Transcript Exemple Demande de microbiologie 1.0

Prière de remplir toutes les cases en majuscules!
Date du
prélèvement:
2.
3.
Selles natives
Selles dans SAF
Scotch-test
Biopsie gastrique ou intestinale
Suc gastrique (envoyer de suite)
Autres:
Nom:
Prénom:
Heure:
Date de naiss.:
Ref. Med:
Renseignements cliniques:
Confidentiel
Fax
e-mail
0000056410
masculin
féminin w
N
E
M
I
C
CP:
Domicile:
Facture envoyée automatiquement à la caisse maladie.
Autre, veuillez cocher:
Au patient
Au médecin
Copie:
Patient
Médecin / autre (indiquer l'adresse):
Données cliniques / Questions:
Fragestellung:
MAMU
Grossesse
DDR:
Jour
Semaine
+
Mois
Jour
Année
Médicaments:
VIRUS
E
P
S
Durée de la maladie:
Immunosuppression:
Antibiotiques avant prélèvement:
Antibiotiques après prélèvement:
Selles dans SAF (Tube SAF).
Milieu de SAF inadapté pour la culture bactériologique!
Porte-object avec bande adhésive transparente invisible (Scotch-test)
Vacutainer avec acide borique (stabilisateur)
1ère urine du matin (1er jet), native 10 à 50 ml (OU après au moins
2h de rétention)
Bactériologie courante (Salmonelles, Shigelles, Campylobacter),
Vibrio, Aeromonas, Yersinia, EHEC / VTEC)
Bactériologie courante (Salmonelles, Shigelles, Campylobacter)
Enrichissement après culture de 4 jours
Analyse 4
Analyse 5
Analyse 2
Analyse 3
Analyse 7 Milieu du jet (Vacutainer)
Analyse 8
Analyse 9
Analyse 10
Cathéter permanent (Vacutainer)
Cathéter usage unique (Vacutainer)
1ère urine du matin (Natif)
Urine de ponction (Vacutainer)
Urine de l'après-midi (Natif)
Milieu du jet (Natif) ou 13
Uricult milieu du jet
Uricult cathéter permanent
Uricult urine de ponction
1. 2. 3.
Uricult cathéter usage unique
Bactériologie courante
Autres:
13
Chl. trachomatis, N. gonorrhoeae PCR
16
Renseignements cliniques:
Mycopl. hominis, Ureapl. urealyticum culture 13
Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum PCR
16
Champignons
13
Bactériologie courante + anaérobes
13
Borrelia burgdorferi PCR
Chlamydia trachomatis PCR
16
Durée de la maladie:
Legionella pneumophila antigène
MRSA culture
Neisseria gonorrhoeae PCR
16
Immunosuppression:
Streptococcus pneumoniae antigène
Mycobactéries BK, culture
(env. 100 ml, envoyer séparément de suite)
Antibiotiques avant prélèvement:
M. tuberculosis-complex PCR (min. 20 ml)
Microsporidies PCR
Schistosoma haematobium (100 ml, envoyer de suite)
Antibiotique après prélèvement:
F
Adénovirus PCR
VIRUS
URINES Analyse 1
Analyse 6
Grossesse: En routine, recherche des streptocoques
9
du groupe B
Y compris recherche de Gardnerella, Gonocoques
11
En routine pour des patients de moins de 7 ans avec selles
13
de consistance pathologique
16
Pas dans le domaine accrédité
Hémocultures incubées en routine durant 7 jours
18
Récoltes de selles durant 3 jours (natives)
Pour culture: eSwab
19
20
Pour PCR: Frottis séparé (eSwab). Liquides de ponction et 1ère urine native
Pour PCR: Frottis séparé (eSwab). Millieu pour cytologie liquide
Frottis séparé (eSwab). LCR natif
Selles natives (Pot pour selles)
Frottis double COPAN (couvercle rouge), 1 frottis pour la PCR,
1 frottis pour la culture
Cytomégalovirus PCR, qualitatif
Entérovirus PCR
Autres:
F
BACTÉRIES MULTIRESISTANTES, PORTEUR ASYMPTOMATIQUE
Frottis nasal
Frottis inguinal
Frottis ano-rectal
Selles
Frottis axillaire
MRSA culture et antibiogramme
Autres:
MRSA PCR
Renseignements cliniques:
ESBL, culture et antibiogramme
VRE, culture et antibiogramme
juste
faux
Pour usage interne: Laisser libre!
