Transcript Tratamiento de HCV en poblaciones especiales.

Unidades Centinelas
Tratamiento de infección crónica por
Hepatitis C en Grupos Especiales
Fernando Cairo
Unidad de Trasplante Hepático
Hospital Británico de Buenos Aires
 Coinfectados con HBV y HIV
 Cirrosis hepática compensada (y
descompensada previo al trasplante)
 Trasplante hepático
 Insuficiencia renal crónica en
hemodiálisis
 Hepatitis aguda C
Coinfección Hepatitis C y B
Coinfección por los Virus HCV-HBV
Lesiones histológicas mas severas con
una progresión acelerada a cirrosis
Mayor riesgo de hepatocarcinoma
Menor respuesta terapéutica
De que depende la decisión a que virus
tratar
Fenómeno de interferencia viral  habitualmente
un virus predomina sobre el otro (suele ser el
HCV)
Para determinar el virus dominante debemos
solicitar la carga viral de ambos virus
Coinfección Hepatitis C y HIV
Tratamiento en la Coinfección HCV-HIV
El control de la infección HIV con el HAART:
 Marcado incremento en la sobrevida (reducción
en el numero y severidad de enfermedades
oportunistas)
 Mayor mortalidad vinculada a la enfermedad
hepática por HCV:
 la progresión es > del doble en comparación a
los no infectados (rápido desarrollo de cirrosis)
 El intervalo de la cirrosis a la descompensación
y a la muerte también es menor
Coinfección VIH-VHC
Historia Natural
Infección VHC
 CD4+

Consumo ETOH
> 50 gr/ día 
NAFLD 
Edad > 25 años
VHC crónica
(< 200 cel/mmm3)
 HCV-RNA
(75-100%)
Cirrosis
35%
Edad mas temprana
Carcinoma
hepatocelular
Descompensación
Progresión clínica de la enfermedad hepática
por HCV en el paciente coinfectado con HIV
y tratado con terapia HAART
n= 1011
• Estudio multicentrico de cohorte
• Mediana de seguimiento: 5.3 años (2.2 - 7.1)
Factores independientes asociados con
descompensación hepática
• Edad > a 33 años
• Sexo femenino
• CD4 < a 100 cel/ml
• HIV indetectable en < del 60% del seguimiento
Pineda et al. Hepatology 2007
Factores asociados a la progresión de
la fibrosis en la coinfección HCV-HIV
Coinfección HCV-HIV
< de 200 CD 4
> 50 gr/ día de alcohol
Coinfección HCV-HIV
> de 200 CD 4
< 50 gr/día de alcohol
16 años de
espectativa de
vida
36 años de
espectativa
de vida
Cómo podemos evitar la progresión
 Supresión de la replicación del HIV?
(adelantar el HAART)
 Evitar alcohol, tabaco, marihuana
 Tratar la insulinoresistencia
 Tratamiento del HCV
 3-17% son tratados
Fleming C Clin Infect Dis 2003;Rauch A J Acquir Immune Defic Syndr 2005
Scott J 13 th CROI 2006
Factores de la historia natural que
impactan en el tratamiento
Mayor hepatotoxicidad por HAART
Mayor progresión de la Fibrosis
Mayor Carga viral del HCV
Que tratar primero…VIH o VHC?
• CD4 entre 200 y 350 células/μl con adecuada
supresión de la replicación del HIV:
EVALUAR
a) probabilidad de respuesta,
b) tiempo estimado de tratamiento
c) gravedad y el riesgo de progresión
hepática.
