşı ve/veya boy yaşı, takvim yaşına göre <2 yaş
3. Yıllık büyüme hızı < 4 cm.
KISA BOY
Normal Variasyon
Patolojik
Ailevi boy kısalığı
Konstitisyonel gecikme
Oranlı
Orantısız
İskelet displazileri
Rikets
Prenatal
Intrauterin gelişme geriliği
PostnataL
Endokrin hastalıklar (Büyüme hormon eksikliği,
Dismorfik sendromlar
Hipotiroidizm, Hipogonadizm, Hiperkortizolizm)
Kromozal hastalıklar
Psikososyal cücelik
Plasental hast.
Malnütrisyon
İnfeksiyonlar
Gastrointestinal hast.
Teratojenler
Kardiopulmoner hast.
Kronik anemi
Renal hastalıklar
BOY UZUNLUĞUNUN NEDENLERİ
Konstitüsyonel (Familyal)
Endokrin Nedenler
Somatotropin Fazlalığı (Hipofizer Gigantizm)
Androjen Fazlalığı (Çocukluğunda Uzun,Erişkinlikte Kısa Boylu)
Gerçek Puberte prekoks
Psödopuberte Prekoks
Androjen Eksikliği (Çocuklukta Normal,Erişkinlikte Uzun Boylu)
Klinefelter Sendromu
Anorşi (Enfeksiyon,Travma,İdiopatik)
Hipertiroidizm
Genetik Nedenler
Klinefelter Sendromu
XYY, XXYY Sendromları (Erişkinlikte Uzun Boylu)
Çeşitli Sendromlar ve Antiteler
Marfan Sendromu
Serebral Gigantizm
Total Lipodistrofi
Diansefalik Sendrom
Homosistinüri
Pubertal Sorunlar
Erken puberte
Gecikmiş puberte
< 8 yaş
> 13 yaş
< 9yaş
> 14 yaş
KIZLARDA
•
Meme başı
•
Pubik kıllanma
•
Adet görme
< 10.5 yaş
> 16 yaş
ERKEKLERDE
•
Cinsel Gelişme
< 9 yaş
>14 yaş
KILLANMA FAZLALIKLARI
• Hipertrikosiz; Androjen fazlalığına bağlı olmayan yaygın
veya lokalize bir kıllanma artışı.
• Hirsutizm; Kızlarda erişkin erkek dağılımı modelinde (yüz,
göğüs, memeler, karın) aşırı kıllanmayı tanımlar.
• Virilizasyon; Hirsutizme ilaveten klitorisin büyümesi, ses
kalınlaşması, temporal bölgede erkek tipinde saç dökülmesi,
göğüslerin ufalması, adelelerin özellikle omuzların genişlemesi
gibi maskulizasyon bulgularının eklenmesi.
Normal
Kılın Büyümesi
• Puberteden önce vücüdun çoğunluğu ince, pigmente
olmayan kıllarla kaplıdır. Bunlara vellus denir.
• Saçlı deri, kirpikler ve kaşlarda her zaman terminal
kıllar vardır.
• Androjenler, seks hormonuna cevap veren kıl
foliküllerinde , vellüs kılları terminal kıllara çevirirler.
• Kıl büyümesi bir siklustur. Aktif büyüme periyoduna
“Anojen Fazı “denir. Bu fazın süresi, kılın uzunluğunun
belirlenmesinde primerdir. Kafatası kılı en uzun anojen
faza sahiptir.
• Ne zaman kıl büyümesi durursa, dinlenme dönemine
girer ve bu döneme de “Telojen Fazı” denir.
• Kılın dökülmesi dönemine ise “Katojen Fazı” denir.
• Kıl büyümesini hem androjenler hem de
östrojenler etkiler.
• Androjenler seks hormona duyarlı terminal kıl
büyümesini başlatırlar, östrojenler ise bu
yapıyı modüle ederler.
Meme hastalıkları
•
Gelişim anomalileri
Asimetrik meme gelişimi
Aksesuar meme
Amastia ve atelia
Tüberoz meme deformitesi
Makromastia
•
Selim meme hastalıkları
Psikolojik büyüme ve gerginlik
Mastalji
Proliferatif meme değişiklikleri (nodülarite, fibrokistik değişiklikler)
Fibroadenom (multiple, dev, juvenil, filloides)
•
Meme başı akıntıları
•
Meme kanserleri
ASİMETRİK MEME GELİŞİMİ
Meme gelişimi önce tek
taraflı başlar, bazen puberte
boyunca hep bir taraf
gelişimi diğer tarafa göre
belirgindir.
