Le Drainage Thoracique ATRIUM www.atriumU.com

La cavité thoracique

• Elle est définie par : – Le sternum en avant – Les vertèbres avec les muscles intercostaux en arrière – Les côtes latéralement – Le diaphragme en dessous

La cavité thoracique

• Elle contient : – Le poumon droit – Le poumon gauche – Le Médiastin : • Coeur • Aorte et vaisseaux • Oesophage • Trachée • Thymus

L’inspiration : que se passe t’il ?

• Le cerveau envoit un signal au nerf phrénique • Le nerf stimule le muscle du diaphragme qui se contracte : – Contraction et abaissement du diaphragme – Expansion de la cavité thoracique

Physique : quelques rappels

• L’air est constitué de molécules de gaz • Dans un récipient, ces molécules se touchent et créent une force • La pression est une force rapportée à la surface sur laquelle elle s’applique

Physique : La Loi de Boyle

A température constante, le volume d’une masse gazeuse est inversement proportionelle à la pression Si le volume d’un récipient augmente la pression diminue Si le volume d’un récipient diminue la pression augmente

Physique

• En cas de communication entre 2 récipients, le gaz voyagera d’un endroit de haute pression a un endroit de basse pression • Ce mouvement provoque un effet de souffle

Physique

Haute pression (P positive) Air atmosphérique Basse pression

Exemple…

• Si le ballon est relaché, l’air contenu dans celui-ci est poussé vers l’extérieur

Applications à la respiration L’inspiration

• Quand le diaphragme se contracte, il s’abaisse : – Augmentation du volume de la cavité thoracique – Diminution de la pression intra pulmonaire • Air ambiant  Haute pression Poumons Basse pression

Applications à la respiration L’expiration

• Lors de l’expiration, le nerf phrénique n’est plus stimulé : – Relaxation du diaphragme qui remonte dans la poitrine – Réduction du volume de la cavité thoracique – Augmentation de la pression intrapulmonaire • Poumons  Haute pression Air ambiant Basse pression

La respiration

• Procédé inconscient • Respiration normale : – L’expiration ramène les poumons à leur position de repos • En cas de détresse avec obstruction des voies aériennes : – L’expiration nécessite plus d’effort : les muscles abdominaux poussent l’air hors des poumons

L’Anatomie Pleurale

• La plèvre est une fine membrane séreuse constituée de deux feuillets : – La plèvre viscérale ou plèvre pulmonaire recouvre les poumons – La plèvre pariétale recouvre la loge contenant le poumon : paroi thoracique, diaphragme et médiastin

L’Anatomie Pleurale

Plèvre Viscérale Poumon Plèvre Pariétale • La plèvre est tapissée par un épithélium sécrétant en petite quantité le “ liquide pleural ” • Rôle du liquide pleurale : – Assurer le glissement des feuillets l’un contre l’autre Muscles intercostaux Cotes – Réduire les frottements occasionnés par la respiration Quantité normale de fluide pleural ~ 25 mL par poumon

Physiologie de la Plèvre

• La plèvre délimite un espace virtuel : la “ cavité pleurale ” • Une dépression intra-pleurale, pression negative, maintient les deux plèvres accolées et permet aux poumons de s’etendre et de se contracter • Pendant l’inspiration : P intrapleurale ~ -8 cmH 2 0 • Pendant l’expiration : P intrapleurale ~ -4 cmH 2 0

Les Pressions

• Variations des pressions lors de la respiration : – Pression intrapulmonaire : • À la fin de l’expiration : – P intrapulmonaire = P atmosphèrique = 0 cmH 2 O (pression de réfèrence) – Pression intrapleurale ~ 4 cmH 2 O de moins que la pression intrapulmonaire • La diffèrence de pression de 4 cmH 2 O crée une force qui garde les poumons élargis adhèrents à la paroi thoracique

Quand les pressions changent

• En cas d’introduction d’air ou de fluides dans la cavité pleurale : Pression Intrapleurale -8 cmH 2 0 – Disparition de la pression de -4 cmH 2 0 (qui maintient les poumons contre la paroi thoracique) – Affaissement des poumons Pression intrapulmonaire : -4 cmH 2 0

Conditions nécessitant un drainage thoracique

Plèvre viscérale Cavité pleurale Plèvre pariétale Le pneumothorax : Épanchement d’air dans la cavité pleurale L’hémothorax : Épanchement de sang dans la cavité pleurale L’effusion pleurale : Épanchement de fluides dans la cavité pleurale

Conditions nécessitant un drainage Le Pneumothorax

• Le Pneumothorax : – Lié à une ouverture à la surface du poumon ou les voies aèriennes et/ou dans la cavité thoracique – Introduction de l’air athmosphérique dans l’espace pleural entre les plèvres, créant un véritable espace – Peut être : • Ouvert : traumatisme, chirurgie • Fermé