Déballé:
Tel: +41 31 777 77 77
Urgent
Téléphone
Portable
n° / Adr.:
Etiquette
Rue:
3172 Niederwangen
Remarques internes:
Etiqueté:
Interne:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
04_Demande de microbiologie version 1.0 / 25.07.2014 / 430940091001 mvs
juste
faux
version 1.0 / 25.07.2014
0091001
F
1
2
3
4
5
6
7
8
Pour les enfants,
nom du père / mère:
Dr med
Max Muster
Bahnhofstrasse 777
30.09.2014, 13:08:48
1.
Bact. sans séjour à l'étranger
19
Bact. avec séjour à l'étranger
18
Aeromonas, Plesiomonas, culture
Campylobacter culture
Clostridium difficile culture
Clostridium difficile toxines A + B et culture
7
E. coli entéroaggrégative (EAEC) PCR
E. coli / VTEC entérohémorrhagiques (EHEC) PCR
E. coli / Shigella entéroinvasives (EIEC) PCR
E. coli entéropathogènes (EPEC) PCR
E. coli (ETEC) entérotoxiques PCR
Helicobacter pylori antigène
Helicobacter pylori PCR
Listériose
20
Salmonella species culture
Shigella species culture
Mycobactéries BK, culture
Tropheryma whipplei PCR
Vibrio cholerae / Vibrio species, culture
Yersinia species culture
Helminthes (oeufs, formes adultes)
9
Protozoaires (amibes, G. lamblia, etc.)
9
Cryptosporidium, Isospora belli, Cyclospora
E. histolytica / E. dispar différenciation PCR
Giardia lamblia antigène
Microsporidies microscopie
Microsporidies PCR
Oxyures (Enterobius vermicularis) oeufs
11
Strongyloides larves
Adénovirus antigène
C
F
Entérovirus PCR
Norovirus PCR
Rotavirus antigène
C
Champignons (Immunosuppression)
Identification d'un parasite
Graisses ql
Profil des selles
Amidon
Fibres musculaires digérées
Fibres musculaires non digérées
Leucocytes
2
Graisses qn
Sang occulte
7
Elastase pancréatique
7
Calprotectine
Autres:
B
C
0000056410 06.
Demande de microbiologie 1.0
TRACTUS GASTRO-INTESTINAL
A
0000056410 05.
Renseignements cliniques:
0000056410 04.
3
3
3
Herpès simplex 1 + 2
Varicella-Zoster-Virus
Cytomégalovirus
Entérovirus
0000056410 03.
Selles
Urine
Lavage broncho-alvéolaire
Frottis gorge
Vésicules
0000056410 02.
0000056410 01.
CULTURES VIRALES
SANG
2.
3.
Renseignements cliniques:
N
E
M
I
C
VOIES RESPIRATOIRES, ORL, OPHTALMOLOGIE
VIRUS
1. 2.
Bactériologie courante
Bacteriologie courante + Streptocoques β-hem. A, C, G
Streptocoques β-hem. A, C, G, culture
Bactériologie courante + anaérobes
Champignons, culture
Mycobactéries BK, culture (minimum 2 ml
expectorations du matain, envoyer sans attendre)
M. tuberculosis-complex, culture et PCR
Mycobactéries MOTT, culture et PCR
Actinomycètes, culture
Bactéries PCR large spectre si culture négative
Bordetella pertussis PCR
Bordetella parapertussis PCR
Chlamydophila pneumoniae PCR
Chlamydia trachomatis PCR
Corynebacterium diphth. PCR d'une culture
Legionella pneumophila / species PCR
MRSA culture
MRSA PCR
Mycoplasma pneumoniae PCR
Neisseria gonorrhoeae culture
Neisseria gonorrhoeae PCR
Nocardia sp. culture
Pneumocystis jirovecii, antigène
Pneumocystis jirovecii PCR
Adénovirus PCR
Cytomégalovirus PCR, qualitatif
Entérovirus PCR
Herpès-simplex-Virus 1 + 2 PCR
Influenza A (y.c. H1N1) PCR
Influenza B PCR
Influenza A + B antigène
Rougeole PCR
RSV antigène
RSV PCR
Varicella-Zoster-Virus PCR
Autres:
3.
