2010

Normal CT C

Akutte emner

• Hovedpine • Kramper - status epilepticus • Apopleksi • Trombolyse • Tværsnit • Den bevidstløse patient • Neuroinfektion • Lumbalpunktur

Primær/sekundær hovedpine

• Primær – Migræne +/- aura – Spændingshovedpine – Klyngehovedpine (Horton) • Sekundær – Medicininduceret hovedpine – SAH – Tumorer – Sinustrombose – Kraniel artetitis – Kronisk SDH – Glaukom – Benign intrakraniel hypertension

Diagnose?

SAH = subarachnoidal hæmoragi

Udredning på mistanke om SAH • Akut CTC • Evt. lumbalpunktur 12 timer efter debut • Xantokromi • Neurokirurgerne (GCS)

• Diagnose?

Blødninger

Diagnose?

Status epilepticus

Status epilepticus

• Kendt epilepsipatient – Kompliance – Medicinændringer – Infektioner • Nyopstået – Søg årsagen – Meningitis – Blødning – Demyelinisering – Metaboliske – Tumor – Alkoholabstinens

Apopleksi - definition

• Hurtig udvikling af fokale neurologiske udfald. Varighed > 24 timer • Intracerebralt infarkt – 85 % • Intracerebral blødning – 15 % • TIA

TIA

• Hurtigt udviklede fokale symptomer, som varer mindre end 24 timer, oftest 5-10 min, sjældent over to timer • Forvarsel • 12% får apopleksi indenfor de næste tre måneder, hvor af halvdelen forekommer indenfor de første to dage

Årsager til apopleksi

• Storkarssygdom – 40 % • Småkarssygdom – 25 % • Kardioembolisk – 15-20 % • Andre – 5 % • Intrakraniel blødning 10-15 % • Behandlingen vil afhænge af årsagen

Hyppighed

• 12.000 nye tilfælde om året i Danmark.

• 4.000 får recidivapopleksi.

• I Vejle/Give indlægges ca. 300 med apopleksi.

• TIA: ca. 60-70 pr. år i Vejle.

• Ca. 40.000-50.000 mennesker lever med følgerne efter apopleksi.

• I fremtiden er andelen af mennesker > 65 år stigende, så vi bliver nok ikke arbejdsløse.

Disponerende sygdomme og risikofaktorer Hypertension Atrieflimren Hyperkolesterolæmi Karotisstenose Diabetes Rygning Iskæmisk hjertesygdom Perifer arteriel sygdom Alkoholoverforbrug Stofmisbrug

Symptomer

• A. cerebri media • A. cerebri anterior • A. cerebri posterior • Hjernestammen • Lillehjernen • Stor forskel på skaderne afhængigt af størrelsen • Højre eller venstre hjernehalvdel

Apopleksi/TIA

Trombolyse til apopleksi

• Godkendt til udvalgte patienter med akut iskæmisk apopleksi • Behandlingen gives af erfaren speciallæge i neurologi på udvalgte neurologiske afdelinger • Trombolyse skal gives så hurtigt som muligt for at opnå den bedste effekt

Trombolyse – ”time is brain”

• Behandling op til 4½ time • Rent praktisk skal pt. være på trombolysestedet senest 3½ time efter debut af symptomer • Det medfører en samlet reduktion i risiko for afhængighed af andre og død

På trombolyse-stedet

• Anamnese optagelse • Objektiv undersøgelse • Blodprøver – akut analyseret • EKG • CTC / MRC • Konklusion – har denne pt. en iskæmisk apopleksi, som opfylder in- og eksklusionskriterierne?

• Patientinformation og accept • Opstart af Actilyse

Komplikationer til trombolyse

• Behandlingen giver øget blødningsrisiko i de første 36 timer • Intracerebral blødning opstår hos 2% og medfører symptomforværring eller dødelig udgang • Udvælgelse af den ”rigtige” patient er afgørende

Hvornår er symptomer apoplektiske?

Abrupt indsættende fokale udfald – Halvsidig lammelse – Halvsidigt styringsbesvær – Talebesvær (Afasi) – Pludseligt synstab – Central facialisparese Uspecifikke – Konfusion – Svimmelhed – besvimelse

In- og eksklusionskriterier i Odense •

Henvisningskriterier

•

Kriterier

symptomdebut

Ja Nej

• 1. Kan pt. være på hospitalet senest 3½ timer efter • 2. Var pt. selvhjulpen før aktuelle tilfælde • 3. Er pt. ved bevidsthed • 4. Har patienten halvsidig lammelse eller taleforstyrrelse • måneder

Nej Ja

• 5. Har pt. haft krampetilfælde i forbindelse med aktuelle • 6. Har pt. gennemgået større operation indenfor de sidste 3 • 7. Har pt. mavesår eller kendt blødningsrisiko • 8. Er pt. i AK-behandling med Marevan eller Marcoumar • 9. Evt. anden eksklusionsårsag

Det vigtigste….

