Transcript Les limites des tests de diagnostic rapide

Les tests de diagnostic rapide en
pathologie infectieuse et parasitaire :
Connaître leurs limites
Dominique GENDREL
Paris Descartes
Hôpital Necker Enfants-Malades
Essayer d’obtenir pour une maladie infectieuse
un diagnostic rapide et fiable
Détection d’antigènes
Immunochromatographic
or agglutination assay
Real-time PCR
Méthodes immunologiques
Immunochromatographie
sur papier ou membrane
ELISA, Agglutination de particules …
Méthodes de génétique moléculaire
PCR temps réel
Recherche de nuclèotides ….
Détection d ’anticorps
Méthodes immunologiques
Interprétation nécessaire du taux
Point of care
laboratory assays
< 2 hours
Les bandelettes sur papier au lit du malade
Les TDR dans des unités délocalisées aux urgences
ou dans des zones dépourvues de laboratoire
Les tests moléculaires faits en laboratoires
SONT DES EXAMENS BIOLOGIQUES
qui donnent le résultat demandé
C’est au clinicien de dire ce qu’il cherche
La bandelette urinaire ne prouve pas l’infection
Il faut demander un ECBU si elle est
positive
Tests urinaires bandelettes pour la détection
de 11 paramètres dans les urines :
- Nitrite
- Leucocytes
- Sang
- Protéines
- Ph
- SG
- Cétones
- Bilirubine
- Urobilinogène
- Glucose
- Acide ascorbique.
Si on demande un TDR pour E Coli, on ne mettra pas en évidence les autres germes
Si on demande une culture, on les identifiera tous
ON NE TROUVE QUE CE QUE L’ON CHERCHE
Des alternatives aux cultures classiques ?
Les coûts diminueront , MAIS pour quels bénéfices ?
Les nouvelles techniques n’atteignent pas 100%
des résultats des hémocultures ou des autres cultures
Prélèvements
d’origines
diverses
A partir d’une
hémoculture
Seules les cultures classiques sont généralistes
Les autres techniques ne mettent en évidence que le germe recherché
Verigene
detection acides nucleiques
SeptiFast
Film Array
PCR multiplex
PCR multiplex
Techniques de recherche de nucléotides spécifiques
d’une bactérie ou d’un virus
Maldi-Tof
La spectrométrie de masse avec ionisation
compare les biomolécules mises en évidence
avec les données d’une bibliothèque
UN RISQUE : LA DERIVE VERS
DES EXAMENS LOURDS ET INUTILES EN ROUTINE
Analyses moléculaires simultanées des pathogènes dans les GEA
JCM 2012
Concordance seulement de 80 à 90%
avec les méthodes de référence classiques
Insuffisant pour Salmonelles et E histolytica
(Clin Microb Infect 2014)
Evaluer le COÛT/BENEFICE +++
A quoi va servir le TDR ?
