Transcript Click aquí para descargar la presentación de esta reunión

HEPATITIS C DESDE EL DIAGNOSTICO
EN UN DONANTE DE SANGRE AL
TRASPLANTE HEPATICO.
NUEVAS TERAPEUTICAS
ALFREDO MARTINEZ
LABORATORIO DE VIROLOGIA CLINICA
CEMIC
Un BIOQUÍMICO dona sangre para
un amigo y le llega la siguiente
carta...
SU MUESTRA PRESENTA SEROLOGÌA REACTIVA
El mensaje equivocado
Tratemos de vivirlo en “carne propia”
“Su muestra de sangre fue reactiva para phialophora
richarsiae”
Infectólogo amigo
Se trata de un hongo que produce pústulas, ulceras,
ostiomielitis, artritis y meningitis. Las formas diseminadas
suelen ser muy serias y potencialmente fatales
Experto en micosis
En ausencia de síntomas y signos, esta serología tiene 70%
de falsos positivos. En el peor de los casos se cura con un
antifúngico oral que además no es tóxico
¿Cómo creen que se sentirían entre las 2 consultas?
Pensemos ahora en el paciente con
hepatitis C
Llega la carta: “Su sangre es reactiva.....”)
El paciente no está “preparado” para semejante
noticia  Desesperado, por fin consigue el
número de hospital
“El primer turno para el Dr. Smith es el 3 de
diciembre. El Dr. García puede verlo en un mes”
Sale a “buscar” al primer médico que encuentre
En la mayoría de los casos no tienen “suerte”
HCV
“El virus que creó a la Hepatología”
Paul Berk
Seminars in Liver Disease (2000)
“ES MEJOR SABER DESPUES DE HABER
PENSADO Y DISCUTIDO, QUE ACEPTAR
LOS SABERES QUE NADIE DISCUTE
PARA NO TENER QUE PENSAR”
FERNANDO SAVATER
AGENDA
1- CICLO DE VIDA DE LA HEPATITIS C – BLANCOS TERAPEUTICOS
2- DIAGNOSTICO DE HEPATITIS C
3- NUEVOS TRATAMIENTOS Y RESISTENCIA
Cronicidad
Historia natural
mayor de 30 años
Lenta
Evolución
Hígado
normal
Infección
aguda
Infección
crónica
Cirrosis
en 20%
menor de 20 años
CHC
1-4% por
año
progre
sión
Rápida
Historia Natural de la Hepatitis C
Hepatitis Aguda C(100)
<1
70
Fulminante
Hepatitis Crónica C
20
ALT normal
50
ALT elevada
1/4
5 – 10a
1/4
11-30a
niños
jóvenes
30
mujeres
Curación
?
Enfermedades
Extrahepáticas
1/2
> 30a
CIRROSIS
HepatoCa 2%
Descompensación 5%
Muerte/TxH-4%
INGRESO DEL VIRUS (FUSION)
REPLICACION DEL RNA HCV
TRADUCCION Y PROCESO
DE LA POLIPROTEINA DE HCV
ENSAMBLE DE LA NUEVA
PARTICULA DE HCV
DIAGNOSTICO DE HEPATITIS C
METODOS SEROLOGICOS Y MOLECULARES
SCREENING DE HCV: DETECCION DE ANTI HCV
ELISA: test de screening
– Sensibilidad: 97%
– Detección de anticuerpos circulantes
Valor predictivo positivo
– 95% en pacientes pertenecientes a población de
riesgo con ALT elevada
– 50% en pacientes sin riesgo y ALT normal
SCREENING SEROLÓGICO
ELISA
CORE
1º
2º
3º
E1 E2 NS1 NS2
NS3
NS4
NS5
80%
c100-3
C22-3
C22-3
c200
c200
S
95%
NS5
97%
La Pregunta Inicial
¿Falso positivo?
Pacientes sanos
No antecedentes parenterales
ALT normal
Anti-HCV(+)
Pruebas Suplementarias:
 RIBA-LIA
 HCV RNA
 Transfusiones o drogas IV
 Incremento de ALT
 Enfermedad hepática
¿Verdadero positivo?
