infection chronique à virus C Dépistage, Diagnostic, Traitement

Cas clinique commenté FMC 03JUIN2010 Dr Guessab,Dr Ait kaci ,Dr Bahoura

Cas clinique

Madame K.H 40ans, transfusée en 1989 suite à une hématémèse en rapport avec un ulcère du bulbe duodénal (Statut sérologique inconnu avant).

Adressée par son généraliste devant la découverte d’une sérologie C positive.

Cette patient présente une asthénie modérée, l’examen clinique est normal (IMC 23 ) Le bilan biologique montre les résultats suivants : Hb 12,7g/dl , Plaq 150 giga, GB 5700 , ASAT 120 UI (3 N) ALAT 80 UI(2N) , TP 80% Echographie pas de signes d’hépatopathie chronique

Le dépistage est il justifié ?

A : Oui

B : Non C : Sans opinion

Le dépistage est il justifié ?

A : Oui

B : Non C : Sans opinion

Qui dépister ?

Transfusion Usagers de drogues IV Piqûre d’aiguille Piercing et tatouage scarification (Hidjama)

Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.

gasrœnterol clin Biol. 2002: B 144 -151

Dhumeaux D : L’hépatite C en France. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B133-B137.

Qui dépister ?

Transmission nosocomiale hémodialyse SOINS DENTAIRES Endoscopie

Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.

gasrœnterol clin Biol. 2002: B 144 -151

Dhumeaux D : L’hépatite C en France. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B133-B137.

Transplantation d’organe

Qui dépister ?

Partage intra familial d’objets de toilette susceptibles d’être contaminant (rasoir, brosse à dent, peigne, pince à épiler, coupe ongles,...)

Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.

gasrœnterol clin Biol. 2002: B 144 -151

Dhumeaux D : L’hépatite C en France. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B133-B137.

Qui dépister ?

Ne pas oublier Patients infectés par le virus du VIH et/ou par le VHB Partenaires sexuels des personnes atteintes d’hépatite C

Sympt ômes

-

Patients ayant un antécédent d’ictère non expliqué Patients ayant une élévation même minime des transaminases -Patients ayant une asthénie inexpliquée -Atteintes extrahépatiques liées avec certitude au VHC Cryoglobulinémies mixtes : 40-80%

Que signifie la présence des AC anti VHC ?

A-Infection active B Infection guérie C-Faux positifs D Faux négatifs

Que signifie la présence des AC anti VHC ?

A-Infection active B Infection guérie

C-Faux positifs D Faux négatifs

FAUX NEGATIFS hémodialysé greffé immunodéprimé infection aiguë.

Histoire Naturelle

≥30 years after infection Female sex, young age Normal liver Acute infection Chronic infection (80%) Chronic hepatitis Cirrhosis (20%) Decompensation (~20%) HCC (1 –4% per year) Infection resolves spontaneously (20%) Stable hepatitis (80%) Slowly progressive (~75%)



20 years after infection Alcohol use, co-infection with HIV or hepatitis B virus

HCC = hepatocellular carcinoma

Lauer G & Walker B. N Engl J Med 2001; 345: 41

Notre patiente a une sérologie C positive(Test Elisa de III génération) Quel est l’examen de deuxième intention?

A faire une sérologie avec une technique différente B-demandez une charge virale C-demandez une PCR qualitative D demandez une PCR en temps réel

Notre patiente a une sérologie C positive(Test Elisa de III génération) Quel est l’examen de deuxième intention?

A faire une sérologie avec une technique différente B-demandez une charge virale C-

demandez une PCR qualitative

D-

demandez une PCR en temps réel

Les tests de PCR

SuperQuant ™ 50 copies/mL Roche COBAS TaqMan ™ HCV Test 15 IU/mL Roche COBAS AMPLICOR™ HCV MONITOR Test, v2.0

600 IU/mL Roche AMPLICOR HCV MONITOR ® Test, v2.0

600 IU/mL 100 million copies/mL 500 000 IU/mL 850 000 IU/mL 100 million IU/mL Bayer bDNA 3.0

2 20 200 615 IU/mL 2000 20 000 7.7 million IU/mL 200 000 2 000 000 HCV RNA IU/mL 1 . Roche Molecular Diagnostics 2., J-M. Hepatology 2002; 36: S65

Rôle des différents tests dans la prise en charge De infection virale C

Méthode AC anti VHC (EIA) HCV genotype HCV RNA PCR Qualitative HCV RNA PCR Quantitative Dépistage Confirme Durée du TRT Evalue la réponse au traitement Prediction réponse soutenue X Temps réel X X X X X X X Strader D, et al. Hepatology 2004; 39: 1147

Notre patiente: PCR en temps réel =900 000 UI/ml Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrire

A Bilan hépatique complet, TP,NFS(plaquettes) B-Echographie abdominale C Génotype du VHC D-PBH Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 306- 307

Notre patiente: PCR en temps réel =900 000 UI/ml Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrire

A Bilan hépatique complet, TP,NFS(plaquettes) B-Echographie abdominale C Génotype du VHC D-PBH Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 306- 307

Notre patiente génotype 1 hémostase correcte ,échographie normale, Pas de co morbidité PBH faite

Activité

0 absente 1 Minime 2 Modérée 3 Sévère

SCORE DE METAVIR

F1 F 2 F3 F4

Activité

0 absente 1 Minime 2 Modérée 3 Sévère

SCORE DE METAVIR Notre patiente

F1 F 2 F3 F4

Comment traiter l’hépatite chronique C ?

Traitement

Peg-Interfeon-alfa 2a = 180 µg/semaine Ribavirine G 1, 4,5,6: 1000 - 1200 mg/j G2 et 3 : 800 mg/jour ou Peg-Iterferon alfa 2b = 1,5 µg/kg/semaine Ribavirine 800 mg/j en dessous de 65 kg, 1 000 mg entre 65 et 85 kg 1 200 mg au delà G1, G4,G5,G6 = 48 semaines G2 et G3 = 24 semaines

.

PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES SOUS IFN-PEG-RIBAVIRINE 100% FATIGUE

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12 Sem DEPRESSION TR HEMATOLOGIQUES SYNDROME PSEUDOGRIPPAL 48 Sem

Après 12 semaines de traitement la charge virale est Indétectable en PCR temps réel Comment jugez vous ce type de réponse ?

A réponse virologique soutenue B réponse virologique précoce complète C réponse virologique précoce partielle D Non réponse

Après 12 semaines de traitement la charge virale est Indétectable en PCR temps réel Comment jugez vous ce type de réponse ?

A réponse virologique soutenue B réponse virologique précoce complète C réponse virologique précoce partielle D Non réponse

0

définitions S 4 et S 12

RVR = rapid virological response cEVR = complete early virological response >2 log 10 Undetectable HCV RNA (<50 IU/mL) 0 4 12 ETR 24 Weeks 48 SVR 72

Refining definitions of virological response at week 4 and week 12

0 RVR = rapid virological response cEVR = complete early virological response pEVR = partial early virological response >2 log 10 ETR SVR Undetectable HCV RNA (<50 IU/mL) 0 4 12 24 Weeks 48 72

AC anti VHC Positif PCR temps réel Positive 80% Génotypage 1-4-5-6 PBH ou tests non invasifs TRT de 12 mois PCR temps réel S 12 Négatif Immunodéprimés Greffe Dialyse Négative 20% = Guérie 3-2 TRT de 6 mois