Akut apopleksibehandling

apopleksiafsnit, iv. trombolyse, trombektomi Overlæge dr. med. Grethe Andersen Neurologisk afdeling, Aarhus Sygehus Aarhus Universitetssygehus

Apopleksi – ”slagtilfælde”

Medfører: – fysisk handicap – mentalt handicap – psykiske symptomer og komplikationer: • depression • smerter • epilepsi • demens

Lidt baggrund

DK: • 12.000 nye strokes hvert år – 4.000 recidiv strokes hvert år – 4.000 med TCI (forbigående symptomer) + 5.000 til udredning - som fejler noget andet • 3. Hyppigste dødsårsag • Hyppigste årsag til erhvervet handicap • 85% af strokes er blodpropper • 15% hjerneblødninger

Apopleksi diagnostik

• Akutte fokale (eller globale) neurologiske udfald • > 24 timer • Sandsynligvis cerebrovasculær genese (CT/MRI)

CT MR Akut infarkt

En dynamisk tilstand

Mand 56 år, ve. sidig lammelse, ve. hemianopsi og dysartri og neglekt.

CT efter 4.5 t, MRI efter 5 t Area at risk MR 24 t Infarktvækst

Apopleksiforløb

• Hyperakut fase: – Transport • Akut fase “Den gyldne time” – Præhospitale identifikation – Akut modtagelse, udredning og specifik behandling – Tæt observation af neurologisk status og ABC – Intervention ved progression/komplikationer – Høj standard af pleje (mobilisering, ernæring og synkefunktion) • Rehabiliteringsfase – Stabiliseret tilstand – Start af modificerende terapi • Reorienteringsfase – Kommunal efterbehandling/hjerneskadecenter

Godkendelse af trombolysebehandling (Actilyse) betinget af SITS-MOST og ECASS-3 Justeret OR (95% CI) for at undgå et neurologisk handicap efter iskæmsik apopleksi 4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0

60 90 < 3 h SITS-MOST 120

RCT: ECASS-3: 3-4,5t.

> 4,5h except selected patients 150 180 210 240 270 Stroke onset to treatment time (OTT) [min] 300 330 360 Brott TG. International Stroke Conference 2002; abstract.

Tidlig behandling essentiel

OR, odds ratio ECASS III bekræfter effekt af trombolysebehandling i tiden 3-4,5 t, med en effektstørelse (OR 1.4) som forventet. Det gælder stadig at tidlig behandling er mest effektiv, men patienterne har fået en ny chance.

4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0

60

OR 2.8

1.5h

120

OR 1.5

180

3h

240

OR 1.4

4.5h

300

OR 1.2

360

6h Time Interval from onset of symptoms to treatment initiation [min] Hacke et al. Lancet 2004; 363: 768 –74

Bliver pludselig bevidstløs med ekskretafgang - 15 timer efter trombolysebehandling. CT viser fatal blødning

Blødningsrisiko 1-2%

Kliniske kriterier for trombolyse

Inklusion • >18 år • Tidl. Selvhjulpen • Iv-tpa mulig < 4½ h Udgåede kriterier: • Ikke svær apopleksi bevidsthedssvækkelse • Ikke symptomer i hurtig bedring Eksklusion • Ukontrolleret højt BT • Tilstand m. øget blødningsrisiko • INR > 1,5 • Tidl. Apopleksi < 6 uger • Traumer el. Stor operation < 3 mdr.

• M.fl.

Symptomgivende ICH

• Riskofaktorer: – Sværhedsgraden af apopleksi (NINDS) – Høj alder (ECASSIII) – Magnyl behandling ved behandlingsstart – Højt BT – Højt BS – Tidl. Apopleksi + DM – Tiden fra apopleksidebut til behandlingsstart • Ingen konsistente data; – alle assosieret med dårligt outcome

34 årig rask kvinde Viborg

Natligt krampeanfald Lokal CT: “string sign” Afasi, hoved og øjndrejning mod venstre Højresidig hemiparese NIHSS: 24 Drip and ship til Århus Kl: 05:38

Hvad er patientens chance

- for at genvinde uafhængighed ?