Conditions nécessitant un drainage Le Pneumothorax

Photo courtesy trauma.org

Pneumothorax ouvert : Ouverture dans la cavité thoracique avec ou sans effraction du poumon Pneumothorax fermé : Rupture du poumon et de la plèvre viscérale Paroi thoracique intacte

Pneumothorax Ouvert / Fermé

• Pneumothorax ouvert : – La pression varie dans la poitrine avec la respiration : l’air fait un va et vient par l’ouverture créée dans la cavité thoracique – La ventilation de l’air évite une accumulation d’air dans la poitrine • Pneumothorax fermé : – Les pressions s’équilibrent à travers le poumon collabé – Aucun danger vital

Conditions nécessitant un drainage Le Pneumothorax de tension

• Forme particulière et parfois fatale du pneumothorax ouvert • Augmentation de la tension du pneumothorax à chaque inspiration : – Augmentation de la pression intrathoracique et collapsus du poumon – Refoulement du médiastin vers le côté sain et compression de la veine cave • Traitement : urgence !

– Introduire une aiguille de gros calibre pour diminuer la pression et évacuer l’air (= pneumothorax simple) – Insérer un drain thoracique raccordé à un système d’aspiration • Evacuation de l’air et des liquides restants • Dilatation des poumons

Conditions nécessitant un drainage La balance médiastinale Balance Mediastinale

• Refoulement encore plus important du médiastin vers le côté sain : – Compression de la veine cave – Diminution du retour veineux – Altération du débit cardiaque et arrêt cardiaque • Décès

Conditions nécessitant un drainage L’hemothorax

• Origine souvent post chirurgicale thoracique ou traumatique • Perturbation de la pression négative entre les plèvres et affaissement du poumon • Risque de balance médiastinale insignifiant Air et fluides • Radiographie : opacité basale en nappe effaçant la coupole diaphragmatique et les culs de sac costo-diaphragmatiques • Traitement : drainage de l’épanchement Photos courtesy trauma.org

Radiographie de face du thorax

Conditions nécessitant un drainage L’effusion pleurale

Accumulation de fluides dans la cavité pleurale : Transsudat Aspect du liquide Numération pleurale (éléments par mm3) Protéines pleurales (g/l) Etiologies Très clair <300 <20 Malnutrition Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Exsudat Blanc >500 >30 Cancer Tuberculose Pneumonie

Traitements pour ces conditions pleurales

1.

Drainer l’air et les fluides le plus vite possible 2.

Prévenir le retour de l’air et des fluides dans l’espace pleural 3.

Restaurer la pression négative dans l’espace pleural pour ré-expandre le poumon

1/ Drainer l’air et les fluides

Une thoracostomie crée une ouverture dans la paroi thoracique par laquelle est inséré un drain thoracique qui permet à l’air et aux fluides d’être drainés hors du thorax

1/ Drainer l’air et les fluides

Dissection avec un clamp au dessus les cotes pour éviter les nerfs et les vaisseaux en dessous des côtes Le clamp est ouvert pour pousser les muscles Exploration au doigt pour éviter d’utiliser un instrument aiguisé Petite incision Le clamp tient le drain et le guide pour le positionner

1/ Drainer l’air et les fluides

Choisir le site Explorer au doigt Photos courtesy trauma.org

Placer le drain avec un clamp Suturer le drain à la poitrine

1/ Drainer l’air et les fluides

Les drains thoraciques : • Tailles : – Pédiatrique / Adulte – Petit pour l’air, large pour les fluides • Configurations : – Droit ou angulé • Matériaux : – PVC / Silicone • Enduits ou non-enduits – Héparine – Réduction des frictions

1/ Drainer l’air et les fluides après une chirurgie thoracique

Incision en fin d’intervention dans la paroi thoracique par laquelle est inséré un drain positionné dans l’espace pleural

2/ Prévenir le retour des fluides et de l’air dans l’espace pleural

• Connexion du drain thoracique à un système de drainage : – Permet à l’air et aux fluides de sortir du thorax – Contient une valve anti-retour qui prévient le retour de l’air et des fluides vers le thorax – Système placé sous la poitrine du patient et du drain thoracique pour permettre un drainage par gravité

2/ Prévenir le retour des fluides et de l’air dans l’espace pleural

Comment fonctionne un système de drainage thoracique ?

Concept d’une bouteille et d’une paille

2/ Prévenir le retour des fluides et de l’air dans l’espace pleural Tube ouvert à l’air atmosphérique Tube connecté au drain thoracique du patient Système 1 bouteille

• Inconvénients : L’air peut être forcé hors du tube mais ne peut pas revenir (paille dans une boisson)

Scellé sous eau 2 cm

– Ne fonctionne que si l’air s’échappe de la poitrine – En cas de drainage de fluides : • Augmentation du volume du scellé sous eau • Difficulté pour forcer l’air à travers un volume de liquide plus grand • Stagnation de l’air dans le thorax

2/ Prévenir le retour des fluides et de l’air dans l’espace pleural Tube ouvert à l’air atmosphérique Tube connecté au patient Système 2 bouteilles