• CD4 inferior a 200 células/μl:
tratar primero la infección por el HIV
Tratamiento
Objetivo: RVS
☼ Peg-IFN2a / 2b ±RBV (800-1200)
Tolerancia
Genotipo 1: 14 - 44%
Depresión
Genotipo no 1: 44 - 73%
Zidovudina
Didanosina
Estavudina
Genotipo/ VHC-RNA
CD4+ VIH-RNA
Chung RT. N Engl J Med 2004;351:451-9
Torriani FJ. N Engl J Med 2004;351:438-50
Respuesta al Tratamiento con PEG-Rib en
Pacientes con Coinfección HCV-HIV
100
RVS en genotipo 1: 30%
80
60
40
29
30
35
23
20
14
0
Chung
HEPAVIR
APRICOT
Laguno
PRESCOT
Chung (2004); Torriani FJ. (2004); Laguno M. (2009); Nuñez M (2007);
Pineda JA (2007)
Respuesta al Tratamiento con PEG-Rib en
Pacientes con Coinfección HCV-HIV
100
PEG-RBV (205)
IFN-RBV (207)
75
45
50
* p= 0.006
25
31
20
17
13
6
0
Genotipo 1
Genotipo no 1
Perrone et al. CROI 2004
Manejo del paciente coinfectado
VHC/VIH
Efectos adversos más frecuentes
• Inflamación en el sitio de inyección: 22- 45%
• Síndrome pseudogripal : 46- 89%
• Alteraciones hematológicas: 3- 40%
• Síntomas neuropsiquiátricos: 18- 40%
(Suspensión de tratamiento por EA : 12-39%)
Triple Terapia: Estudio Randomizado a
Doble Ciego y con Placebo
Part A: no ARV
T/PR
TVR + PR
SVR
PR
SVR12
Follow-up
SVR
PR
SVR12
Follow-up
1:1
PR48
(control)
Pbo + PR
Part B: ARV (EFV/TDF/FTC or ATV/r + TDF + FTC or 3TC)
T/PR
2:1
TVR + PR
PR48
(control)
Weeks
Pbo + PR
0
12
24
SVR
PR
SVR12
Follow-up
SVR
PR
SVR12
Follow-up
36
48
60
(EFV)=efavirenz; (TDF)=tenofovir; (FTC)=emtricitabine; (ATV/r)=ritonavir-boosted atazanavir; (3TC)=lamivudine;
(T) TVR=telaprevir 750 mg q8h or 1125 mg q8h (with EFV); Pbo=Placebo; (P) Peg-IFN=pegylated interferon alfa-2a (40 kD) 180 µg/wk;
(R) RBV=ribavirin 800 mg/day or weight-based (1000 mg/day if weight <75 kg, 1200 mg/day for if weight ≥75 kg; France, Germany, n=5
patients)
Roche COBAS® TaqMan® HCV test v2.0, LLOQ of 25 IU/mL, LOD of <10 IU/mL
72
Respuesta al Tratamiento con Telaprevir en
Pacientes con Coinfección HCV-HIV
%
RVS a las 12 Semanas
100
74
80
60
45
40
20
n=22
n=38
Doble
Triple
(TVR)
0
Respuesta al Tratamiento con Telaprevir en
Pacientes con Coinfección HCV-HIV
RVS a las 12 Semanas
Grupo
Doble
Triple (TVR)
Total
45%
74%
No ARV
33%
71%
EFV/TDF/FTC
50%
69%
ATV/r/TDF/FTC
50%
80%
Impacto de los Antiretrovirales en los
Niveles de Telaprevir
Pacientes con Coinfección HIV/HCV
Trat/Ref (%)
Regimen Conc Ref (no ARV)
Media (ng/mL)
Media (90% IC)
Parámetro de ARV
Cmin
Cavg
Cmax
EFV
1984
93 (56,156)
ATV/r
131 (77, 222)
EFV
97 (64, 146)
ATV/r
EFV
ATV/r
2830
3718
EFV = efavirenz; ATV/r = atazanavir/ritonavir
107 (70, 165)
101 (72, 143)
98 (69, 140)
Diseño de estudio
Weeks
12
24
28
48
72
Arm 1
PEG2b
+RBV
4 wk
Placebo + PEG2b + RBV
44 wk
Follow-up
SVR-24 wk
Arm 2
PEG2b
+RBV
4 wk
Boceprevir + PEG2b + RBV
44 wk
Follow-up
SVR-24 wk
Futility Rules
• Two-arm study, double-blinded for BOC, open-label for PEG2b/RBV
– 2:1 randomization (experimental: control)
– Boceprevir dose 800 mg TID
• 4-week lead-in with PEG2b/RBV for all patients