• Spontan opløsning af blodproppen: – 15% • Opløsning vha. trombolyse: – 30% • Kateterfjernelse: – 45% ..

men det skal gå stærkt….ellers til ingen nytte

Tilstanden descenderet ved ankomsten TIMI 0 A-grafi via mikrokatheter Billeder produceret og udlånt af overlæge Leif Sørensen

TIMI 2 efter 1. passage med MERCI

® Billeder produceret og udlånt af Leif Sørensen

Klokken 08:30; blodforsyningen OK TIMI 3 efter 2. passage med MERCI ® - Leif Sørensen

Kontrol skanning efter 24 timer Start: Truede område

Ved opvågning

: • Let skævhed I ansigtet kraftnedsættelse I højre kropshalvdel og afasi

Efter 1 uge

: • Skævhed ved munden og lette taleproblemer. Slut: Begrænset skade

Udviklingsområder

• Trombektomi

Patienter trombektomerede på AUH

80 70 60 50 40 30 20 10 0 2004 2005 2006 2007

Årstal

2008 2009 2010 2011 Antal patienter

Kampen mod uret

• Holdpræstation • Samlede tid fra symptomer til rekanalisering vigtig • Alle led I kæden prioriteres og optimeres – Gode samarbejdsaftaler – Klare visitationsregler og kommandoveje – Fleksibilitet – Professional håndtering af patienten

Præhospital identifikation

• FAST (face, arm, speech – time scale) – Ansigtsskævhed – Armparese – Taleproblemer – Tid: uopsættelig hjælp 33% nonstroke • LAMS (Los Angeles motor scale – for assessment of stroke severity (LAD)) – Ansigtslammelse; 0=ikke tilstede; 1= til stede – Arm; 0=ikke til stede. 1=drift, 2= slap – Håndtryk; 0=normal, 1=nedsat, 2=intet Skore=5p 5% nonstroke

RM: Selektion af STOR apopleksi

• Er der øjn og/eller hoveddrejning til rask side?

• Er pt vågen (åbne øjn)?

• Har patienten lammelser (ansigt, arm og/eller ben)?

• Er der afasi (taleproblemer) ?

STOR

: 1+2 eller 2+3+4 eller alle

112;

STOR

apopleksi

AMK Disponenter (Læge)ambulancen + ALH

STOR

apopleksi: Aarhus

• Begrundelse: – endovaskulær behandling mulig – SST har pålagt os et reelt behandlingstilbud til alle borgere I RM og RN.

– Små apopleksier er de fleste: 50-75% behandles bedst på lokalt trombolysecenter MÅL: ankomst < 90 minutter fra symptomdebut

Intrahospitalt set-up

• Telefonsik advisering - ankomsttidspunkt – Kort modtagelse -10 minutter – MR skanning (DWI mm) • Advisering af neuroradiologisk interventionist og narkosen under skanningen – Start af iv rtPA – Hurtigst muligt supplerende lyskepunktur • Endovaskulær revaskularisering – Tid til revaskularisering MÅL: < 3 timer efter ankomst

PAUSE

Yngre (< 50 55 år) Dissektion: Carotis/ vertebralis Kardioemboli PFO Kardiomyopati Klapabnormiteter Trombofili: Lupus antikoagulans Migræne Ppiller/gravid/Pueperium Vaskulitis/Karanomalier CADASIL Moya-moya Misbrug

Årsager til Apopleksi

Midaldrende (55 75 år) Ældre (> 75 år) Aterotrombose: Kardioemboli: Rygning AFLI Dyslipidæmi Stenose præcerebralt: Hjerteinsufficiens Klapsygdom Usund levevis Genetiske faktorer Multiple præ-og intracerebrale stenoser: Hypopefusion og carotis/vertebralis tromboembolier Intracerebral stenose Udbredt småkarssygdom Hypertension Kardioemboli: Hypertension og Leucoariose Hjerteinsufficiens, AFLI Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus type 2

