Transcript Akut indsættende fokale udfald

Akutte neurologiske tilstande
•
•
•
•
•
•
•
Apopleksi og trombolyse
Hovedpine
Kramper - status epilepticus
Tværsnit
Den bevidstløse patient
Neuro-infektion
Lumbalpunktur
Apopleksi - definition
• Hurtig udvikling af fokale neurologiske
udfald og varighed > 24 timer
• Infarkt – 85 %
• Blødning – 15 %
Transitorisk iskæmisk attak
(TIA)
• Hurtigt udvikling af fokale symptomer, som
varer mindre end 24 timer, oftest 5-10 min
og sjældent over to timer
• ”Forvarsel” / ”Vink med en vognstang”
• 12% får apopleksi indenfor de næste tre
måneder, hvoraf halvdelen forekommer
indenfor de første to dage
Hvornår er symptomer
apoplektiske?
Akut indsættende
fokale udfald
– Lateraliserede
kranienerve udfald
– Hemiparese
– Hemisensoriske
udfald
– Hemianopsi
– Afasi
Uspecifikke
– Konfusion
– Svimmelhed
– Lipotomi
Diagnose?
Diagnose?
Diagnose?
Diagnose?
Årsager til apopleksi
•
•
•
•
•
Storkarssygdom – 40 %
Småkarssygdom – 25 %
Kardioembolisk – 15-20 %
Intrakraniel blødning 10-15 %
Andre – 5 %
• Behandlingen vil afhænge af årsagen
Andre årsager til apopleksi
•
•
•
•
•
Dissektion af halskar
Sinustrombose
Vaskulitis
Hyperkoagulabilitet
Og mange flere….
Hyppighed apopleksi
•
•
•
•
•
12.000 nye tilfælde om året i Danmark.
4.000 får recidivapopleksi.
Ca. 300 med apopleksi om året på afd. N Vejle.
Ca. 65 TIA om året på afd. N Vejle.
Ca. 45.000 mennesker lever med følgerne efter
apopleksi.
Disponerende sygdomme
og risikofaktorer
Hypertension
Hyperkolesterolæmi
Diabetes
Rygning
Alkoholoverforbrug
Adipositas
Inaktivitet
Mand
Atrieflimren
Carotis-stenose
Perifer arteriel
atherosklerose
Hormonsubstitution
Stofmisbrug
Iskæmisk hjertesygdom
Symptomer
•
•
•
•
A. cerebri media
A. cerebri anterior
A. cerebri posterior
A. basilaris/vertebralis
• Dominante eller ikke-dominante hjernehalvdel.
Apopleksi/TIA
Trombolyse – ”time is brain”
• Kørsel 1
•
•
•
Køres direkte til trombolyse sted
Skal ikke forbi vores afdeling
I skadestuen skal vi ikke se disse patienter (visiteres af medicinsk læge direkte)
• Behandling op til 4½ time efter debut
• Rent praktisk skal pt. være på
trombolysestedet senest 3½ time efter
debut
• Medfører en samlet reduktion i risiko for
afhængighed af andre og død
In- og eksklusionskriterier OUH
• Henvisningskriterier
• Kriterier
Ja
Nej
• 1. Kan pt. være på hospitalet senest 3½ timer efter
symptomdebut?
• 2. Var pt. selvhjulpen før aktuelle tilfælde?
• 3. Er pt. ved bevidsthed?
• 4. Har patienten halvsidig lammelse, taleforstyrrelse el. andre
lateraliserede neurologiske udfaldssymptomer?
•
Nej
Ja
• 5. Har pt. haft krampetilfælde i forbindelse med aktuelle?
• 6. Har pt. gennemgået større operation indenfor de sidste 3
måneder?
• 7. Har pt. mavesår eller kendt blødningsrisiko?
• 8. Er pt. i AK-behandling?
• 9. Evt. anden eksklusionsårsag?
Komplikationer til trombolyse
• Behandlingen giver øget blødningsrisiko i
de første 36 timer
• Intracerebral blødning opstår hos 2 % og
medfører symptomforværring e.v.t. mors
• Udvælgelse af den ”rigtige” patient er
afgørende
Hvad forventer vi - apopleksi
•
•
•
•
•
•
•
•
Altid overveje trombolyse
NIP/SSS er udfyldt
Journalen er optaget med fokus på risikofaktorer
At BT, puls, temp., ekg og blodprøvesvar er set
At der er handlet på undersøgelserne
At der er bestilt CTC akut/subakut
Støddosis Magnyl 300 mg
At patient og evt. pårørende er orienterede
Primær/sekundær hovedpine
• Primær
– Migræne +/- aura
– Spændingshovedpine
– Klyngehovedpine (Hortons hvp)
• Sekundær
–
–
–
–
–
–
–
–
Medicininduceret hovedpine
SAH
Tumorer
Sinustrombose
Kraniel arteritis
Kronisk SDH
Glaukom
Benign intrakraniel hypertension
Andre hovedpiner
• Commotio cerebri (ortopædkir. afd.)