Genellikle sol meme sağa
göre daha büyüktür.
AKSESUAR MEME HASTALIKLARI
En sık meme anomalisi %1-5
Süt çizgisi boyunca axilladan
kasığa kadar,umblikus altında
daha nadir.
Amastia
Meme dokusu yokluğu
AMASTİA
Meme başı yokluğu
ATELİA
Poland sendromu
amastia ile beraber aynı
tarafta kosta deformitesi,
perdeli parmaklar ve
radial sinir felci
ve
Atelia
TUBERÖZ MEME DEFORMİTESİ
• Protuberent ve fazla gelişmiş meme başı ile
meme dokusu hipoplazisi.
Meme başı akıntıları
Ayırıcı Tanı
Akıntının Tipi
Tanı
Sütlü
Galaktore
Birçok renkli / Yapışkan
Duktal Ektazi
Pürülan
Mastitis
Sulu
Papillom, Kanser
Seröz / Seröhemorajik
Duktal papillom, Duktal ektazi
Selim proliferatif değişiklikler
MEME
•
MUAYENESİ
İnspeksiyon; asimetri ? , deride retraksiyon ?
Muayene pozisyonları;
1.İleri doğru yaslanarak,
2.Başının üzerine ellerini koyarak,
3.Kalçalarının üzerine ellerini dayayarak .
•
Palpasyon; kitle ?, meme akıntısı ?
Muayene yöntemleri;
1.Tekerlek dingili - Aksilladaki meme kenarından , direk çizgi ile
meme başına
2.Orta
merkezli
daireler-
Konsentrik
etrafında spiraller ile,
3. Vertikal çizgiler- En etkili methoddur.
daireler
veya
meme
Memede problemi olan hastalara yaklaşım,
1- Klinik muayene (malignensi düşünülmüyorsa 4-8 hafta sonra
kontrol muayene) .
2- Şüpheli kitle veya devamlı akan kitle; ince iğne biyopsisi veya
çekirdek biyopsisi (sonografi ?).
3- Biyopsi sonucu benign; gözlem ve kontrol
Biyopsi sonucu şüpheli; açık eksizyonel biyopsi.
4-Muayene, ince iğne ve çekirdek biyopsi sonuçları malign;
frozen section ile direk tedavi (eksizyonel biyopsi yapılmasına
gerek yok).
Jinekomasti
• Erkek memesindeki glandüler büyüme.
• Steroid
hormon
fizyolojisindeki
geçici
devamlı bir bozukluğun işareti.
• Etiyopatogenez;
1. Androjen / östrojen oranın azalması,
2. Aromataz enzim aktivitesinin artması,
3. Meme dokusunun duyarlılığının artması.
veya
Jinekomasti klasifikasyonu;
• Nonpatolojik jinekomastiler
– Yenidoğan jinekomastileri
– Pubertal dönem jinekomastileri
– İleri yaş jinekomastileri
• Patolojik jinekomastiler
– Hastalıklara bağlı
– İlaçlara bağlı
PATOLOJİK JİNEKOMASTİLER
HASTALIKLARA BAĞLI
İLAÇLARA BAĞLI
a- Endokrinopatiler
a- Hormonlar
(Hipogonadizm, hipertiroidi,
(Östrojenler, aromatazebıl androjenler, korionik
adrenal bez hastalıkları)
gonadotropinler)
b- Tümörler
b- Psikoaktif ilaçlar
(Hipofiz bezi, adrenal bez, testis)
(Trisiklik antidepresanlar,
c- Kronik hastalıklar
valium “Diazepam”, fenotiazin)
(Karaciğer,
böbrek
hastalıkları,
malnütrisyon)
d- Ailevi
( Hipogonadizm ile,
hipogonadizm olmadan,
yüksek aromataz enzim
aktivitesi).
