Transcript PLEURESIES PURULENTES

PLEURESIES
PURULENTES
Une histoire de plèvre et de pus…
Exemple concret :
un cas dans le service
• Homme de 52 ans
• ATCD :
– OH chronique
– Polynévrite alcoolique
– Prise aiguë d’alcool la
veille de l’admission
• Motif d’hospitalisation:
– Détresse respiratoire
aiguë fébrile +
douleur basithoracique
droite d’apparition
brutale au milieu de la
nuit
• Au SAU St Roch :
– TA : 120/70 – FC : 120
satO2: 80% (AA) (91% MHC)
– pH = 7,28 – pO2 = 62,8
pCO2 = 34,4 – HCO3 = 15
–
–
–
–
T° : 38,5
GB : 19500
CRP: 16 – OH : 2,6g/L
Épanchement pleural
liquidien bilatéral
– Transfert en réa Archet
Radiographie des urgences
Prise en charge dans le service :
- Intubation orotrachéale sous sédation,
ventilation contrôlée
- Antibiothérapie probabiliste: Augmentin +
Erythromycine
- Drainage pleural bilatéral en aspiration :
liquide brun d’aspect purulent
- Mesures de Réa
RP après pose des drains
Évolution dans les service :
- Liquide pleural : Aspect purulent, pas de PNN
altérés, transsudat (20 g/L),
bactério :
-
CGP (diplocoques, amas, chaînettes)
BGN
SCN métiR
levures
Ag légionelle et pneumocoque négatifs
- CRP = 370 ( )
GB = 40000 ( )
- TDM thorax : épanchement persistant, début
de cloisonnement gauche
Évolution dans le service (suite) :
- Sondalis par la SNG -> aspect blanc dans
le drain pleural
- Test au bleu de méthylène +
- TOGD : confirme la rupture oesophagienne
- Prise en charge chirurgicale pour suture de
l’œsophage et pose de patch
- Syndrome de Boerhaave
- ATB : Augmentin + Triflucan
- Régression progressive des signes
infectieux
TOGD
Le syndrome de Boerhaave
• Rupture oesophagienne spontanée par
barotraumatisme sur effort de
vomissements à glotte fermée
• Le plus souvent :
• rupture longitudinale
• face postérieure gauche
• 1/3 inférieur
• Envahissement du médiastin et de la plèvre
par du liquide gastrique : médiastinite et
pleurésie avec syndrome infectieux sévère,
voire choc septique
• Traitement : médico-chirurgical
• suture, patch, drainage
• antibiothérapie à large spectre
prolongée
Rappels sur la plèvre
• 2 feuillets : viscéral et pariétal
• Rôle mécanique : transmet et répartit les pressions
négatives intrathoraciques au cours de l’inspiration et
s’oppose au collapsus alvéolaire et bronchiolaire
• Plèvre pariétale : rôle clé dans la formation et la
résorption des liquides et des protéines
• Faible quantité de liquide dans la plèvre ( 0,3 ml/kg ) :
• produit au niveau de la plèvre pariétale
• rôle de lubrifiant
• réabsorption au niveau pariétal par les lymphatiques prédominant
aux bases
• Déséquilibre sécrétion/réabsorption
Pleurésie
Physiopathologie d'un
épanchement pleural liquidien
• Plèvre normale (transsudat)
• augmentation de la pression hydrostatique
• au niveau de l'interstitium pulmonaire (insuffisance cardiaque
gauche)
• au niveau de la plèvre pariétale
• augmentation de la dépression pleurale: atélectasie pulmonaire
• diminution de la pression oncotique capillaire: syndrome
néphrotique
• passage transdiaphragmatique (par les puits de Ranvier) de liquide
d'ascite
• Plèvre pathologique (exsudat)
• augmentation de la perméabilité capillaire : hypersécrétion
• diminution de la réabsorption (pachypleurite), blocage du drainage
lymphatique soit au niveau pleural soit au niveau médiastinal
• lésions inflammatoires ou néoplasiques
Rappels sur l’épanchement pleural …
Clinique :
Radiologie :
• Abolition / Diminution du
murmure vésiculaire
• Abolition / Diminution des
vibrations vocales
• Matité déclive à concavité
supérieure
• Opacité inférieure, dense,
homogène, effaçant le
diaphragme
• limite supérieure concave
en haut et en dedans
(ligne de Damoiseau)
• Refoulement des
éléments de voisinage
• Image non systématisée.
• Absence de
bronchogramme.
• Mobilité selon la position.
Quelques exemples
Autres exemples :
pleurésies enkystées
Les pleurésies purulentes
Clinique :
• Dyspnée
• Douleur (± influencée par la respiration, la toux, basithoracique)
• Toux sèche douloureuse
• Sémiologie d’épanchement pleural
• Signes de sepsis
• Parfois signes de pneumopathie sous-jacente
Les pleurésies purulentes
Paraclinique :
• Radiographie d’épanchement pleural, parfois pneumopathie associée
• Ponction pleurale :
• Liquide purulent : PNN altérés
• Prédominance de PNN
• Exsudat (> 30 g/L de protéines)
• Bactériologie (ex direct, culture, antibiogramme, ± CMI)
• Échographie (kystes, cloisonnement, abcès, abondance…)
• TDM thoracique parfois
• Biologie :
• NFS, plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, D-Dimères
• Ionogramme sanguin, bilan rénal, pancréatique et hépatique
• GDS, bilan infectieux (hémoc, PDP, LBA, Ag…)
• CRP, PCT
• BNP, enzymes cardiaques (selon orientation)
• ECG, Échographie cardiaque
Étiologies des exsudats
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Infectieuses
Néoplasiques
Pancréatites
Connectivites (PR, LED)
Post-radique
Fibrome pleural
EP avec infarctus pulmonaire
Médicamenteuse
Recherche systématique
d’un facteur favorisant :
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Immunodépression, diabète
Foyer infectieux (dentaire, ORL)
Fistule oesophagienne
Néoplasie (ORL, oesophage, bronche)
Corps étranger
Infection sous diaphragmatique
Fibroscopie bronchique systématique
Prise en charge :
• Drainage (drain de gros calibre, en aspiration)
• Lavage pleuraux au sérum φ ± Bétadine®
• ATB probabiliste secondairement adaptée à
l'antibiogramme :
• Augmentin 6g/j pour 4 à 6 semaines de traitement
• Renutrition
• Kinésithérapie respiratoire+++
• Cas des pleurésies enkystées : échographie,
TDM, lavage aux fibrinolytiques, chirurgie
• Prise en charge des tares associées
Iconographie