Limitaciones del AntiHCV
 No mide la presencia de virus circulante
 No distingue entre infección aguda, crónica
o resuelta
 No es útil para el diagnóstico de infección
aguda (seroconversión en semanas)
 En poblaciones de bajo riesgo la tasa de
resultados falsos positivos es alta
SCREENING SEROLÓGICO
Concentración Relativa
Ag/Ac 4ª
Período de Ventana Serológica
Anti-HCV 3ra
Infección
Anti-HCV 2da
Anti-HCV 1ra
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
Eclipse
Días
RIBA/LIA
Test suplementario que permite caracterizar los
antígenos virales específicos contra los cuales están
dirigidos los anticuerpos utilizados en el ELISA
ANTIGENOS VIRALES(ESTRUCTURALES Y NO ESTRUCTURALES)
ADHERIDOS A UN SOPORTE SÓLIDO (NITROCELULOSA/NYLON)
RIBA/LIA
•Su aplicación en la clínica es limitada.
•Permite confirmar resultados de ELISA de baja
relación de positividad o resultados discordantes ELISA
positivos con PCR cualitativa no detectable.
•Un resultado por RIBA-LIA negativo en pacientes con
ELISA positivo indicaría un resultado falso positivo de
este último.
HCV Ag CORE
Architect® HCV Ag assay (Abbott Diagnostics)
Dynamic range of quantification is 3.0–20,000 fmol/L
HCV Ag assay’s LLOD corresponds to HCV RNA levels
of 500–3000 IU/mL
Annals of Gastroenterology (2013) 26, 146-149
Annals of Gastroenterology (2013) 26, 146-149
ELISA ANTI HCV
MUESTRAS QUE PERMANECEN POSITIVAS Y QUE SON
NEGATIVAS POR UN TEST CONFIRMATORIO
INESPECIFICA O FALSA REACTIVIDAD
FALSOS POSITIVOS O BFR
CAUSASDE FP
INMUNOENSAYOS
La causa primaria de BFR es la reactividad de anticuerpos
No específicos ya sea contra epitopes virales o no virales
contaminantes
Vacunación contra FLU o Rabia
Infecciones agudas recientes o Alergias
Agentes relacionados inmunologicamente
HCV-RNA PCR
Detección CUALITATIVA de HCV-RNA (suero o plasma)
Determina la presencia de RNA del HCV en el suero o plasma
(viremia) en pacientes infectados
El método es una transcripción reversa y Nested PCR de la región
5’ no codificante del genoma viral
El ensayo debe tener una sensibilidad adecuada y conocida contra el
standart de OMS
Un límite de detección mayor a 50/100 UI/ml, informa como
no detectables a pacientes en situaciones críticas como:
– Confirmación de la infección y definición de replicación viral.
– Valoración de la respuesta virológica temprana intratramiento
Algoritmo Diagnóstico
ELISA HCV
(+)
HCV RNA PCR
CUALITATIVA
LIMITE DE DETECCIÓN
50 UI/ml
CARGA VIRAL
HCV
LIMITE DETECCIÓN
10 UI/mL
DECISIÓN DE
TRATAMIENTO
ANTICUERPOS
RIBA/LIA
TERAPIA DE DE HEPATITIS C: PASADO, PRESENTE
Y FUTURO
ENSAYOS DE LABORATORIO APLICADOS
AL TRATAMIENTO DE HCV
• Genotipo HCV
• HCV-RNA cuantitativo (Carga Viral)
• Polimorfismo de IL-28
 7 GENOTIPOS DIFERENTES, QUE DIFIEREN EN SU SECUENCIA
NUCLEOTÍDICA EN UN 25-30%
 EN UN GENOTIPO SE HAN ENCONTRADO DIFERENTES SUBTIPOS
QUE SON IDENTIFICADOS CON LETRAS (a, b, c, ETC.)