• Meningitis (medicinsk afd.)
Diagnose?
SAH = subarachnoidal hæmoragi
Udredning på mistanke om SAH
• Akut CTC
• Hvis CTC er ”blank” - lumbalpunktur 12
timer efter debut
• Xantokromi
• Neurokirurgerne (GCS)
Diagnose?
Diagnose?
Status epilepticus
Status epilepticus
• Kendt epilepsipatient
–
–
–
–
Søg årsagen!
Medicin-kompliance?
Medicinændringer
Infektioner
• Nyopstået
–
–
–
–
–
–
Søg årsagen!
Meningitis
Blødning
Metaboliske (BS!)
Tumor
Alkoholabstinens
Læs instruksen!
Tværsnit
• Kan opstå akut, subakut og kronisk
• Klinik og symptombillede afhænger af
læsionens placering
– Cervikalt
– Thorakalt
– Lumbalt (Cauda equina)
• Ved mistanke skal pt. have lavet akut MR
scanning
Hvornår får man mistanken?
• Tetra parese/paraparesis inferior
• Sensibilitetsgrænse
• Sphinchterdysfunktion
– urinretention
– Afførings-/flatus-inkontinens
Cauda equina
• Akut udviklet
• Motoriske udfald fra
benene
• Nedsat sensibilitet i
ridebukseområdet
• Slap sphincter ani
• Manglende ano-kutan
refleks
• Urinretention
– Discusprolaps
– Metastase
– Blødning etc.
Den bevidstløse patient
Bevidstløshed er
ikke en sygdom
- men et symptom
Bevidsthed
– Fuldstændig vågen
– Kan vækkes, men falder hen
– Dyb bevidstløshed – kan ikke vækkes
– Andre betegnelser for bevidsthedssvækkelse:
somnolens, stupor, sopor, letargi, semicoma
– Glascow Coma Scale (GCS)
Den bevidstløse patient
Bevidstløshed kræver
enten
• Diffus påvirkning af
hjernen eller
• Supra eller
infratentorialtentorial
læsion
Årsager til bevidsthedstab
• Generelt 50%-50% for medicinskneurologisk
• Det er jeres/vores arbejde (i samarbejde
med medicinsk afdeling) at finde årsagen
- og iværksætte relevant behandling
• Helst hurtigt!
• Ved GCS < 8 kontakt anæstesi!
Årsager til bevidstløshed
• Generaliseret /diffus
forstyrrelse af hjernen
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Hypo- hyperglycæmi
Hypoxi
Acidose
Leversvigt
Nyresvigt
Overdosering
Alkohol
Encefalitis
Hypertensiv krise
Traume
Epilepsi – post iktal
SAH
Meningitis
• Supra eller infratentoriel
læsion
– Blødninger
• Epidural
• Subdural
• Intracerebral
– Infarkt
– Tumor
Diagnose
• God anamnese
• God og grundig somatisk
og neurologisk
undersøgelse
• Er der tegn til fokal
neurologi?
• Meningeale tegn?
• GCS – Glascow coma
scale
• Ved tvivl om årsag bør
udføres CTC akut
Neuroinfektion
• Meningitis – medicinsk afdeling
– Febrilia, nakkeryg stivhed, petekkier, kramper, ændret
bevidsthedsniveau
– Sørg for at være orienteret i medicinsk instruks
• Encephalitis – medicinsk afdeling, KS/OUH
– Febrilia, ændret bevidsthedsniveau, ændret
personlighed, kramper
• Borrelia – det er vores!
– Kranienerveparese, aksiale rygsmerter, evt tidligere
erkendt erythema migrans
Lumbalpunktur
Indikationer for lumbalpunktur
•
•
•
•
•
•
Neuroinfektion
SAH
Multiple sklerose
Demens
Guillain Barré
NPH og BIH (trykmåling i liggende!)
- normalt tryk ml. 10 – 20 (25) cm H2O
Kontraindikationer/forsigtighed
• Tegn på forhøjet intrakranielt tryk
• Mistanke om rumopfyldende proces i
fossa posterior
• Lokal infektion over punkturstedet
• INR > 1,5
Guillain-Barré/ Myasteni
• Hvis man får meldt en sådan pt., så tilser
man pt. straks denne er ankommet.
• De kan vælte respiratorisk hurtigere end
du tror!