– PEG-2b 1.5 µg/kg QW; RBV 600-1400 mg/day divided BID
• Control arm patients with HCV-RNA ≥ LLOQ at TW 24 were offered openlabel PEG2b/RBV+BOC via a crossover arm
21
Respuesta al Tratamiento con Boceprevir en
Pacientes con Coinfección HCV-HIV
%
RVS a las 12 Semanas
100
80
60,7
60
40
26,5
20
n=34
n=61
Doble
Triple
(BCP)
0
Interacciones Boceprevir-Antiretrovirales
Efectos de terapia
ARV sobre BOC
Efectos de BOC sobre
ARV
ADVERTENCIA
Change in RatioDEL
of FDA
Change in Ratio of
ARV
Mean AUC
Meancon
AUC() *
El uso combinado
de
()*Boceprevir
inhibidores de proteasas
potenciados
Ritonavir
NAcon
0.81 
ritonavir
disminuye
significativamente
la
Efavirenz
1.20 ↔
0.81 
eficacia del tratamiento
Tenofovir
1.08 
1.05 ↔
Atazanavir/r
0.95 
0.67 
Lopinavir/r
0.55 
0.68 
Darunavir/r
0.68 
0.57 
Ritonavir (with PI)
0.66 - 0.74 
Respuesta a la Triple Terapia en Pacientes
con Coinfección HCV-HIV
%
100
RVS a las 12 Semanas
Dieterich y col
80
Sulkowski y col
74
60,7
60
45
40
26,5
20
0
Doble
TVR
Doble
BOC
Efectos Adversos de Especial Interés
TVR
n=38
PR
n=22
BOC
n=61
PR
n=34
Rash Lev/Mod
34%
23%
NA
NA
Disgeusia
NA
NA
28%
15%
Anemia
18%
18%
41%
26%
Uso de EPO
8%
5%
36%
21%
Transfusiones
11%
5%
6%
6%
Neutropenia
24%
23%
19%
6%
EA serios
8%
0%
17%
21%
Dieterich DT y col; Sulkowsky MS y col
Tratamiento de la Hepatitis C Genotipo 1 con
Telaprevir o Boceprevir en pacientes con
Coinfección HIV/HCV
 Respuesta virológica sostenida (SVR12)
significativamente mayor que con PR
 No cambios inesperados de la infección por
HIV (carga viral, breakthroughs, CD4)
 No interacciones farmacológicas
significativas con el TVR. El uso combinado
de BOC con IP potenciadas por ritonavir no
es recomendable
 Similar toxicidad que en pacientes
monoinfectados con HCV
Cirrosis Compensada por
Hepatitis C
Tratamiento de Pacientes con Cirrosis
Hepática Compensada
El esquema terapéutico es el mismo
Tienen una menor tasa de respuesta virológica
Aunque la tolerancia es buena requiere
frecuentemente ajustes en las dosis por la
aparición citopenias (plaquetopenia, leucopenia y
anemia)
La descompensación es contraindicación de
tratamiento
Respuesta Virológica Sostenida con
Diferentes Esquemas en la Cirrosis
Compensada
 Cirrosis
 Sin Cirrosis
RVS (%)
80
54
60
47
40
20
33
30 33
43
29
8
0
IFN
PEGIFN
IFN+RBV
PEGIFN+RBV
Heathcote et al N Engl J Med 2000
Manns et al Lancet 2001
McHutchison et al N Engl J Med 1998
Proporción de Pacientes con Cirrosis en los
Ensayos Clínicos de Registro
Boceprevir
(n=1060)
9.4%
SPRINT-2
Telaprevir
(n=1264)
8.1%
ADVANCE +
ILLUMINATE
Respuesta
Virológica
Sostenida
Acuerdo
Los pacientes
con fibrosis
severa ode
cirrosis
Estadio
de respuesta
Fibrosis a la triple
compensadaaltienen
menor
100
terapia
que aquellos con
fibrosis leve
Boceprevir (n=1060)
Telaprevir (n=1264)
76
80
67
63
60
40
42
38
47
33
24
20
PEGRiba
PEGRiba
PEGRiba
PEGRiba
0
F0-F2
F3-F4
F0-F2
Bacon y col (2011), Zeuzem y col (2011), Sherman y col (2011)
F3-F4
Tratamiento “en la vida real” de Pacientes