MARCADA DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA:
GENOTIPO 1,2,3 CONTINENTE AMERICANO Y EUROPEO
GENOTIPO 2 EN JAPÓN Y CHINA
GENOTIPO 4 EN EGIPTO
GENOTIPO 5 ESTÁ CIRCUNSCRIPTO A SUDÁFRICA
GENOTIPO 6 SUDESTE ASIÁTICO
FUERTE PREDICTOR DE RESPUESTA VIROLÓGICA SOSTENIDA
(RVS) EN LOS DIFERENTES REGÍMENES DE TRATAMIENTO
ES IMPORTANTE LA DETERMINACIÓN DE SUBTIPOS YA QUE LA RSV
ES DIFERENTE PARA CADA UNO DE ELLOS
DETECCION DEL GENOTIPO DE HCV
REGIÓN UTILIZADA PARA LA GENOTIPIFICACIÓN: 5’NC
LA SECUENCIACIÓN DIRECTA DEL GENOMA: “GOLD STANDARD” PARA LA
DETERMINACIÓN DEL GENOTIPO
LAS REGIONES DEL VIRUS QUE LAS DIFERENTES METODOLOGÍAS UTILIZAN
PARA GENOTIPIFICAR SON 5’UTR, CORE Y NS5B
 METODOS COMERCIALES
ENSAYO
PROVEEDOR
MÉTODO
APLICACIÓN
REGION
Versant HCV
genotype 2.0
assay
Siemens
Hibridación
Reversa
Genotipo y
algunos
subtipos HCV
5’ UTR
Trugene
genotyping
assay
Siemens
Secuenciación
directa (Sanger)
Genotipo y
subtipo HCV
5´UTR
Real Time HCV
genotype II
Abbott
Real Time PCR
Genotipo y
subtipo HCV
5´UTR
NS5B
Innolipa / Linear
HCV Array
INNOGENETICS
PCR +
HIBRIDACIÓN
REVERSA
Genotipo y
Subtipo
5´UTR
Innolipa
CONSIDERACIONES :
 SE SUGIERE NO UTILIZAR RFLP
(RESTRICTION FRAGMENT LENGTH
POLYMORPHISMS)
 EL INFORME DEL GENOTIPO DEBE
INDICARSE DE ACUERDO A LA
NOMENCLATURA INTERNACIONAL
MAYOR PREDICTOR DE RESPUESTA TERAPÉUTICA : GENOTIPO
Factores del paciente
• Edad
• Sexo
• Raza
• Peso
• Resistencia a Insulina
Hígado graso
• Salud Mental
• Uso de Drogas/alcohol
• Cirrosis
• Coinfección con HIV
• IL28B status
Factores del Virus
• Genotipo
• Carga Viral de HCV RNA
ASPECTOS GENÉTICOS
DEL HUÉSPED
GWAS : ESTUDIOS DE ASOCIACIÓN GENETICA
GENOMA HUMANO 3000 MILLONES PB
SNPs CADA 300PB
10 MILLONES DE SNPs
GEN IL28B : 4 GRUPOS INDEPENDIENTES MOSTRARON EL ROL DE LA
VARIACIÓN GENÉTICA DE UN SIMPLE POLIMORFISMO
Polimorfismos asociados a IL28B:
GENOTIPOS
rs8099917: T/T
T/G
G/G
rs8099917 T/T
rs12979860 C/C
rs12979860: C/C
C/T
T/T
• RVS PEG IFN/RB gen 1
• FUERTE CORRELACIÓN ENTRE LOS
PORTADORES DE ESTE POLIMORFISMO Y LA
RVS EN DIFERENTES GRUPOS ÉTNICOS.
CLEARENCE VIRAL
ESPONTÁNEO
DETERMINACION DEL GENOTIPO DE IL28B
MUESTRA : SANGRE ENTERA
MÉTODO:
EXTRACCIÓN DNA
PCR CON PRIMERS ESPECÍFICOS
SECUENCIACIÓN DIRECTA
MÉTODO COMERCIAL :
LIGHTMIX® KIT IL28B RS12979860 (TIB- MOL BIOL)
COMERCIALIZADO POR ROCHE DIAGNOSTIC
FRAGMENTO DE 139 pb - ANÁLISIS POR CURVAS DE MELTING
ALELO T 51-53°C Y LA VARIANTE C 60°C
HCV RNA CUANTITATIVO
CARGA VIRAL
FILIPPO ANSALDI et al.World J Gastroenterol 2014 August 7; 20(29): 9633-9652
LQ: LIMITE DE CUANTIFICACIÓN ES EL MAS BAJO NIVEL DE HCV RNA
DETECTABLE Y CUANTIFICABLE
LD: LIMITE DE DETECCIÓN ES EL MAS BAJO NIVEL DE HCV RNA
DETECTABLE
LQ < LD
LQ : 25 UI/mL < LD : 15 UI/mL
RESULTADO: 20 UI/mL
DETECTABLE NO CUANTIFICABLE
TRATAMIENTOS ACTUALES
DE HCV
Terapia guiada por la respuesta: enfermos que obtienen respuesta
virológica adecuada tempranamente puede acortar su tratamiento
sin comprometer la respuesta virológica sostenida (RVS)
Reglas de utilidad: la no disminución de la carga viral en los tiempos
de control intratratamiento, obligan a la suspensión de la terapia ya
que no existen RVS en esos casos.
