Transcript På dette link kan du læse flere detaljer fra kongressen.

 Verdenskongres i Neurorehabilitering
 5 dage
 Formål: Få indsigt i hvad der rører sig/ Få kontakt med
oplægsholdere
 Form: Mange daglige indlæg, mange posters
Overordnede indtryk
 Svært ud fra overskrift og navn at vurdere indhold og
niveau (om jeg var målgruppen)
 Engelsk- svingende oplægskvalitet
Hovedbudskaber
 Gert Kwakkel: Intensiteten vigtigere end
interventionen (træn MEGET fysioterapi, mindre
vigtigt hvilken type intervention)
 Barbara Wilson: feedback/ læring
 Mange gode indlæg om spasticitet, bla Pandyan
Andre fede ting
 Poster præsentationerne
 Møde faglige sparringspartnere
Lækkerier…
Måling af spasticitet
 Joseph Opera:
 Pandyans definition af spasticitet
 Tardieu scale differentierer bedre mellem spasticitet og
tonus end asworth
 Asworth overestimerer spasticitet
 Tardieu mere sensitiv ifht at måle effekt af bobath
 Tardieu højere test-retest reliabilitet
 Five point spasm scale: 0 er ingen spasme, 4= ti el mere
spasmer dagligt




Anthony Ward
Adskil hypertoni/ spasticitet
Døgnvariation- mål samme tidspunkt hver dag
Hvorfor behandle? Pga medfører nedsat funktion,
smerte, forstyrret søvn, humørpåvirkning
 Pris for beh af kontraktur ca 12.000 euro
 Vigtigt at identificere dem som er i risiko for at udvkle
spasticitet: nedsat kraft, sensorik og perception
 Ikke nervøs hvis kun motoriske problemer
 Indikation for beh: Kun når spasticitet medfører
problemer
 Klart beh mål, fx funktionsøgning
 Oral medicinering: interferer med plasticitet, sløver,
mindre effektiv ifht fokale problemer
 Botox skal støtte/ supplere den fysiske træning
 Skal revurderes efter 2-3 måneder
 Undersøgelse med pt sederet (benzodiazepine) for
at adskille kontraktur og muskulær komponent
 Stik ikke kun i m.biceps (flex og sup) men også i
m.brachialis (flex og pro)- så kan man stadig bruge
m.biceps til at føre et glas til munden
Ibsen om spasticitet
 Asworth er let af forstå og udføre, men ikke let at
vurdere hvad modstanden mod passiv bevægelse
skyldes
 Anbefaler tardieu scale i stedet.
 Generelt. Medicinal firmaerne fyldte meget…
Anand Pandyan om spasticitet
 Ingenør, teknologi i spasticitetsmåling
Lance def. Var aldrig ment som en definition
Vi måler muskelstivhed- ikke spasticitet
Muskelstivhed:
Fokal komponenet
Global komponent- frivillig og ufrivillig (spasticitet)
Øget reflexaktivitet- ikke nødvendigvis unormalt
Pandyan
 Bevæger to gange, a muskelaktiviteten øges efter
første bevægelse
 Bevægelser reducerer muskelstivhed
 Stræk til endrange- dette sker ikke i mange af de
studier, der viser at stræk ikke hjælper på spasticitet.
Dette er også tilfældet med skinner. Det er i endrange
af muskelstivhed reduceres/ falder.
 Brug tardieu skala fremfor Asworth
Neuropsykolog Barbara Wilson
 Meet the professor+ errorless training
 Meget svært skadede pt med lav arousal: ved stand
stiger arousal på alle områder: responderer på lys,
mere øjenblinkning, næse kradsen
 Experiment: errorless eller making errors in training?
 10 normale ældre, 10 ældre, 10 amnestic pt.
Barbara Wilson
 10 nomale: lidt bedre ved errorless
 10 ældre: lidt bedre ved errorless
 10 amnesi pt.: Markant bedre ved errorless
Barbara Wilson
 Errorless training- undgå trail and error
 Fors teknikker:
 mundtlig instruktion
Skriflig
Guide gennem en opgave
Lære små bidder a information
Klar respons til en stimuli
Klar feedback
NOTHING SUCCEED
LIKE SUCCES
 Mennesker med hukommelsestab (amnesi) lærer og
genkender uden bevidst at huske- kan feks genkende
en del af en elefant
 Priming eksperiment: think of a 5-letter word starting
with th?
 Think, thumb…
 I think of a word in five letters, starting with th:
thumb
 Specielt mennesker med amnesi lærer bedre når de
ikke skal gætte
 Vi skal IKKE sige: ”kan du huske mit navn- prøv bare at
gæt…” eller ”kan du huske vejen til terapien- prøv at
vis mig den”
 Eller når ser fotos med pårørende: pt. skal ikke gætte
hvem der er på billederne!
 Hvorfor virker errorless learning?
 Hvis vi skal huske lære af vores fejltagelser må vi være
i stand til at huske dem.
 ”Neurons that fire together wire together” (the
hebbian rule)
 EL er bedst når specifik information: navn, lære ord
 EL mindre klar når kontekst er vigtig
 EL: I think of a five letter word, starting with TH, it is
part of the hand: Thumb
 Eller vis et foto af en tommeltot
 EL er ikke et program
 Man skal fortsat huske at progrediere træningen.
 EL for motoriske problemer: Behov for studier/viden
 Event based: EL er bedst
 Time based: EL og errorful learing er lige godt
 Event based: Når jeg ser min far skal jeg…
 Time based: Om to minutter skal jeg gå ned til
butikken ..
Leonard(o) Cohen (!)
 Træning med belønning
 Træning med straf
 neutral
Leonard(o) Cohen (!)