Cirróticos (Child A) NR o RP con TVR y BOC
Efecto Adverso
TVR (n=169)
BOC (n=138)
Serios
51%
30%
Anemia
Grado 2 (10 gr)
Grado 3 (8 gr)
Uso de EPO
Transfusiones
32%
14%
56%
19%
28%
6%
51%
6%
Plaquetas 50.000
22%
7%
Rash
7%
1%
Más efectos adversos que en los estudios fase III (9-14%)
Hezode C y col (EASL 2012). Estudio CUPIC (Multicéntrico Francés)
Estudio CUPIC. Respuesta Virológica
100
86
HCV RNA no detectable
80
71
60
53
43
40
20
Sem 4
Sem 8
0
BOC
TVR
BOC
TVR
Hezode C y col (EASL 2012). Estudio CUPIC (Multicéntrico Francés)
Cirrosis Descompensada por
Hepatitis C
Tratamiento Antiviral de los Pacientes
en Lista de Espera
Ventajas
La respuesta virológica sostenida pre-trasplante
disminuye significativamente el riesgo de
recurrencia post-trasplante
Desventajas
Riesgo de descompensación de la cirrosis
(complicaciones infecciosas)
Baja aplicabilidad (severidad de la cirrosis)
Pobre tolerancia al interferón y ribavirina
Tratamiento Antiviral Pre-Trasplante
Everson
Forns
124
30
Child-Pugh A/B/C
45%/36%/19%
50%/43%/7%
IFN standard 2b
1.5 M  3 MU
3 MU/día
600  1200
800
Tratamiento completo
29%
37%
Suspensión del tratamiento
13%
13%
Número de pacientes
Ribavirina (mg/día)
Respuesta virológica:
Genotipo 1
Genotipo no-1
24% (RVS)
13% (RVS)
50% (RVS)
30% (Tx)
24% (Tx)
60% (Tx)
Recurrencia post-trasplante
3/15 (20%)
3/9 (33%)
Tratamiento Antiviral Pre-Trasplante
PEG-Riba
Dosis progresivas
(Everson)
Tratamiento
6-12 meses
HCV RNA
negativo
TH
Seguimiento
Seguimiento
80%
6 meses
RVS
 Gen 1: 13%
 Gen no-1: 50%
TH
PEG-Riba
Dosis completas
(Forns)
Tratamiento
Seguimiento
3-4 meses RV
6 meses
 Gen 1: 24%
 Gen no-1: 60%
67%
Tratamiento Antiviral pre Trasplante
94 pacientes con CPT clase A o B (score ≤9) y
MELD ≤14 tratados con dosis full de PEGRibavirina, recuperados desde su ultima
descompensacion.
Genotipo 1
o 4: 16%
SVR in 33
(34%)
Genotipo 2
o 3: 57%
Solo 9 pacientes (10%) fueron enlistados for OLT
y 56 (60%) tolero la dosis full y la duración total
del tratamiento
Iacobellis A et al (2009)
Terapia Antiviral pre Trasplante
Predictores de SVR
Univariado
Multivariado (OR)
 Genotipo 2 y 3
 Genotipo 2 y 3 (4.2)
 CV ≤600,000 IU
 EVR (25.5)
 RVR
 Full-dosis (9.1)
 EVR
 Full-dosis
PPV
NPV
RVR
71%
85%
EVR
59%
97.5%
Iacobellis A et al (2009)
Terapia pre trasplante aumenta el Riesgo
de Sufrir Infecciones Bacterianas
51 pacientes con cirrosis descompensada por VCH
tratados con PEG-Ribavirina y 51 controles
macheados por edad, CTP and MELD
Controles Tratados
p
Descompensacion
9 (18%)
11 (22%
0.62
Infeccion Bacteriana
3 (6%)
12 (25%)
0.01
Episodio de Infeccion
3
19
<0.001
Shock septico
0
5 (10%)
0.05
1 (2%)
4 (8%)
0.06
Muerte pre trasplante
Carrion JA et al (2009)
Tratamiento Antiviral Pre Trasplante
Predictores de Infección Bacteriana
Univariado
 Función
hepatica (CTP,
MELD)
Multivariado (OR)
 CTP clase (B and C)
 Terapia Antiviral
 G.B
 Terapia Antiviral
El tratamiento profiláctico con Norfloxacina
reduce la incidencia de PBE y Bacteriemia