Dissektion

Smerter bag øje/øre, ipsilateral Horner syndrom

PFO: persisterende foramen ovale

25% af alle voksne har PFO Ofte årsag til “kryptogen apopleksi” Symptomer under aktivitet, DVT risikosituationer, ingen andre risikofaktorer

Case 1

37 årig kvinde, rask, nakkesmerter 1 md Efter kiropraktorbehandling: • højresidig kraftnedsættelse • dobbeltsyn • ataksi bilat • svær dysartri • venstresidig facialisparese (nukleær)

MR billeder

Akut: lille iskæmi I hø cerebellum Emboli I toppen af basilaris Kontrol: Lille medialt infarkt I venstre side af pons dorsalt Samt I begge sider af lillehjernen

3 mdr kontrol

• Smilende • Massiv træt, søvnproblemer • Ingen smagssans, føler ingenting - ikke ked af det, vægttab, koncentrationsbesvær • Kognitive symptomer: “Nedsat perseptionsevne” • Obj neurologisk: let dysartrisk, diskret ve følenedsættelse.

Depression efter apopleksi

Subklinisk cerebral iskæmi

• White Matter lesions (WML) eller stumme infarkter efter 55 års alderen øger risikoen for apopleksi.

Rotterdam MRI study

WML MRI Leucoariosis og atrophy

Subklinisk cerebral iskæmi

• WML og/eller stumme infarkter korrelerer til 1. debut af depression > 55 år blandt hospitaliserede deprimerede ptt. Fujikawa 1993 • WML korrelerer til kronisk depression (>55y). Rotterdam MRI study 2005 • “Vaskulær depression” blandt ældre.

Alexoploulos 1997

Post-stroke depression PSD

• Svær – selv efter anerkendte kriterier - fx. ICD 10, DSM IV.

• 25% har svære kommunikations problemer – Afasi (venstre side) – Dysprosodi (højre side) • Mange co-morbiditeter • Bivirkninger til “apopleksi” medicin • Traditionel tænkning blandt patienter, deres familie and blandt professionelle – symptomer erkendes ikke som en del af PSD.

Post-stroke depression

rew.: Hacket ML, Stroke 2005 • Frekvensen I tværsnitsundersøgelser: 30% • Incidensen i 1. år efter apopleksien: 36 40% Andersen 1995 , Destro study 2006.

• 80% af alle PSD diagnostiseres i den akutte apopleksi fase(3 months) Andersen 1995, Destro study 2006.

• 50% af alle PSD er kroniske (> 1 year) Robinson 1987, Åström 1993, Næss 2010.

Post-stroke depression

• Risiko faktorer: – Genetiske polymorfismer af serotonintransporteren – Tidligere depression Dong JY, stroke 2012 – meta-analysis 206.641 ptt.

– Tidligere apopleksi – Sociale stress faktorer før apopleksien – Pathologisk gråd (emotionalism) – Sværhedsgraden af handicap • (infarkt størelse ???)

Post-stroke depression

• Associeret til: – Pathologisk gråd – PC Andersen 1995, Carota 2005 • 50% af patienter med PC udvikler senere PSD – Post-stroke fatigue - kontroversielt Christensen 2008/Næss 2011 – Generaliseret angst (GAD) Åström 1996 • Coexistens mellem PSD og GAD ses i 75% af PSD patienter. – Demens eller intellektuel forringelse House 2000 m fl – Højere rate af Selvmord – suicidale tanker hyppige I den akutte fase J Stroke Cerebrovasc Dis 2011

Effekten af PSD

• Negativ indvirkning på livskvalitet • Øget belastning af familien • Øget sygelighed JAMA 2011;306:1241-1249 – Især andre vaskulære begivenheder (MI, PAD etc.) • Højere mortalitet House 2001, Williams 2004, Næss 2010 – Det samme ses blandt patienter med iskæmisk hjertesygdom