Træning med belønning
Træning med straf
Neutral
Posttest: ens resultat
30 dages follow up: dem som fik belønning klarede
sig bedst!
 Gr 1 Penge når korrekt udførsel (errorless)
 Gr 2 starter med £80 – mister penge når fejler
 Gr 3 £ 40 uanset hvordan udførsel er
 3. dag er læring nedsat
 Søvn er vigtig for læring
 Sove medicin: uønsket da det blokerer
neuroplasticitet. Men indøv et godt søvnmønster
 Overvejelser: Hvordan opnår vi bedst læring af vores
træning? Herunder Længde og timing af terapi
sessioner? Feedback?
 Hvordan i praksis træne feks låse/oplåse kørestol?
Gert Kwakkel
 Explicit stroke trail- to studier
 Tidlig CIMT program more effektiv end conventionel
træning
 EMG triggered NMS 1 time dagligtx 3 uger
 Outcome: ARAT
 6 point forskel til fordel for CIMT
 10% flere pt. genvandt finmotorik i EMGtriggered
NMES gruppe
Gert Kwakkel
 Begge interventioner:
 Blindet outcomemåler
 Signifikante forskelle i de første uger. Ingen forskel
efter 8 uger
 Konkl: Start tidligt med CIMT og EMG triggered Nmes
Mere kwakkel??
 Hvis ARAT god= god prognose
 De fleste genvinder fingerekstension i løbet af de
første uger
 God prognose: Ingen inattention
 Nogen aktivitet i proximale arm/ albue
 Ingen fascialis parese
 God ben funktion
Kwakkel
 Kritisk vindue indenfor hvilket nogle motorisk bedring
skal forekomme
 Fugl-Meyer indenfor de første 72 timer
 Outcome efter 6 mdr afhænger af:
 Alder
 Initiel alvorlighed af apopleksi
 Arm parese
Kwakkel
 Terapeuter med over 20 års erfaring kan ikke
forudsige bedring – 42 % korrekte
Julie Bernhardt
 Flot review om hvad der er evidens for både med
apopleksi og parkinson
 Fysioterapi til parkinson virker- men uvist hvad
interventionen består af…1 review
Julie Bernhard
 Kan fysisk aktivitet forebygge apopleksi?
 Fysisk aktivitet er den anden største risiko faktor for
apopleksi.
 Fysisk inaktivitet øver risiko med 1.2 (95% ci 1.02;1.42)
 Fysisk aktivitet interagerer med diabetes, BT
 I dyr: Hvis du træner reduceres infarks størrelsen med
42%
Julie Bernhard
 265 patienter, fulgt i to år, spurgt om fysisk aktivitet
før apopleksi: Nu mere de trænede inden deres
apopleksi, nu bedre fysisk funktion to år efter deres
apopleksi.
 Cardio-respiratory fitness: hvad ved vi?
 Ifht aldersmatched kontroller er vores patienter
MEGET HÅRDT ramt på deres cardio-respiratory
fitness. Vi kender ikke deres status FØR apopleksien.
Geert Verheyden: forudsige
funktionsniveau
Cerise database. Tyskland, Schweiz, Holland N=532, 6
centre med. Fra under 2 mdr til outcome ved 6 mdr.
Rivermead motor Assessment Scale
BI
Nottingham extenden Activities of Daily Living
Sickness Impact Profile
Geert Vanheyden





Godt outcome hvis:
Bedre armfunktion
Mindre alvorlig apopleksi
Blødning
mand
Geert Vanheyden
 Forklaringer:
 Blødning: mindskes med tid
 Mænd: genvindes i mange andre studier- kvinder har
en dårligere premorbid status. ( Kommentar Julie´s
studie: mænd får mere træning!)
Giorgio Maggioni
 I flg jan merholz review fra 2013 om robottræning til
arm: 8 ny RCT studier
 Robottræning til arm øger funktion af arm
Kwakkel review




What is the evidence for physiotherapy post-stroke?
467 RCT studier
Flere fase 3-4 studier end for 10 år siden
Flere patienter i studierne
Intensiteten op= mere effekt af
træningen
Kwakkel review
 Vægt aflastet gangbåndstræning (Body Weight
supported treadmill training)
 Tidlig BWSTT ikke bedre end anden træning
 Armrobot. God effekt hvis add on. Ingen effekt hvis
samme grad af træning i interventions og
kontrolgruppen
Kwakkel review
 FIT stroke trail- 250 pt. Neutral outcome
 Efter 5 år: lav nye guidellines (ikke opdatere
guidelines)
 Ingen evidens for (eller imod) Bobath
Kwakkel review
 Evidens for CIMT
 Det var intensiteten, ikke CIMT i sig selv der gav
effekten. It studie med 3 intensitets matched grupper
viste ingen forskel mellem CIMT og standard
behandling