Rechercher la présence de streptocoque A dans la gorge
Le TDR répondra OUI ou NON
Mais n’indiquera pas la résistance ni les autres pathogènes
Il aidera à choisir de traiter ou non par antibiotique (lequel ? )
s’il y a une éventuelle indication, mais pas plus
Barrière sanguine
Les infections à pneumocoques
Un exemple des limites des TDR
Détection de l’antigène polysaccharidique C
commun aux 90 sérotypes de pneumocoques
dans LCR, liquide pleural ou articulaire …
et dans l’urine
Pneumocoques (bact)
Infection respiratoire
pneumocoques
Mycoplasmes
Enfants sains
Portage rhinopharyngé
asymptomatique
44
0/24
25
Binax Now positif ds urines
44
8/24
13 (52%)
30 à 60 % des enfants non malades
d’une crèche auront un test BINAX
PNEUMOS URINE positif dans l’année
J Inf Dis 2000
Portage : 57.4% des enfants < 2 ans /mois
100
90
80
aucun vacciné contre pneumo
Seuls 3/71 n’ont jamais été colonisés en 1 an
70
6B
14
19F
23 F
%
60
50
40
30
20
10
0
jan-fev
mars-avr
mai-juin
juil-sept
oct-dec
Température à 39°C, reste fébrile sous amoxicilline
Binax urines positif :
PCT 0.4 ng/ml
portage pharyngé de pneumocoques
VRS isolé par immunofluorescence
B… Julien, 4,5 ans
20 000 GB, CRP 80
BINAX positif , pneumocoque dans la gorge
Reste à 38°5 sous ceftriaxone,
PCT 0,7
PCR mycoplasme POSITIVE
12 ans, 39°, Toux depuis la veille
premier diagnostic : Mycoplasma pneumoniae
mais PCR reviendra négative
Hémoculture positive à pneumocoques
PCT : 18 ng/ml
Binax urinaire positif
Pas de pneumocoque dans la gorge mais VIRUS GRIPPAL présent
Enfants /Urgences Lyon / Grippe
Hiver 2001-2002, TDR
Floret et al, ESWI 2002
630 enfants inclus , 285 positifs pour la grippe (45%)
Age des enfants (mois)
0–11
12–23
24–35
Fièvre 38°C
97/249
(39%)
112/201
(56%)
74/125
(59%)
Sans fièvre (orthopédie)
99/304
(33%)
–
–
Les TDR grippe aident à se passer d’antibiotiques
si on a éliminé une surinfection bactérienne
chez les patients fébriles
Contrôle
Prélèvement
Malgré leurs imperfections, les TDR grippe
sont utiles au TOUT DEBUT de l’infection
car c’est à ce moment que les antiviraux sont actifs
Les virus grippaux épidémiques sont souvent mutés
et les outils industriels de diagnostic peinent à suivre ces mutations
Les TDR sont des produits industriels
qui doivent s’adapter aux variations biologiques
Norovirus dans les gastro-entérites
85 % des enfants hospitalisés
pour GEA ont < 2 ans
Eur J Clin Microb Inf Dis
2011, 3 : 361-8
 Rotavirus
 Norovirus
 Adénovirus
(52,5%)
(12,03%)
(3,5%)
On peut estimer que les NOROVIRUS sont cause de
30% des GEA simples avant 2 ans
50% des GEA simples entre 2 et 10 ans
60% des GEA simples de l’adulte
Mais les PCR restent indispensables
pour l’identification
Norovirus : mutations fréquentes
Les tests rapides sur bandelettes sont insuffisants
Sensibilité : 60%
car ils reconnaissent mal les variants récents des épidémies de l’année
Les PCR restent indispensables pour l’identification
TDR rotavirus : antigènes du groupe A
seul rotavirus humain
R O T A V IR U S
V P 6 : g ro u p e
(A , B , C ) e t s o u s -g ro u p e
G ro u p e A m a jo rita ire ch e z l ’h o m m e
VP7
(g è n e 9 ): typ e G
1 4 s é ro typ e s G
1 4 g é n o typ e s (1 0 h u m a in s)
G 1 ,G 2 ,G 3 ,G 4
V P 4 (g è n e 4 ): typ e P
1 4 s é ro typ e s P
2 3 g é n o typ e s (1 0 h u m a in s)
P [8 ] e t P [4 ]
P [8 ]G 1 , P [4 ]G 2 , P [8 ]G 3 , P [8 ]G 4 m a jo rita ire s
Les TDR Rotavirus sont très fiables car ils recherchent le groupe A
alors que les variations sont portées par les génotypes G et P
A quoi sert un TDR rota ou noro au
cours d’une diarrhée de l’enfant ?
• Enquête épidémiologique ?
mais TDR noro peu fiable
• Affirmer une étiologie ?
Souvent, mais un autre pathogène est possible
REPONDRE A LA DEMANDE
DU CLINICIEN ET DES PARENTS
FIABILITE desdifferents TDR ?