Pathological Gråd (PC)

- pathophysiologiske hypoteser Definition: PC er karakteriseret af pludselige og ukontrollerede gråd anfald som ikke afspejler patientens humør. • Disinhibition af gråd refleksen. Wilson, 1924 • Et kontrol system er lokaliseret i hjernestammen. Poeck, 1969 • Defækt motorisk expression af en emotion. Poeck, 1985 • Assosieret med neurologisk sygdom. Green 1987

PC

• 10-20 % af apopelsipatienterne I den akutte fase. • Kommer før en evt. Depression • Forekommer ved bestemte lokalisationer af skaden

Pathologisk gråd (PC)

• Lesionerne er unilaterale eller bilaterale i hjernestammen eller i subkorticale regioner med en øget hyppighed I basalganglie områderne (det limbiske system).

• Behandling med et SSRI virker med det samme og er effektiv I næsten alle patienter.

Det serotinerge system

– Serotonin findes I hele hjernen – 14 serotonin receptor subtyper kendes – Serotonin er involveret I regulation af; “Mood”, cognition, hukommelse, angst, søvn, appetit, og motorisk kontrol

Ascending projections of serotonergic neurons

Serotonin 5HT 1A receptor availability in the first month of recovery from stroke a ERLiBiRD parametric maps of 5HT 1A receptor sites in healthy controls and in stroke patients at baseline (1-6 days) and after 30 days of treatment b c d Controls N=12 6.0

Patients N=6 Baseline Patients N=2 Placebo Patients N=3 SSRI 0 Møller et al. Acta Psych Scand 2007

Use of antidepressants (AD) in Århus County after stroke 1. year

2003-2006: 2,506 strokes ( ~ 85% of all) PSD PC PSD/PC No PSD/PC

2008 AD in Hospital AD after discharge

No treatment

426 -

-

130

-

-

Median time to AD (mean) days 6 (12) 3 (8) Median days in hospital (mean) 38 (51) * PSD/PC not evaluated, ** P < 0,01 23(46)

498 (15%) 551 (22%) *

5 (10) 34(49) 1457 -

9 (17)

**

30-day mortality and hazard ratios (HR) of mortality after hospitalization with stroke according to use of antidepressants within 30 days after hospitalization*.

Mortality ((%) Crude HRs (95% CI) Adjusted HRs* (95% CI) N AD None

Any

1,902

603

192 (10.09)

22 (3.65)

1.00 (reference)

0.35 (0.24-0.50)

1.00 (reference)

0.23 (0.16-0.33)

* Adjusted for age, sex, Charlson score, Scandinavian Stroke Scale Score, Modified Rankin Scale Score.

Konklusion

• PSD/PC er hyppige og alvorlige komplikationer efter apopleksi.

• Diagnosen depression efter apopleksi er svær og overses ofte.

• Depressive symptomer/gråd mindskes ved behandling med AD • SSRI har måske herudover en additiv antitrombotisk effekt I den tidlige apopleksifase.

– Resultaterne af et register studie bør bekræftes I et større kontrolleret forsøg.

Referenceprogram, Apopleksi, 2013

• ” Der er ikke klinisk praksis for at behandle udsatte patientgrupper med forebyggende antidepressiv medicin, og evidensen for en standard behandling med AD blandt apopleksipatienter er endnu ikke tilstrækkelig” • ”Antidepressiv behandling af deprimerede apopleksipatienter medfører en signifikant reduktion af depressionssymptomer overfor placebo” • ”SSRI-behandling anbefales som førstevalg” • ”Ved patologisk gråd efter apopleksi bør der tilbydes SSRI-behandling, som er effektiv selv i en beskeden dosis, inden for få dage”