(p=0.012)
Carrion JA et al (2009)
Tratamiento Antiviral Pre-Trasplante
Una Población Difícil de Tratar
 La mayoría NR previos al IFN
 Pobre tolerancia al tratamiento
Probability of bacterial infections
Infecciones Bacterianas
1,0
P < 0,01
0,8
0,6
Peg-IFN + RBV (n=51)
0,4
Control (n=51)
0,2
0,0
0
60
120
180
Time (days)
240
300
Probability of bacterial infections
 Efectos adversos serios (infecciones)
1,0
Infecciones Bacterianas
P <0,01
0,8
Child B-C(n=57)
0,6
0,4
Child A (n=45)
0,2
0,0
0
60
120
180
Time (days)
240
300
Trasplante Hepático por Hepatitis C
Progresíon de la Fibrosis en Pacientes
Trasplantados y no Trasplantados
4
Estadío Histológico
Post-trasplante:
0.3/año (0.004-2.19)
3
Berenguer M y col (2000)
p<0.0001
2
1
Pre-trasplante:
0.2/año (0.09-0.8)
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Años de Infección
Intervalo de la
infección a la cirrosis
20-40 años en no trasplantados
9-12 años en trasplantados
Riesgo de Descompensación de la Cirrosis del
Injerto por HCV
Descompensación (%)
80
Trasplantados
60
40
20
No trasplantados
0
1
2
3
4
5
6
Años Post-Cirrosis
Berenguer M y col (2000); Fattovitch R y col (1997)
7
8
9
10
Historia Natural de la Hepatitis C Post-Tx
Recurrencia universal de la infección por HCV
Hepatitis del injerto en el 80-100% de los pacientes
Fibrogénesis acelerada
Descompensación acelerada de la cirrosis
Disminución de la sobrevida (injerto y paciente)
Sobrevida de Pacientes y del Injerto en
Trasplantados HCV-Negativos y Positivos
%
Paciente
p<0.0001
Injerto
p<0.0001
1 Año
Forman L y col (2002)
3 Años
5 Años
Historia Natural de la Hepatitis C Post-Tx
Recurrencia universal de la infección por HCV
Hepatitis del injerto en el 80-100% de los pacientes
Fibrogénesis acelerada
Descompensación acelerada de la cirrosis
Disminución de la sobrevida (injerto y paciente)
Incremento del número de retrasplantes
Indicaciones de Retrasplante
%
50
2129 Pacientes (UNOS)
(42% HCV+)
43
40
36
30
45
38
40
41
41
42
98
99
00
01
40
25
19
20
11
10
6
0
90
91
92
Watt K y col (2003)
93
94
95
96
97
Año
02
Tratamiento de la Recurrencia Crónica
Respuesta Virológica Sostenida
%
80
5/165
119/573
14/87
155/496
4%
21%
16%
31%
70
60
50
33
40
33
28
30
20
12 12
10
0
5
0
8
0
IFN
PEG
IFN-RIB
IFN-RIB
 RIB
PEG-RIB
69
Tratamiento de la Recurrencia Crónica
Tolerancia
Disminución de las Dosis
%
100
100
56%
87
81%
92
80
69
60
40
35
20
10
0
IFN
IFN-RIB
PEG-RIB
Tratamiento de la Recurrencia Crónica
Tolerancia
Suspensión del Tratamiento
%
70
63
25%
60
24%
23%
50
50
40
36
30
20
8
10
4
0
0
IFN
IFN-RIB
PEG-RIB
La Pobre Respuesta al Tratamiento
Antiviral Post-Trasplante no Sorprende
 La mayoría infectados con genotipo 1
 Enfermedad más severa que en no
trasplantados (estadío de fibrosis)
 Mayor frecuencia de insuficiencia renal
(mayor riesgo de anemia por ribavirina)
 La inmunosupresión limita los efectos
antivirales del interferón
 Mayor frecuencia de efectos adversos,
especialmente citopenias
¿Por qué tratar?