1. Definir Genotipo: distinguir entre subtipos
– Si Genotipo = 2 o 3, PEG-IFN-RBV
– Si Genotipo = 1, hacer IL-28B
2. Polimorfismo IL-28B:
– Si es favorable, arrancar con PEG-IFN-RBV, ver respuesta a S4 y
luego decidir.
– Si es desfavorable, Triple Terapia
TRATAMIENTO - BOCEPREVIR
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES NAIVE
TVP
PEG IFN + RBV
S4
S12
PEG IFN + RBV (Si S4 Ó S12 ETECTABLE)
S24
S48
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES TRATADOS, RESPUESTA
PARCIAL , NULL RESPONSE
TVP
PEG IFN + RBV
S4
S12
S48
IP 2° GENERACION: SIMEPREVIR
HCV G1
SOFOSBUVIR: PANGENOTIPO
SOFOSBUVIR: PANGENOTIPO
vs DURACIÓN
EASL 2013
Ivan Gardini
MY PERSONAL VIETNAM
MY PERSONAL VIETNAM
20
YEARS OF CHRONIC HEPATITS
5
TREATMENTS FAIELD
3
2
CIRRHOSIS
LIVER TRANSPLANT
A virus that has stolen
20 years of my life
Kidnapping mind, body
and spirit
First transplant, cirrhosis due HCV:
December 1997, 34 year old
Second transplant, due to HCV recurrency:
July 2009, 46 years old
Post OLT diagnosis beginning 2011
CHOLESTATIC AND AGGRESSIV HCV RECURRENCY
NO RE-TRANSPLANT=
24-36 MONTHS LEAVING
CLINICAL PROFILE beginning 2011
 PARTIAL RESPONDER
 IL28 CT
 WIDESPREAD CIRRHOSIS
 93.000 PLATELET (Limits for compassionate use: 90.000)
 DIABETIC
 IMMUNOSOPPRESSIVE TREATMENT
MAINTENANCE THERAPY INF PEG + RIBA
Copie/mL
INF PEG alfa + RBV
February 2011
INF PEG alfa + RBV
Lead in: 18
weeks
Copie/mL
boceprevir
February 11
May 11
INF PEG alfa + RBV + BOCEPREVIR
Week 2
4 log decrease
Copie/mL
boceprevi
boceprevir
r
February 11
May 11
INF PEG alfa + RBV + BOCEPREVIR
Week 4
5 log decrease
Copie/mL
boceprevir
boceprevir
February 11
May 11
INF PEG alfa + RBV + BOCEPREVIR
Week 6
HCV RNA negative
Copie/mL
boceprevir
boceprevir
February 11
May 11
INF PEG alfa + RBV + BOCEPREVIR – 48 WEEKS
May 11
May 12
LAST HCV RNA
(FEBRUARY 2013)
SVR 36 !
WAS IT EASY? NO
Side effects
2 SYNCOPES
Anemia = Erithropoietina used
Neutropenia =growing factor used
Asthenia
Disguesya
Diarrhea
Pruritis
WHICH SENSATION?
AFTER
186 interferon INJECTIONS
6.714
Ribavirin and other PILLS
AND MANY OTHER MEDICATIONS
PURCHASED THE
RETURN TICKET
FROM HELL
DAAs EARLY ACCESS
with compassionate use
may
SAVE LIFES
And patients are
Back to life
Back to life:
In a DISCO with my daughters