Referenceprogram, Apopleksi, 2013

• ”Det optimale tidspunkt for start af antidepressiv behandling efter apopleksi er ikke belyst i RCT” • ”Det anbefales generelt at behandlingen fortsættes i 6 måneder” • ”Der er ikke

entydig

dokumentation for, at antidepressiv medicinsk behandling bedrer den neurologiske funktion”

Genoptagelse af erhvervsarbejde

Baggrund

• 30% af stroke patienter er < 65 år • Ca. 15% af stroke patienter er erhvervsaktive eller under uddannelse – ca. 2000 årligt i DK • 65% af disse udskrives uden fysisk handicap og er selvhjulpne (1300) Problemer: –Sårbarhed overfor stress belastning –Udtrættes hurtigere end normalt –Er støjoverfølsomme –Er langsommere til alle gøremål

Tidligere studier

• Faktorer af betydning for tilbage til erhvervsarbejde: – Fysisk restitution vigtig – Ingen kognitive/sproglige barrierer – Fravær af psykiatriske komplikationer (depression) – Høj uddannelse – Godt socialt netværk – Personlig attitude og arbejdspladsens indstilling

Aarhus population

• 83 (77 + 6) erhvervsaktive 2003-2005 – første stroke, – fulgt i 2 år – Sygemelding 3 mdr (standard), derefter deltidsraskmeldt næste 6 mdr. til endelig erhvervsevne afklaret – Velbehandlet for evt. depression/ patologisk depression – Positiv opbakning fra jobcentre

Tilbage til arbejde: 39% (+ 12%) efter 1 år, 33% (+25%) efter 2 år. (deltid/flexjob) Patologisk træthed signifikant associeret til mgl genoptagelse af erhverv.

Patologisk træthed er den vigtigste risikofaktor for ikke at komme tilbage til arbejde under hensyn til fysisk handicap og kognitive problemer.

Udfordringer

• Begrænset viden på jobcentrene – Tager ikke hensyn til trætbarheden: ”tag dig sammen” – Har ingen neurofaglig viden – Giver ikke den fornødne tid/eller kompenserende hjælpemidler • Patienterne føler sig pressede – Rammer muren, bliver deprimerede • Uretmæssige raskmeldinger – Trods følgerne af stroke og komplicerende depressioner

Hvor findes viden?

• Jobcentrene – Ikke den specielle neurofaglige viden • Patientforeningernes rådgivningscentre – Stor viden men begrænset indflydelse • Praktiserende læge – Næppe nogen stærk alliance • Hjerneskadecentrene – Kun i de større kommuner

Anden akut forskning - eksempler

• • •

Wake-up stroke

debut.

(fl. nationale centre) – 25% sover når apopleksien opstår eller har ukendt – MR kan bruges til at se tidsforløbet

TALOS

(Aarhus, Aalborg, Glostrup) – Akut dobbeltblindet,placebokontrolleret SSRI behandling – Antitrombotisk effekt og fremmer rehabiliteringen

Perkonditionering

blodpropsområde.

(Aarhus) – Kontrolleret iskæmi I en anden legemsdel afgiver beskyttende stoffer til det truede væv I det akutte

Length of stay in SU for patients with suspected stroke Non stroke udgør 33% af stroke suspecte indlæggelser uanset modtagelsen (setting) LOS* significantly shortened after intro of rtPA (stage II) Fast triage of non stroke patients to appropriate departments or to discharge.

*LOS: length of stay

C Sølling et al 2008

Konklusion

• Organisationen i DK er effektiv.

• 30-50% af alle apopleksipatienter får trombolyseudredning – 6-16% får behandling.

• Endovaskulær behandling - en udviklingsfunktion (ca 200 forløb/år).

• Samfundsmæssigt god økonomi i denne omorganisering – begrænsning af skaden.

• Den akutte fase er hurtigt overstået • Viden i fase 3 er mangelfuld – brug af skanninger og viden om komplikationer vil kunne forbedre efterbehandlingen.