Transcript Slide 1

SYN MED STROKE
Medicinske og neurologiske
nyheder indenfor behandling af
stroke i det akutte stadie
Dorte Damgaard
Afdelingslæge ph.d.
Dansk Stroke Center
Aarhus Universitetshospital
Akut stroke
Blodprop
Hjerneblødning
Sygehistorie
• 73 år gammel mand
• Diabetes, Hypertension
• Atrieflimren, får ingen blodfortyndende medicin
•
•
•
•
Står op kl. 6:00
Falder om kl. 6:05 i køkkenet
Ankommer kl. 8:22
Venstresidig lammelse, neglect, venstresidig
hemianopsi
• NIHSS 17
Hvad skal vi gøre?
• Intravenøs trombolyse med rt-PA (plasminogen
aktivator) anbefales til udvalgte patienter inden for 4½
timer efter debut af symptomer på akut iskæmisk
apopleksi. Det anbefales at behandlingen startes
hurtigst muligt efter symptomdebut. (Referenceprogrammet
for behandling af patienter med apopleksi 2009 (2013))
The Modified Rankin Scale (mRS)
• 0 - No symptoms.
• 1 - No significant disability. Able to carry out all usual activities,
despite some symptoms.
• 2 - Slight disability. Able to look after own affairs without
assistance, but unable to carry out all previous activities.
• 3 - Moderate disability. Requires some help, but able to walk
unassisted.
• 4 - Moderately severe disability. Unable to attend to own bodily
needs without assistance, and unable to walk unassisted.
• 5 - Severe disability. Requires constant nursing care and attention,
bedridden, incontinent.
• 6 - Dead.
Updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS,
NINDS and EPITHET trials. Lancet 2010;375:1965-703
iv tPA. 3670 patients
NNT 5
NNT 9
NNT 15
Updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET trials.
Lancet 2010;375:1965-703
Patient behandlet med iv trombolyse
CTC 15 timer efter trombolysis: fatal blødning
Risiko for symptomatisk intracerebral blødning ~ 2 %
Mortalitet og blødning
Updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET trials.
Lancet 2010;375:1965-703
T2*, TOF
• Rekanalisering ved
behandling med iv tPA t
- MCA okklusion: 30%
- ICA: 4 %
Bhatia et al. Stroke 2010;41:2254-8
Case – no effect of i.v. thrombolysis
11 min before stroke
Acute
occlusion
11 min after stroke
3 hours after stroke
24 hours after stroke
Hypoperfusion
Hjort / Østergaard
Ann Neurol 2005; 58
Iskæmisk penumbra
Wardlaw JM J Int Med 2010;276:172-190
Wardlaw JM J Int Med 2010;276:172-190
Rekanaliserings afhængig af metode
100
83,6
%
80
63,2
60
40
43
24,1
20
0
IA tPA +
thrombectomy
IA tPA
IV tPA
Spontaneous
Rha JH et al. Stroke 2007;38:967-973
MERCI og Multi MERCI
Stroke 2008;39:120512
• MERCI 2005, patienter ikke kandidater til iv tPA. NIHSS
20, <8 hours. 141 patienter.
MERCI, fortsat
•
•
•
•
Rekanalisering 48%. mRS≤2: 28%
Rekanaliseret vs. non-re.: mRS 46% vs. 10%
Mortalitet: 32% vs. 54%
Symptomatisk ICH 8%
Stroke 2005;35:14328
Multi MERCI
• Inkluderede ”failed iv tPA”, NIHSS 19, <8 hours, 164
patienter
• Ekslusion: INR>3, platelets<30
• IA tPA var muligt
• Rekanalisering 57%, with IA tPA 69.5%
• mRS≤2 36%, mortalitet 34%.
• Rekanalisering: OR 5 for good outcome, 0.5 for død.
Penumbra
• NIHSS 19, <8 hours, 125 patients.
• Recanalization 82%. mRS≤2: 25%, mortality 33%.
• Symptomatic ICH 11.2%.
Stroke 2009;40:27618
Figure 2. Clinical outcomes according to recanalisation status.
Flint A C et al. Stroke 2007;38:1274-1280
Copyright © American Heart Association
Cochrane review
• Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10)
• ”..intervention results in a significant increase in the
proportion of patients with a favorable outcome,
despite a significant increase in ICH. Further trials
are needed…”
Klinisk status
•
•
-
To timer efter procedure:
NIHSS 11
Dagen efter:
