Transcript Echo coeur
Échographie cardiaque aux urgences d’après Anthony J. Weekes MD, RDMS Sarah A. Stahmer MD For the SAEM US Interest Group Indications principales ? Indications principales Suspicion péricardite ou tamponnade Traumatisme thoraco abdominal Choc inexpliqué Dissociation éléctromécanique Indications secondaires ? Indications secondaires SCA Pericardiocentèse EES Externe EES interne Questions posées ? Questions posées Contractilité globale de la paroi du cœur Remplissage des cavités cardiaques Présence d’un épanchement péricardique ? Sonde cardiaque Petite taille 2.5 à 5 MHz selon taille du patient Les incidences principales Para sternale gauche Xiphoïdienne Apicale Mobilité de la paroi Normale Hyperkinetique Akinetique Dyskinetique Hypokinetique Orientation Sous costale ou xiphoïdienne Meilleure fenêtre de débrouillage Permet d’identifier: – Les épanchements circonférentiels – La paroi La plus facile (fenêtre acoustique du foie ) Coupe xiphoïdienne Foie fenêtre acoustique Peut remplacer une vue 4 cavités La plus aisée en cas de traumatisme Ne gène pas les gestes au niveau des voies aériennes et du cou. Le cœur en échographie Coupe xyphoidienne Coupe xiphoïdienne Orienter vers la droite pour VCI VCI non compressible : – Tamponnade – IVG – EP – Pneumothorax Incidence para sternale gauche A utiliser en second Bonne visualisation du VG Permet de comparer les tailles Visualise les épanchements localisés Permet de différencier épanchement pleural et péricardique. Parasternale longitudinale « grand axe » Près du sternum 3eme –4eme EIC Gauches Index vers la hanche gauche Tourner la sonde pour une bonne image Parasternale Longitudinale Parasternale Longitudinale Parasternale Transversale « petit axe » Rotation horaire de la sonde de 90° Visionne les cavités en « tranches de saucisson » de la base vers l’apex Parasternale transversale Parasternale base du cœur : OD et Tronc AP Vue 4 cavités Coupe difficile Permet l’analyse des ventricules Permet de voir le septum sur toute sa longueur Coupe 4 cavités Décubitus latéral gauche Sonde au choc de pointe Index vers la droite 4 cavités apicale Index vers le bas Comme une vue parasternale mais visualise mieux l’apex Incliner vers la tête pour vue 5 cavités Coupe 4 cavités Coupe deux cavités Décubitus latéral gauche Sonde au niveau du choc de pointe Tourner la sonde pour coupe verticale (index à 3h) Paroi antérieure et inférieure du VG Coupe deux cavités apicale Bonne visualisation des parois antérieure et inférieure Coupe deux cavités De 4 cavités tourner 90° antihoraire Bonne Coupe longitudinale des cavités g et septum Résultats anormaux Épanchement péricardique Cas clinique Homme 45 ans dyspnée et vertiges depuis 2 jours. Ancien fumeur et toux non productive depuis des semaines. PA :90/40, FC : 140 Distension jugulaire Auscultation pulmonaire normale. BDC assourdis EAU réalisée d’emblée Zone libre d’écho autour du cœur Épanchement pleural Épanchement péricardique Graisse péricardique Moins fréquemment – Anévrisme aorte – Kyste péricardique – Artère pulmonaire dilatée Taille de l’épanchement péricardique Pas de donnée précise Petit si uniquement postérieur et <0.5 cm Modéré si antérieur et postérieur < 2 cm Important si > 2 cm Epanchement péricardique : coupe xiphoïdienne Données cliniques Un épanchement péricardique peut être cliniquement muet Les symptômes sont dus – A la compression mécanique des structures adjacentes – Pression intra péricardique augmentée Épanchement péricardique muet 40% des femmes enceintes Malades dialysés (11%) HIV Insuffisance cardiaque Signes cliniques de péricardite Gène