• Patienter som mistænkes for iskæmisk apopleksi skal uden forsinkelse transporteres til nærmeste trombolysested • Første sundhedsperson, der ser pt., skal ringe til nærmeste trombolysested – det er ofte medicinsk forvagt.

• Neurologisk forvagt skal IKKE se disse pt.

Andre årsager til apopleksi

• Dissektion af halskar • Sinustrombose • Vaskulitis • Hyperkoagulabilitet • Og mange flere….

Hvad forventer vi - apopleksi

• Altid overvejer trombolyse • NIP-skema er udfyldt • Journalen er optaget med fokus på risikofaktorer • At BT, puls, temp., ekg og blodprøvesvar er set • At der er handlet på undersøgelserne • At der er bestilt CTC/MRC akut/subakut • Støddosis Magnyl 300 mg • At patient og evt. pårørende er orienterede

Tværsnit

• Kan opstå akut, subakut og kronisk • Klinik og symptombillede afhænger af læsionens placering – Cervikalt – Thorakalt – Lumbalt (Cauda equina) • Ved mistanke skal pt. have lavet akut MR scanning

Hvornår får man mistanken?

• Paraparesis inferior • Tetraparese • Sensibilitetsgrænse • Sphinchterdysfunktion – Urinretention – afføringsinkontinens

Cauda equina

• Akut udviklet • Motoriske udfald fra benene • Nedsat sensibilitet i ridebukseområdet • Slap sphincter ani • Manglende ano-kutan refleks • Urinretention – Discusprolaps – Metastase etc.

Den bevidstløse patient Bevidstløshed er ikke en sygdom -

men et symptom

Bevidsthed

• Vågenhedsniveauet varierer fra – Fuldstændig vågen – Kan vækkes, men falder hen – Dyb bevidstløshed – kan ikke vækkes – Andre betegnelser for bevidsthedssvækkelse: somnolens, stupor, sopor, letargi, semicoma

Vågenhed i praksis

• Er patienten vågen? Eller bevidstløs?

– Reagerer patienten?

• (tal højt, rusk patienten, smertestimuler) – 1. Tryk mod øvre orbita-kant – 2. Kraftigt tryk mod negl – Hvis patienten ikke reagerer med øjenåbning, ord/lyde eller bevægelser – så er patienten bevidstløs!

Årsager til bevidsthedstab

• Generelt 50%-50% for medicinsk neurologisk • Det er jeres/vores arbejde at finde årsagen og iværksætte relevant behandling • Helst hurtigt!

Den bevidstløse patient

Bevidstløshed kræver enten • Diffus påvirkning af hjernen eller • Supra eller infratentorialtentorial læsion

Tab af bevidsthed

1.

Påvirkning af centralnervesystemet, som påvirker det retikulære aktiverings system.

2. Diffus cerebral skade

Diagnose

• Rigtig god anamnese • God og grundig somatisk og neu. us.

• Er der tegn til fokal neurologi?

• Meningeale tegn?

• GCS – Glascow coma scala • Pt. skal scannes akut

Årsager til bevidstløshed

• Generaliseret /diffus forstyrrelse af hjernen – Hypo- hyperglycæmi – Hypoxi – Acidose – Leversvigt – Nyresvigt – Overdosering – Alkohol – Encefalitis – Hypertensiv krise – Traume – Epilepsi – post iktal – SAH – Meningitis • Supra eller infratentoriel læsion – Blødninger • Epidural • Subdural • Intracerebral – Infarkt – Tumor

Neuroinfektion

• Meningitis – medicinsk afdeling – Febrilia, meningealia, petekkier, kramper, ændret bevidsthedsniveau – Sørg for at være orienteret i medicinsk instruks • Encephalitis – medicinsk afdelinf, KS – Febrilia, ændret bevidsthedsniveau, ændret personlighed, kramper.

• Borrelia – Kranienerveparese, aksiale rygsmerter

Lumbalpunktur

Indikationer for lumbalpunktur

• Undersøgelse for infektion – Meningitis, encephalitis, borreliose • Måling af spinalvæsketryk ≥20 (25) cm H20 = forhøjet • Måling af spinalprotein • Demensmarkører • Xantokromi • Sklerose

Kontraindikationer/forsigtighed

• Tegn på forhøjet intrakranielt tryk • Mistanke om rumopfyldende proces i fossa posterior • Lokal infektion over punkturstedet • INR > 1,5

Guillan Barré/ Myasteni

• Hvis man får meldt en sådan pt., så tilser man pt. straks denne er ankommet.

• De kan vælte respiratorisk hurtigere end du tror!

Hjernekræft - pakke

• Ved mistanken henvises subakut til neurologisk afdeling • Pt. får tid til MR C som regel samme dag.

• Dagen efter TMX-tid til svar Der optages anamnese og klinisk us.

Den videre plan lægges