c- Kalp ilaçları
(Digital, Ca kanal blokerleri)
d- Antitüberküloz ilaçlar
(Ethionamid, thiacetazone, isoniazid)
e- Testosteron
antagonistleri
(Ketakanazol,
Simetidin, Spiranolakton asetat)
f- Tümör ilaçları (Alkilleyici ajanlar)
g- Uyuşturucu ilaçlar ve alkol
Jinekomastide klinik izlem;
•
Nydick sınıflamasına göre (disk boyutu ile);
Eğer disk;
a) Areolayı geçmezse , bir pozitif ( +)
b) Areola sınırına kadar gelmişse, iki pozitif (++)
c) Areolayı geçmişse, üç pozitif (+++)
•
Disk çapı ölçülerek;
Eğer disk çapı;
a) < 4 cm ise veya II evre kız göğüsü gelişimi varsa; sadece bilgilendir
< 4 cm ve büyüklük > 4 yıl sürmüşse ve/veya klinik bulgu varsa; tedavi başla
b) 4-6 cm arasında ise; medikal tedavi
c) > 6cm ise; cerrahi tedavi.
Jinekomastide tedavi;
* Medikal tedavi;
1. Tamoksifen
2. Testolactone
3. Dihydrotestosterone heptanoate
4. Danazol
5. Klomifen sitrat
* Cerrahi tedavi
Jinekolojik sorunlar
• Amenore
• Dismenore
• Premenstrual gerginlik
• Disfonksiyonel uterus kanamaları
• Polikistik over sendromu
• Vajinal akıntılar
AMENORE
• Menstruasyon kanamasının olmaması.
• Primer Amenore:
* Pubertal gelişimi başlamamış olanlarda 14 yaşa kadar
* Pubertal gelişimi başlamış olanlarda 16 yaşa kadar
menstruasyon olmaması.
• Sekonder Amenore:
* Menarştan 18 ay sonra,
* Regüler adetten 6 ay sonra,
* Oligomenore durumunda,
ardışık 3 adet döneminde menstruasyon olmaması.
Prementrual Gerginlik
• Son üç luteal fazda psikolojik ve organik
yakımları olmak
• Adet görme ile şikayetlerin geçmesi
• Psikiyatrik problemim olmaması
DİSMENORE;
• Menstrual dönemdeki ağrı.
• Patogenezinde prostaglandinlerin rolü vardır.
• Primer Dismenore: Spesifik patolojik durum yok.
• Sekonder Dismenore: Pelvik organ patolojilerinde durumlarında
(endometriozis, salpenjit veya müllerien sistemin konjenital anomalileri
v.s.)
DİSMENORENİN SINIFLANDIRMASI
Çalışma Kabiliyeti
Semptom
-
-
-
Nadiren
-
Nadiren
Orta etki
Az
Gerekir
Analjezik
Grade 0 Menstruasyon ağrılı değil,
günlük aktivite etkilenmiş değil
Grade 1 Menstruasyon ağrılı ama günlük
aktivite arada kısıtlanır,semptom yok
Grade 2 Günlük aktivite etkilenir.Analjezik
gerekir ve semptomlar ortaya çıkar
Grade 3 Aktivite belirgin etkilenir.Analjezik
Etki az, başağrısı, kusma, diare,
halsizlik, bulantı ve ciddi ağrı
Belirgin etki
Belirgin
Zayıf etki
DİSFONKSİYONEL UTERUS KANAMALARI
*
Disfonksiyonel utrus kanamaları (DUK), yapısal patoloji olmadan anormal
endometrial kanama ile tanımlanmaktadır.
Menoraji: menstrual periodda fazla kanama,
Metroraji: sık ve irreguler kanama,
Menometraji: menoraji + metroraji.
* Normal menstrual siklusta;
Aralık: 21 - 45 gün
Süre: 3 - 7 gün
Kan kaybı: 30 - 40 ml (< 80 ml)
(Siklusta değişiklikleri adolesanlarda, yetişkinlerden daha sıktır)..
DUK’da ayırıcı tanı
• Hipotalamus, hipofiz ve over aksının immatür olması,
• Gebelik,
• Uterus ve vajen anormallikleri,
• Endokrin
anormallikler
(hipotiroidizm,
hipertiroidizm,
hiperprolaktinoma, cushing, addison)
• Sistemik hastalıklar (karaciğer hast., böbrek hast., lösemi,
demir eksikliği anemisi, antikonvülzanlar, intrauterin aletler,
endometriosis)
• Koagülapatiler ile beraberdir.