 En pacientes con recurrencia de hepatitis C
la respuesta virológica sostenida es duradera
%
29/29
32/34
Abdelmadek y col (2005)
Bizollon T y col (2005)
¿Por qué tratar?
 La respuesta virológica sostenida se asocia a
mejoría histológica significativa
%
Inflamación
Fibrosis
p<0.001
p<0.001
Bizollon T y col (2005)
¿A quién tratar?
Los regímenes de tratamiento con interferón son
menos efectivos y mas tóxicos en trasplantados
que en los huéspedes inmunocompetentes
El tratamiento antiviral post-trasplante no
debe ser indicado en forma indiscriminada
La decisión de tratar debe balancear la
toxicidad asociada al interferón y ribavirina
con el riesgo de progresión de la hepatitis C
Interacción Entre los Inhibidores de
Proteasas y los Inhibidores de la
Calcineurina
El telaprevir es sustrato y un potente
inhibidor del CYP P-450 3A4 vía por la
cual se metabolizan la CsA y el Tac
(y otras 150 drogas)
La CsA y el Tac son también sustratos de
la glicoproteína-p que es inhibida o
saturada por el telaprevir
Efectos de una Dosis Unica de Telaprevir en
la Farmacocinética de la CsA y el Tac en
Voluntarios Sanos
Período 1
DIA 1
Período 2
Washout
 8 días
TVR 750 mg c/8 hs
DIA 1
DIA 8
CsA: 100 mg
PK
Tac: 2 mg
Garg v y col (Hepatology, 2011)
CsA
(10 mg)
Tac
( 0.5 mg)
PK
PK
Efectos de una Dosis Unica de Telaprevir en la
Farmacocinética de la CsA y el Tac en
Voluntarios Sanos
CsA Mean Blood Concentration
10
Cyclosporine A
Cyclosporine A + Telaprevir (day 1)
Cyclosporine A + Telaprevir (day 8)
11
0.1
0.01
0
10
20
30
40
50
60
Nominal Time (h)
70
80
90
Exposición:  4.6 veces
100
Vida Media: 41 hs  196 hs
Tacrolimus
Tacrolimus + Telaprevir (day 8)
100000
TAC Mean Blood Concentration
Vida Media: 12 hs  42 hs
10000
1000
100
10
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150
Nominal Time (h)
Exposición:  70 veces
Se requieren varios días para normalizar el CYP-450 3A
Interacción entre el Boceprevir y los
Inhibidores de la Calcineurina
Dósis única de CsA (n=10) o Tac (n=12) en voluntarios
sanos que recibieron múltiples dosis de boceprevir
CICLOSPORINA A
AUC x 2.6 y Cmax x 2.0
TACROLIMUS
AUC x 17 y Cmax x 9.9
EG Hulskotte y con (2011)
Triple Terapia en Pacientes con Recurrencia de
Hepatitis C post-Trasplante Hepático
28 pacientes de 5 centros de Francia de los cuales
17 recibieron BOC y 11 TVR (lead-in en 5)
PEG -2A en 15 y -2B en 13
 Intervalo post-Tx de 124 (BOC) y 82 meses (TVR)
 F3 en 15 (54%) y hepatitis colestásica en 8 (29%)
 Coinfección con HIV en 4 (14%) y con HBV en 4 (14%)
 PEG/Rib pre-Tx en 16 (57%) y post-Tx en 11 (39%)
 HCV RNA de 7.00.8 (BOC) y 7.11.0 (TVR)
 Genotipo 1a en 15 (54%) y 1b en 13
 IL28 CC en 7 (25%)
Coilly A y col (EASL 2012, ILTS 2012)
Respuesta Virológica
%
100
Boceprevir (n=17)
Telaprevir (n=11)
80
70
p=NS
56
60
40
35
36
20
0
Sem 4
Sem 8