• Avantages : – Drainage des fluides – Valve anti-retour qui prévient le retour de l’air et des fluides vers le thorax

Scellé sous eau 2 cm d’eau Collecte des fluides

3/ Restaurer la pression négative dans l’espace pleural

• Si l’aspiration est demandée, une troisième bouteille est nécessaire • Rôle de l’aspiration : – Drainer l’air et les fluides hors de l’espace pleural et ramener le poumon contre la plèvre pariétale – Des études récentes ont montré que l’aspiration pouvait prolonger les fuites d’air, en aspirant l’air par l’ouverture qui normalement se refermerait toute seule

3/ Restaurer la pression négative dans l’espace pleural

Système des 3 bouteilles Tube pour connexion à la source d’aspiration Tube sous 20 cmH 2 O (lorsque l’aspiration est nécessaire) Tube ouvert à l’air atmosphérique Contrôle de l’aspiration Scellé sous eau Tube connecté au patient Collecte des fluides • • • Le tube est submergé dans la bouteille de contrôle de l’aspiration ( 20 cmH 2 O ) et limite le volume de pression négative imposé dans l’espace pleural (-20 cmH 2 O ) Ce tube est ouvert à l’air ambiant Quand la source d’aspiration est augmentée, le bullage augmente : la pression atmosphérique aspirée dans le tube limite la dépression

3/ Restaurer la pression négative dans l’espace pleural

La

PROFONDEUR

bouteille de contrôle de l’aspiration détermine le volume de pression négative imposé au thorax de l’eau dans la (et

NON

les calibrations sur le régulateur de vide)

3/ Restaurer la pression négative dans l’espace pleural

• Il n’y a pas de recherches cliniques pour supporter le choix de -20 cmH 2 O d’aspiration • Une pression négative plus haute peut augmenter le flux de drainage, mais peut aussi abimer les tissus conjonctifs

Comment fonctionne un système de drainage thoracique ?

• L’expiration de la pression positive du patient permet de forcer l’air et les fluides hors du thorax (toux, Valsalva) • La gravité aide le drainage des fluides du moment que le système de drainage thoracique est placé sous la poitrine • L’aspiration peut améliorer la vitesse à laquelle l’air et les fluides sont tirés hors de la poitrine

Des bouteilles à une unité

• Inconvénients des systèmes de bouteilles : – Encombrement : trop de dispositifs et de connections – Stérilité non maintenue • 1967 : apparition des valisettes

Des bouteilles à une valisette

Vers le patient Vers l’aspiration Vers le patient Contrôle de l’aspiration Scellé sous eau Collection des fluides Contrôle de l’aspiration Scellé sous eau Chambre de collecte

Valisette de drainage thoracique Scellé sous eau Vers l’aspiration Chambre de contrôle de l’aspiration Du patient Chambre de collecte Détecteur de fuite d’air

Valisette de drainage thoracique

• Chambre de collecte – Les fluides sont drainés directemment dans cette chambre calibrée en ml, avec surface d’écriture pour noter les niveaux et le temps • Scellé sous eau – Valve anti-retour : tube en U, permet de suivre les fuites d’air et les changements dans la pression intrathoracique • Contrôle de l’aspiration – Tube en U, permet la ventilation à l’air ambiant et contient le reservoir d’eau – Le système est regulé et permet le contrôle de la dépression

Au niveau du lit

• Maintenir l’unité sous la poitrine du patient : drainage par gravité • Les fluides et l’air se déplacent d’un endroit de haute pression (le thorax) vers un endroit de basse pression (l’air ambiant de la pièce)

Contrôler la pression intrathoracique

• Pression intrathoracique contrôlée par : – La chambre de scellé sous eau – La chambre de contrôle de l’aspiration • Drainage par gravité sans aspiration : – Pression intrathoracique = niveau d’eau dans le scellé sous eau – Cette chambre est calibrée comme un manomètre : une montée lente de l’eau dans le temps signifie qu’il y a une pression négative dans l’espace pleural – Objectif : retrouver une pression négative (approx. -8 cmH 2 0) • Drainage avec aspiration : – Pression intrathoracique = niveau d’eau dans la chambre de contrôle de l’aspiration + niveau d’eau dans le scellé sous eau

Suivre les fuites d’air

• Le scellé sous eau est une fenêtre sur l’espace pleural – Surveillance des pressions – Surveillance des fuites d’air • Bullage mis en évidence par un détecteur de fuite d’air (1-5) : moyen de mesurer la fuite dans le temps

Positionner le système

• Ajouter l’eau (selon recommandations fabricant) : – 2 cmH20 dans la chambre de scellé sous eau – 20 cmH20 dans la chambre de contrôle de l’aspiration • Connecter la tubulure patient au drain thoracique • Connecter le système à l’aspiration • Augmenter lentement la dépression jusqu’à obtenir un bullage constant et régulier dans cette chambre : – Un bullage vigoureux est bruyant et perturbe le patient – Un bullage vigoureux crée une évaporation et abaisse le niveau d’aspiration

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