DUK’da tedavi;
• Hb değeri;
* >12 gr/dl; demir tedavisi
* 10 - 12 gr/dl; demir + oral kontraseptif tedavileri
* <10 gr/dl ve aktif kanama; demir + oral kontraseptif
tedavileri ve hospitalizasyon
• Hemostaz medikal tedavi ile düzelmezse; dilatasyon + küretaj
• Von Willebrand (tip 1)’lı hastalarda; desmopressin
POLİKİSTİK OVER SENDROMU
(Fonksiyonel over hiperandrojenizm,
Kronik hiperandrojenik anovulasyon)
• Rotterdam Kriterleri 2003
(2/3 pozitif bulgu)
• Oligomenore
• Hiper androjenik bulgular
• Ultrasoundda overlerde kistik görünüm
Klinik bulgular ile tanı
• Şişmanlık
• Akne
• Hirsutizm
• Adet düzensizlikleri
• Akantosiz Nigrikans
• Alopesi
PCO’lu adolesanlarda 4 önemli fizyolojik
olay, anormal bir duruma dönüşür;
* LH sekresyonunun maturasyonu
* Adrenal androjen üretiminin artması
* Body mass’in artması
* İnsüline dirençli diabetes mellitusun gelişmesi.
Vajinal Akıntılar
• Fizyolojik Lökore
• Mantar enfeksiyonları (Kandidiyasiz)
• Bakteriyal Vajinosiz
• Trikomonas
 SKORTAL ŞİŞLİKLERDE FARKLI DİAGNOZLAR
 1- Ağrısız skortal şişlik veya kitle
a) Hidrosel
b)Spermatosel
c) Varikosel
 d) Herni
e) Testiküler tümör
 f) Çıkan testis

2- Ağrılı skrotal şişlik veya kitle
a) Spermatik kordon torsiyonu
b) Testis appendiksinin torsiyonu
c) Epididimitis
d) Orşit
e) Hematoma yol açan travma
f) Herni
g) Henoch- Schönlein sendromu
ENÜRESİZ
• Beklenen kontrol yaşının üzerinde idrarın
istemsiz kaçırılmasıdır.
• Noktürnal Enüresiz
• Diürnal Enüresiz
• Kontinüyum Enüresiz
OBESİTE
• Eksojen obesite
• Hiperadrenokortisime bağlı obesite ( Cushing veya iatrojenik)
• Hiperinsülinemi ( insülinoma)
• Akkiz hipotalamik hasar (infeksiyon, travma veya tümöre bağlı)
• Hipogonadizmle birlikte
• Hipotalamik veya hipofizer defekte bağlı
• Gonadlarla ilgili
• Hipotiroidi
• Bazı genetik sendromlar (Laurence Moon Biedl, Prader Labhart Willi, Frohlich
“Adipos
genital
sendrom”,
“psödohipoparatiroidi” ).
Alstrom,
Albright’ın
herediter
osteodistofileri
Obezite için yapılacak değerlendirme
Vücut Kitle İndeksi = Kilo
Boy (m2)
İdeal Vücut ağırlık oranı= Gerçek Ağırlık
İdeal Ağırlık
YEME BOZUKLUKLARI
• Anoreksiya Nervoza
• Oburluk (Binge Eating)
• Akşam Yeme Sendromu
• Bulimiya Nervoza
• Nonspesifik Yeme Bozuklukları
Anoreksiya Nervoza DMS IV
kriterleri
• Kilo almaktan korkma
• Vücut algısının bozulması
• İdeal vücut ağırlığının %85 den az olması
• Birbirini takip eden üç ayda adet görmeme
ORTOPEDİK PROBLEMLER
• Skolyoz
• Kifoz
• Osgood - Schlatter hastalığı
• Spondilolistezis
• Femur başı epifizinde kayma
• Ankilozan spondilit
• Bel, boyun ve sırt ağrıları
DERMATOLOJİK PROBLEMLER
• Akne (En sık)
• Seboreik dermatit
• Psöriazis
• Verruler
• Nevüsler, hemanjiomlar ve hamartomlar
• Allerjik cilt lezyonları
• Enfekte cilt lezyonları
Psikolojik tetkikler;
• Bender Gestald (görsel-motor-algı) testi
• Cümle tamamlama testi
• Wisc-r zeka testi
• Projektif testler
• Diğerleri (Minnesota çok yönlü kişilik
envanteri, Rorshach testi, Symmonds testi,
Tematik algı testi, insan resmi çizme testi)
Adolesan dönem bazen hiç bitmez.
Prof. Dr. Erok Kınık;
“Bazıları adolesan olarak ölürler”.
TEŞEKKÜRLER.
Hepinizi kongrelerimize bekliyoruz