Marie, 8 ans, à St Domingue
 38°, selles glairo-sanglantes

Test ELISA et microscope : AMIBES
ECHEC de FLAGYL + Amoxicilline
Arrivée à Paris : Syndrome dysenterique
Examen direct : nombreuses cellules epithéliales
probablement prises pour des trophozoites
Copro : Shigella Flexneri 1
guérison en 24 h sous ciprofloxacine
AMIBES


Seule Entamoeba histolytica est pathogène
Entamoeba dispar
Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Endolimax nana
et Dientamoeba fragilis

sont non pathogènes
E. histolytica et E. dispar
ne sont pas distinguables en microscopie
Les tests ELISA (ou sur bandelettes)
- sont peu fiables (faux neg et faux pos)
- croisent avec les autres protozoaires
E. histolytica et E. dispar
ne sont pas distinguables en microscopie
en dehors de la très rare hématophagie
Trophozoïte
kyste
de E histolytica ou E dispar
Les tests ELISA sont peu sensibles et peu spécifiques
SEULE la PCR est entièrement FIABLE pour distinguer
E. histolytica et E.dispar
Adeline, 11 ans , vacances à Saint Domingue
Diarrhée Fébrile Glairo-Sanglante Echec du Flagyl
• Guérison en 24h sous ciprofloxacine
• Coproculture : Shigella flexneri 1
TDR shigelles disponibles
(Institut Pasteur)
Sh flexneri 2a
Sh dysenteriae 1
Tests de Diagnostic Rapide
dans le paludisme d’importation
toujours confirmer au microscope
France : 85% des laboratoires de biologie
n’ont jamais observé de paludisme
et seuls 5% en voient 5/an ou plus
Le frottis et la GE doivent être lus
par un technicien bien formé
sinon les faux négatifs sont fréquents
en cas de parasitémie basse
Imported Pl falciparum malaria in children, Paris
Trophozoites per microliter
1000
21/36 enfants
parasitèmie < 100 troph/ l
100
Les parasitèmies basses
sont difficiles à détecter
en dehors des laboratoires
de parasitologie
10
1
Absent
Irregular
Correct
Chemoprophylaxis
De Suremain , Gendrel PIDJ 2003
Tests de Diagnostic Rapide Paludisme
Utile en cas de faible parasitèmie
Détecte de 20 à 100 troph/ l
•
Détection Ag circulants:
– HRP-2 pour Pl. Falciparum
– pLDH pour Pl. vivax
pan pLDH commun aux 4 espèces
SOUVENT INSUFFISANT
pour p ovale et p malariae
Acceptable pour p vivax
TRES EFFICACE pour Pl Falciparum
Toujours confirmer au microscope
TOUJOURS CONTROLER AU MICROSCOPE
Ahmed , 8 ans, venant du CAMEROUN
3 septembre : Accès aigu, P falciparum traité par mefloquine
12 septembre : fièvre
TDR palu positif
Contrôle microscope :
gamétocytes
Le test rapide détecte l’ Ag HRP2 qui persiste
dans les suites de l’accès aigu traité
Diagnostic final :
INFECTION URINAIRE
Les tests de diagnostic rapide
faits au lit du malade ou au laboratoire
sont des examens biologiques
Ils ont des limites qui doivent être discutées
entre médecins et biologistes
MAIS …….
Une donnée majeure : l’auto-prescription
Les tests rapides sont des produits industriels
en vente libre
Votre sang testé pour les marqueurs
VIH et syphilis en quinze minutes
Le test peut être décidé par le malade pour lui-même
et réalisé par lui-même
Y aura-t-il une prise en charge ensuite ?
Par le médecin ? Par le biologiste ?
Les tests rapides doivent être choisis
et interprétés par les biologistes et les cliniciens
• http://www.rapid‐diagnostics.org
• http://www.stard‐statement.org/
• http://www2.wpro.who.int/sites/rdt
• OMS: Bonnes pratiques relatives au choix et a l’achat des
tests de diagnostic rapide du paludisme