thoracique Si épanchement abondant: – Dyspnée – Toux – Asthénie – Hoquet – Modification de la voix – Nausées Tamponnade Cardiaque Pressions intracardiaques augmentent Le remplissage diastolique est limité Réduction du volume d’éjection Le VD est comprimé en diastole Tamponnade Collapsus et choc Rôle de l’EAU La cause du choc est-elle d’origine cardiaque ? Par épanchement péricardique Par défaillance de la pompe Hypotension inexpliquée Choc cardiogénqiue – Contractilité VG diminuée Hypovolémie – Ventricules hypercinétiques et VCI plate Infarctus du VD et EP massive – Dilatation importante du VD et hypokinésie Tamponade – Collapsus VD en diastole Choc Cardiogénique VG dilaté Parois hypocontractiles Hypovolemie Ventricules petits Mouvements hyperkinétiques VCI plates se collabant à l’inspiration EP massive ou IDM VD VD dilaté VD hypokinétique VG normal VCI dilatée Aide à la réalisation de gestes techniques Ponction péricardique – Pour certains services de réanimation Cardio-thoracique l’utilisation de l’échographie pour réaliser les ponction péricardiques fait partie du standard de soins. Ponction péricardique guidée par échographie Voie sous costale – Classiquement à l’aveugle – Risque accru de lésion myocardique ou hépatique. Guidée par échographie – Voie parasternale gauche préférentiellement ou… – La l’endroit ou l’épanchement est maximum près de la paroi Trauma thoracique pénétrant Trauma thoracique pénétrant Le diagnostic clinique d’épanchement intra thoracique est peu fiable Triade : Turgescence jugulaire, , hypotension, bdc assourdis. – Dépend de l’état cardiaque préalable – Signes tardifs Défaillance hémodynamique est liée – A la taille de l’épanchement – Vitesse de formation Plaie du cœur Emergency department echocardiography improves outcome in penetrating cardiac injury. Plummer D et al. Ann Emerg Med. 1992 28 avec écho SAU vs. 21 sans écho SAU Survie: 100% avec écho, 57.1% sans écho Délai diagnostic: 15 min écho, 42 min sans écho Plaie du cœur The role of ultrasound in patients with possible penetrating cardiac wounds: a prospective multicenter study. Rozycki GS: J Trauma. 1999 Scan péricardiques chez 261 malades Sensibilité 100%, spécificité 96.9% Délai Écho Bloc opératoire: 12.1 +/- 5.9 min Plaie du cœur Signes Échographiques de tamponnade – Compression de la paroi libre du VD – VCI et veines sus hépatiques dilatées But : détecter l’épanchement péricardique précocement – Se développe rapidement ou progressivement – Peut exister avant les signes cliniques Pronostic meilleur si le diagnostic est fait avant la chute tensionnelle Problème techniques Emphysème sous cutané Pneumo péricarde Ventilation mécanique Examen limité par: – Douleur – Immobilisation préventive – Autres gestes et procédures simultanées Problèmes techniques Espace intercostal étroit Obésité Muscles BPCO Cartilages calcifiés Distension abdominale Pièges échographiques Distinguer l’épanchement pleural et péricardique Caillot intra péricardique Graisse péricardique Épanchement pleural ou péricardique En para sternal gauche longitudinal : – L’épanchement péricardique ne s’étend pas au delà de l’aorte ou de l’OG Sous costal : – Un épanchement pleural ne s’étend pas entre la paroi libre du VD et le foie Trauma thoracique non pénétrant Épanchement péricardique Anomalie de la cinétique ventriculaire – Dyskinésies VD (impact) Aorte thoracique : – Nécessite ETO – Dépasse les compétences de l’urgentiste Au total Écho cardiaque au lit du malade – Apprécie la cinétique globale du cœur – Diagnostic d’épanchements péricardiques Est utile dans – Hypotension inexpliquée – Dyspnée – Trauma thoracique