NIHSS 7
Endovaskulær behandling Aarhus, Denmark
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2004
2005
2006
Indtil 2010: I alt 86 patienter
2007
2008
2009
2010
Data fra Claus Simonsen
Outcome efter 90 dage
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
mRS 0
mRS 1
mRS 2
mRS 3
mRS 4
mRS 5
mRS 6
mRS 0-2 (good outcome): 32/86 = 37 %
mRS 6 : 13/86 = 15 %
Data fra Claus Simonsen
Studierne
MERCI
MULTI-MERCI
PENUMBRA
AARHUS
# of pt.
151
161
125
86
Age
67
68
64
62
Admission NIHSS
20
19
18
17
Recanalisation
48 %
70 %
82 %
40 % (*)
mRS 0-2
28 %
36 %
25 %
37 %
Mortality, 90 days
44 %
34 %
33 %
15 %
* If TICI2a included: 56 % recanalized
Data fra Claus Simonsen
Rekanalisering og outcome
Recaanalization(succes)
mRS (0-2)
mRS (3-6)
Yes (TICI 2b, 3)
20
14
No (TICI 0, 1, 2a)
12
40
OR for godt outcome hvis rekanaliseret: 4.76 (p=0.001)
Meta-analysis: OR 4.43 (Impact of recanalization. Stroke 2007;38:967-973)
Data fra Claus Simonsen
Rekanalisering og død
Recanalization(succes)
mRS (0-5)
mRS (6)
Yes (TICI 2b, 3)
32
2
No (TICI 0, 1, 2a)
41
11
OR for død hvis rekanaliseret: 0.23 (p=0.07)
Meta-analysis: OR 0.24 (Impact of recanalisation. Stroke 2007;38:967-973)
Data fra Claus Simonsen
Endovaskulær behandling af stroke
Danmark 2011
Number of % mRS < 2
patients
% Dead
AUH
67
46
7
RH
42
55
19
OUH
39
23
36
Denmark
148
43
18
Aarhus:
Good outcome increased from 37 % until 2010 to 46 % in 2011
Recanalisation increased from 40 % until 2010 to 72 % in 2011
Status i Danmark
• Dansk Apopleksi Register
• I Danmark blev 13 % of patienter med iskæmisk stroke
behandlet med iv tPA in 2011
– In Region Midt: 19 %
• 2 % of patienter med iskæmisk stroke fik endovaskulær
behandling
Aktuel Stroke Organisation i Danmark
Denmark
5.5 Mill. inhabitants (129 /km2)
Region H & Region Sjælland
2.5 Mill. (260/km2)
= 45%
Holstebro
Roskilde
Esbjerg
Region Nordjylland: 450.000
Region Midtjylland: 1.300.000
Region Syddanmark: 1.200.000
3.0 mill. (92 /km2)
= 55% Center for Thrombolysis and
Neurointervention
Sønderborg
Center for Thrombolysis
Collaborating unit
Helicopter terminal
Professor dr.med. Grethe Andersen
“Det bør være muligt at
behandle mindst 30 % af
patienterne med trombolyse
og/eller endovaskulært”
Transitorisk cerebral iskæmi (TCI)
• Akut opståede fokale neurologiske udfald af formodet
vaskulær årsag med fuld remission af symptomer i
løbet af 24 timer.
• TCI udgør ca. 30 % af alle akutte iskæmiske
cerebrovaskulære sygdomstilfælde
• Risikoen for udvikling af apopleksi indenfor 7 dage er
5,2 % hvoraf de 3,1 % apopleksitilfælde opstod indenfor
2 dage
TCI
(transitorisk cerebral iskæmi)
Purroy F et al.
Stroke. 2007;38:3225-9.
EXPRESS studiet
• Iværksættelse af sekundærprofylaktisk behandling efter TCI
eller mindre apopleksi
–
–
–
–
Antitrombotisk behandling
Kolesterolsænkende behandling
Blodtrykssænkende behandling
Operation for carotisstenose
• Fase 1: April 2002 til september 2004
• Fase 2: Oktober 2004- marts 2007
Rothwell et al. Lancet 2007;370:1432-42.
EXPRESS studiet
Rothwell et al. Lancet 2007;370:1432-42.
Aarhus TIA study
• 309 patienter med TIA i perioden 1. marts 2007 til og
med februar 2008.
• Patienter der havde haft TIA indenfor 48 timer og/eller
gentagne TIA blev indlagt direkte på apopleksiafsnittet.
• Patienter med enkeltstående TIA for mere end 48 timer
siden blev set i TIA klinikken 1-3 dage efter henvisning.
Aarhus TIA study
• Risikoen for apopleksi var 1,3 % efter 2 dage, 1,6 % efter
7 dage og 2 % efter 90 dage
(von Weitzel-Mudersbach P et al. Eur J Neurol. 2011;18:1285-90)
Akut blodtrykssænkende behandling ved
intracerebrale blødninger?
• INTERACT studiet
• 404 patienter med intracerebral blødning hvor det var
muligt at starte blodtrykssænkende behandling indenfor
6 timer efter symptomdebut blev randomiseret til
blodtrykssænkende behandling med behandlingsmål
• Systolisk BT < 140 mmHg eller
• Systolisk BT < 180 mmHg
Figure 2. Effects of early treatment to lower BP on absolute (A) and proportional increase (B) in hematoma
volume.
Copyright © American Heart Association
Anderson C S et al. Stroke 2010;41:307-312
Effects of early treatment to lower blood pressure on absolute increase in hematoma volume over 72 hours
by time from onset to randomization.
Arima H et al. Stroke 2012;43:2236-2238
Copyright © American Heart Association
Malignt mediainfarkt
• 93 patienter mellem 18-60 år randomiseret til
– Operation indenfor 48 timer efter symptomdebut eller
– Medicinsk behandling
Vahedi et al. Lancet neurol
2007;6:215
Fig. 3 The pooled data showing functional outcome after 1<ce:hsp sp="0.25"/> year of the French DEcompressive Craniectomy In
MALignant middle cerebral artery infarcts trial (DECIMAL), the German DEcompressive Surgery for the Treatment of malignan...
Julia Flechsenhar , Johannes Woitzik , Klaus Zweckberger , Hemasse Amiri , Werner Hacke , Eric J?ttler
Hemicraniectomy in the management of space-occupying ischemic stroke
Journal of Clinical Neuroscience null 2012 null
Konklusion
• Med moderne stroke behandling er det muligt at
reducere omfanget af hjerneskade for den enkelte
patient
• Med hurtig udredning og iværksættelse af
sekundærprofylaktisk behandling efter TIA kan antallet
af stroke tilfælde reduceres
Time matters!
Tak