Transcript Ricai 2012 GeneXpert 20nov

PCR en temps réel dans une stratégie de
maîtrise des entérocoques résistants aux
glycopeptides :
Des économies ou un surcoût ?
G Birgand a, Raymond Ruimy b, Michael Shwarzinger c, I Lolom a, S Belorgey a,
Nadira Houhou d, L Armand-Lefèvre b, Yazdan Yazdanpanah c,
A Andremont b , JC Lucet a
a
Unité d’Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
b Service de Microbiologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
c 4 ATIP-Avenir, Inserm U738, Paris, France
d Laboratoire de Virologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris, France;
RICAI 2012
UHLIN
Introduction
La situation épidémique
2003-2011
894 signalement d’ERG
Peu de départements
épargnés…
Introduction
Les recommandations
Nationales
Locales
Découverte
d’une BHR
BHR découverte >48h
après l’admission
Arrêt des transferts et admissions
+
Dépistage des patients contacts
Arrêt des transferts et admissions
+
Dépistage des patients contacts
Admissions possibles
Si sectorisation
Transferts possibles si
3 dépistages négatifs
J0, J7, J15 hors exposition
1er dépistage négatif
Admissions possibles
Transferts internes en PCC
Objectifs
Evaluer l’intérêt économique de la PCR en
temps réel dans le cadre du contrôle d’un
épisode d’ERG dans 2 unités de soins.
Méthodes
Techniques de culture
Direct
Enrichissement
J0
Bouillon Sélectif
VRE (AES®)
Milieu Brillance VRE (Oxoid®)
J1
Maldi-Tof
J2
Milieu Brillance
VRE (Oxoid®)
Si E.faecium
PCR Bandelette
J3
E-test®
J4
Antibiogramme
complet
GenoType Enterococcus; Hain
Lifescience GmbH®
Méthodes
Techniques microbiologiques: PCR temps réel
Système Cepheid Xpert® vanA/vanB
Etape 1
Ecouvillon
Etape 2
Décharger
Ecouvillon
Etape 3
Réactif n°1
Etape 4
Réactif n°2
Etape 5
Insérer la
cartouche
Méthodes
Durées d’analyse et coûts
• Recueil prospectif des dates/heures des étapes de l’analyse
1
Prélèvement
2
Réception
3
Ensemencement
4
Fin d’analyse
5
Validation
• Estimation des coûts
– Technique par culture
• Milieux sélectifs / Identification de la souche par MALI TOF / Sensibilité ATB / PCR
– PCR en temps réel
• Location du module / cartouches XpertTM vanA/vanB / Culture (PCR ininterprétable)
– Coût en personnel à chaque temps (salaire horaire d’un technicien senior)
• Diminution de recettes pour le service
– Nombre de lits disponibles dans le service
– Poids moyen du cas traité (Facturation nationale par GHM en 2011/JH)
x
Résultats
1er cas: Recommandations locales + culture
• Patient de 68 ans admis le 2 Février 2012
– prise en charge d’un diabète de type 2
• Prélèvement d’un écoulement du pied droit le 24 février
– E. faecium résistant haut niveau vancomycine et teicoplanine
– PCR confirmant la présence du gène vanA
• Service d’endocrinologie
– 32 lits dans 16 chambres doubles
• 31 patients présents considérés comme « contact »
– Enquête de portage fécal le 28 février
– Arrêt des transferts et admissions le temps de l’analyse
• 17 patients RAD dans les 2 jours suivant
Résultats
Cas II: Recommandations locales + PCR
• Cepheid Xpert® vanA/vanB disponible depuis peu au
laboratoire:
– Dépistage le 27 février pour 2 patients ayant été
hospitalisés dans la même chambre que le porteur
– Découverte d’un cas secondaire:
• Néphrologie du 1er Janvier au 20 Février
• Enquête de portage fécal en néphrologie:
– 22 patients “contact”
– Utilisation du système Cepheid Xpert® vanA/vanB
– Arrêt des transferts et admissions le temps de l’analyse
Résultats
Résultats des tests
Endocrinologie Néphrologie
N=31
N=22
1
1
-
17
0
2
2
1
26
1
4
0
-
Cepheid XpertTM vanA/vanB
PCR négative
vanA positif
vanB positif + souche sensible à la culture
PCR invalide + culture négative
PCR invalide + souche sensible à la culture
Enrichissement + culture
Culture négative
Culture positive avec souche d’ERG
Culture positive avec Enterococcus sensible
Culture positive avec autre type de souche
Résultats
Durées d’analyses
Enquête de
portage fécal en
endocrinologie
N=31
Enquête de
portage fécal en
néphrologie
N=22
Prélèvement - Réception
2.6 (1.7-2.6)
2.8 (1.1 – 3.8)
Réception – Ensemencement ou préparation
2.3 (2.2– 2.4)
1.3 (0.5 – 2.3)
Ensemencement - Résultat
65.5 (65.5– 65.5)
1 (0.9-1.1)
Prélèvement - Résultat
70.5 (69.4 – 70.5)
4.6 (4.0 – 18.9)
70.5
90.0
Durée d’analyse
Médiane (Q1-Q3)
Délai max pour obtenir tous les résultats
Résultats
Coûts et pertes de recettes
Endocrinologie
Néphrologie
N=31
N=22
Coût total d’analyse
333€
870.40€
Coût par PMCT par jour en 2011
341€
426€
Scenario 1: Recommandations locales
Perte de Journée d’hospitalisation
Estimation de perte de recette
41 JH
13 968 €
0
0
Scenario 2: Recommandations nationales
Perte de Journée d’hospitalisation
Estimation de perte de recette
250 JH
85 175 €
0
0
Discussion (1)
• Importante pertes d’activité lors d’application des
recommandations nationales
• PCR en temps réel permet :
– Prise rapide de décision sur la stratégie de maîtrise de la diffusion
– Limiter l’arrêt d’activité et donc la perte de recette
• Perte de recette liée à 1 cas d’ERG =
– 14302 euros pour un service de médecine lors d’une culture standard
+ recommandations locales
– 86175 euros avec les recommandations nationales
– Le cohorting permet de poursuivre l’activité au prix de personnels
supplémentaires mais disponibilité en personnel ?
Discussion (2)
PCR en temps réel Cepheid Xpert® vanA/vanB
• Avantages :
– Durée d’obtention des résultats ≈ 1 heure
– Très bonne VPN pour la recherche de vanA et vanB
• Inconvénient :
–
–
–
–
Faible VPP, autre espèces portant vanB
Nécessité de cultures lors de PCR positive
Plusieurs modules sont nécessaires pour les patients d’une unité
Résultats invalides ou erreurs nécessitant la culture ≈ 5-10%
Limite de notre étude :
– Méthode observationnelle
– Faible nombre de cas et d’unité
Conclusion
• Le dépistage par PCR en temps réel
– Aide rapide à la décision pour le contrôle des ERG
vanA
– Rentable dans le cadre de nos recommandations
• Utilité plus modeste en cas d’ERG vanB
– ≈ 20% de faux positifs
Merci de votre attention
Remerciements:
Pr Michel Marre et le service d’Endocrinologie de l’hôpital Bichat
Pr François Vrtovsnik et le service de Néphrologie de l’hôpital Bichat
Gisèle Bendgelloul et Marie de Fondaumière du service d’Hygiène