Expectorations
Sécrétions trachéo-bronchique
Lavage broncho-alvéolaire
Gorge / amygdales
Sécrétions / Frottis nasopharynx
Frottis nasal
Sécrétion Sinus (liquide rinçage)
Frottis oreille (Otite externe)
Frottis Oreille (otite moyenne / perforée)
Frottis oeil superficiel
Autres:
Renseignements cliniques:
E
P
F
S
F,8
F
F
6
F
F
6
Durée de la maladie:
Immunosuppression:
Antibiotiques avant prélèvement:
Antibiotique après prélèvement:
MYCOLOGIE (DERMATOPHYLES)
Peau
Dermatophytes, champignons et levures
Dermatophytes
Identification d'une souche
Examen direct uniquement
Autres:
Ongle
Cheveux
Culture Champignons / Souche
Autres:
Renseignements cliniques:
VOIES GÉNITALES
Localisation:
Bactériologie courante
A
Chlamydia trach. / Neisseria gono. PCR 4
Streptocoques du groupe B, culture
Streptocoques B depuis 34 semaine de grossesse
Bactériologie courante
B
Actinomycètes, culture
Chlamydia trachomatis PCR
Gardnerella vaginalis, culture
Champignons, culture
Hämophilus ducreyi PCR
Listériose
Multiplex PCR voies génitales *)
Mycoplasma genitalium PCR
4
Mycopl. hominis / Ureapl. urealyticum culture
M. hominis + M. genitalium + U. urealyticum PCR 4
Neisseria gonorrhoeae culture
Neisseria gonorrhoeae PCR
4
Treponema pallidum PCR
ESBL
MRSA
Trichomonas vaginals PCR
F
Toxoplasma gondii PCR
Cytomégalovirus PCR, qualitatif
Herpès-simplex-Virus 1 + 2 PCR
6
HPV y.c. typisation PCR
5
Parvovirus B19 PCR
Autres:
Antibiogramme non:
VIRUS
Localisation:
PLAIES SUPERFICIELLES, PLAIES PROFONDES, PONCTIONS, SÉCRÉTIONS ET BIOPSIES
Frottis de plaie, superficielle
Frottis de plaie, profonde ou intraopérative
Localisation:
Abcès, pus
Biopsie
Frottis vésicules
Frottis peau
Ponction
Ponction plèvre / péritoine-, liquide drain
LCR
Autres:
Bactériologie courante
Bactériologie courante + anaérobes
Renseignements cliniques:
Culture prolongée (14 jours)
Champignons, culture
MRSA, culture
Mycobactéries BK, culture
M. tuberculosis-complex, PCR et culture
Actinomycètes, culture
Bactéries PCR large spectre
Bactéries PCR large spectre, si culture négative
Bartonella henselae / quintana PCR
Borrelia burgdorferi PCR
Chlamydophila pneumoniae PCR
Chlamydia trachomatis PCR
Helicobacter pylori culture
Helicobacter pylori PCR
Legionella pneumophila, species PCR
F
Mycoplasma genitalium PCR
Mycoplasma pneumoniae PCR
Durée de la maladie:
Neisseria gonorrhoeae culture
Neisseria gonorrhoeae PCR
Nocardia sp. culture
Immunosuppression:
Tropheryma whipplei PCR
Cryptococcus neoformans, culture et mikroscopie
F
Adénovirus PCR
Antibiotiques avant prélèvement:
Cytomégalovirus PCR, qualitatif
Entérovirus PCR
F
Herpès-simplex-Virus 1 + 2 PCR
6
Antibiotique après prélèvement:
Varicella-Zoster-Virus PCR
6
Autres:
VIRUS
1.
Bactériologie courante
1
Hémoculture prolongée avec suspicion de:
- Endocardite (21 jours)
- Champignons (14 jours)
- Brucellose (21 jours)
Mycobactéries BK, culture
Champignons, culture
Bartonella henselae / quintana PCR
Borrelia burgdorferi PCR
Tropheryma whipplei PCR
Cytomégalovirus PCR, qualitatif
Autres:
Hémoculture, sang veineux
Hémoculture (CCV)
Pointe de cathéter (CCV)
Sang EDTA
Sang Citrate
Moëlle osseuse citrate
Autres:
juste
faux
juste
faux
version 1.0 / 25.07.2014
Frottis vaginal
Frottis ano-vaginal
Frottis cervical
Frottis vulvaire
Frottis uréthral
Frottis ano-rectal
Frottis d'ulcère et de vésicules
Uricult
Urine mi-jet (Vacutainer)
Urine 1er jet
Selles
Ponction Douglas
Liquide amniotique
Autres:
Renseignements cliniques:
Grossesse:
oui
non
Semaine de la grossesse:
DDR:
Jour
Mois
Année
Antibiotiques avant prélèvement:
Antibiotique après prélèvement:
*) Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum,
Ureaplasma parvum, Trichomonas vaginalis
version 1.0 / 25.07.2014