HCV RNA no detectable
Coilly A y col (EASL 2012)
Efectos Adversos
Efecto
Boceprevir
(n=17)
Telaprevir
(n=11)
Anemia (<10 gr/dL)**
12 (71%)
6 (55%)
Neutropenia
4
2
Rash
1
1
Infecciones
2
2
Muerte
0
1
** EPO en el 93% y transfusiones en 4 (14%)
Coilly A y col (EASL 2012)
Suspensión de los Inhibidores de Proteasas y
Ajuste de las Dosis de CsA y Tac
Boceprevir
(n=17)
Suspensión de los IP
6 (35%)
NR
3
Toxicidad
1
Escape virológico
2
Telaprevir
(n=11)
4 (36%)
0
2
2
 Dosis de CsA
X 1.3
X4
 Dosis de Tac
X5
X 35
Coilly A y col (EASL 2012)
Triple Terapia en Pacientes con Recurrencia de
Hepatitis C post-Trasplante Hepático
7 pacientes tratados con telaprevir
(PEG -2A en 5 y -2B en 2)
 4 RVR y eRVR
 2 HCV RNA (-) días 33 y 34 con cEVR
 1 NR (semana 8)  Suspensión
6 de los 7 pacientes tratados desarrollaron anemia
severa que requirió transfusiones
Mantry PS y col (HEP DART 2011)
Triple Terapia en Pacientes con Recurrencia de
Hepatitis C post-Trasplante Hepático
Dosis de Tac
Nivel de Tac
Paciente
1
Pre
3 mg/día
Post
0.5 mg/sem
Pre
8.9
Post
5.0
2
3 mg/día
1 mg/sem
5.3
8.6
3
1 mg/día
0.5 mg/sem
4.1
5.5
4
1 mg/día
0.5 mg/sem
6.7
8.1
5
3 mg/día
0.5 mg/sem
5.2
5.1
6
0.5 mg/día
0.5 mg/sem
6.8
5.7
7
2 mg/día
1 mg/sem
4.1
7.1
Mantry PS y col (HEP DART 2011)
Pacientes en Hemodiálisis Infectados
por Hepatitis C
Prevalencia de HCV en Hemodiálisis
País
Prevalencia de
anti-HCV
Autor
Holanda
3.4%
Schneeberger
Italia
22.5%
Lombardi
USA
22.3%
Fabrizi
Francia
16.3
Salama
51% (1993/94)
18-24% (actual)
Camps
Padrone
Valtuille
Argentina
Tratamiento Antiviral en el Contexto
de Insuficiencia Renal Terminal (HD)
Interferón monoterapia (IFN Pegilado) durante
48 semanas independientemente del genotipo
Ribavirina está contraindicada (mayor riesgo
de anemia hemolítica), clearance menor 50%.
La tolerancia al tratamiento con IFN es menor
(tasa de suspensión 25-30%)
El tratamiento está contraindicado luego del
trasplante renal (rechazo del injerto)
Eficacia de Diferentes Esquemas de
Tratamiento Antiviral en CLD
RVS (%)
45
20
IFN
Covic. J Nephrol 2006
Dienstag. Gastroenterology 2006
PEGIFN
Hepatitis Aguda por Hepatitis C
Eficacia de Diferentes Esquemas de
Tratamiento en Hepatitis Aguda HCV
RVS (%)
98
94
IFN inducción
PEG-IFN
73
IFN
Viladomiu et al
Hepatology 1992
Santantonio et al
Jaeckel et al
N Engl J Med 2001 J Hepatol 2005
Cuales Serían los esquemas
Recomendados
 Si usamos IFN común
-2a o 2b:
Regímenes de inducción  5 MU/día (4 Semanas)
5 MU/3x Sem. (20
Semanas)
 Si usamos PEGIFN
-2a o 2b :
180 g o 1,5 g/Kg por Semana (24 Semanas)
No es necesario combinar con Ribavirina
Resolución Espontánea de la
Hepatitis Aguda HCV
Primeras 12 semanas
Mujeres
Jóvenes (<30 años)
Sintomáticas (Ictericia)
Genotipo No-1
Carga viral baja
Resolución Espontánea
(23% grupo global)
- Sintomáticos 52%
- Asintomáticos 0%