Transcript Posljednja zdravstvena reforma: potraga za dodatnim

Posljednja zdravstvena reforma:
potraga za dodatnim sredstvima ili još nešto?
Sandra Švaljek
Ekonomski institut, Zagreb
Okrugli stol u organizaciji časopisa Banka
Krvna slika zdravstvenog sustava
6. veljače 2012., Zagreb
1
Sadržaj





Hrvatski zdravstveni sustav prije reforme 2008. godine
Ciljevi i osnovni elementi reforme zdravstva
Učinci reforme
Ocjena rezultata reforme
Preporuke za daljnje reformske korake
2
Hrvatski zdravstveni sustav prije reforme 2008. godine 1

Prema zdravstvenim ishodima, hrvatski je zdravstveni sustav bio učinkovit s
obzirom na visinu dohotka i izdataka za zdravstvo po stanovniku [Jafarov, Gunnarson,
2008; Slijepčević, 2009]

Ipak, mnogi elementi zdravstvenog sustava upućivali su na postojanje
neučinkovitosti [Jafarov, Gunnarson, 2008; Mihaljek, 2007; Svjetska banka, 2008]
1. Javni izvori financiranja nisu bili dovoljno visoki da pokriju troškove
financiranja zdravstvenog sustava
 Zdravstveni sustav u cjelini generirao je veće rashode od prihoda – stalni deficiti
 I HZZP i javne zdravstvene ustanove imali su visoke neplaćene dospjele obveze
2. Na porast potrošnje zdravstvenih usluga i javnih izdataka za zdravstvo utjecali
su:
 Gotovo besplatne usluge javnog zdravstvenog sustava (niska participacija, širok
obuhvat oslobođenja) → problem moralnog hazarda [Nestić, Vukina, 2008]
 Porast udjela starijih u ukupnoj populaciji
 Naglašeni zdravstveni rizici (visoka incidencija potrošnje duhana i alkohola, visok
udio osoba povišene tjelesne težine, nedovoljna pozornost posvećena sprečavanju
bolesti)
 Dugotrajna bolovanja
3
Hrvatski zdravstveni sustav prije reforme 2008. godine 2
3. Neučinkovitost na strani ponude
 Velik broj zdravstvenih ustanova
 Decentralizirana nabava lijekova i medicinske opreme
 Sustav financiranja koji ne potiče primarnu zdravstvenu zaštitu da igra ulogu “čuvara
sustava”
 Neprimjeren sustav financiranja bolničke zaštite → dugotrajan boravak pacijenata u
bolnicama

Iako je sustav stalno doživljavao promjene i reforme, još jedna reforma
zdravstvenog sustava bila je neophodna

Reforma je započela 2008. godine, upravo u vrijeme izbijanja gospodarske krize
4
Ciljevi i osnovni elementi reforme zdravstva

Zdravstvena reforma obuhvatila je financijsku stabilizaciju sustava...
□
Uvođenje novih odnosno dodatnih izvora prihoda
 Proširenje osnovice plaćanja obveznih doprinosa za zdravstvo (umirovljenici čija je mirovina viša
od određenog iznosa)
 Promjena sustava participacije i dopunskog zdravstvenog osiguranja
 Uvođenje novih nameta (naknada na osnovi obveznog osiguranja od automobilske odgovornosti)
 Viši iznosi financiranja iz ostalih poreza (trošarine i ostali opći porezi)
□
Povećanje učinkovitosti u različitim područjima





Javni natječaji za nabavu lijekova
Centralizirana nabava medicinske opreme
Bolji nadzor nad transferima kućanstvima (naknade za bolovanje)
Intenzivnije oslanjanje na plaćanje prema dijagnostičko-terapijskim skupinama (DTS)
… kao i različita organizacijska unapređenja
□
□
□
Reforma usluga hitne medicinske pomoći
Informatizacija primarne zdravstvene zaštite
Uvođenje nacionalne liste čekanja
5
Učinci reformi: ukupni rashodi i prihodi 1
Tablica 1: Ukupni rashodi središnje države za zdravstvo
U mlrd. kuna
U % od ukupnih rashoda
središnje države
U % od BDP-a
2005.
2006.
2007.
2008.
2009.
2010.
2011.p
17.8
19.4
22.6
24.8
26.3
26.0
25.6
19.3
19.6
20.8
20.9
21.8
21.2
21.3
6.7
6.7
7.1
7.2
7.8
7.8
7.4
Slika 1: Aktivni radnici
40
Izvor: Ministarstvo financija,
Državni zavod za statistiku.
2009./2008.:
rast rashoda za zdravstvo:
6.1%
rast ukupnih proračunskih
rashoda: 1.5%
u % od ukupnog broja
38
36
34
32
30
Izvor: HZZO.
2005.
2006.
2007.
2008.
2009.
2010.
6
Učinci reforme: ukupni rashodi i prihodi 2
25
Slika 2: Prihodi, rashodi i saldo HZZO-a,
u mlrd HRK
u mlrd HRK
20
15
10
5
0
2005.
2006.
2007.
2008.
2009.
2010.
-5
Prihodi
Rashodi
Saldo
Sanacija bolnica
Prihodi (bez reforme)
Slika 3: Osnovne vrste prihoda HZZO-a, u %
100
90
80
u%
3.7
3.1
3.1
3.8
2.7
8.3
2.4
8.5
7.3
7.3
10.2
9.6
78.4
79.0
2009.
2010.
70
60
50
40
30
91.0
91.1
86.3
87.5
2005.
2006.
2007.
2008.
20
10
0
Izvor: HZZO; izračun autora.
Prihodi dopunskog zdravstvenog osiguranja
Ostali prihodi obveznog zdravstvenog osiguranja
Ostali prihodi iz proračuna
Prihodi od doprinosa
7
Učinci reforme: struktura rashoda 3
Slika 4: Struktura ukupnih rashoda HZZO-a
100%
3.4
13.3
2.0
11.4
80%
60%
40%
83.3
86.6
Slika 5: Struktura rashoda za zdravstvenu zaštitu
100%
3.9
6.7
80%
19.0
60%
22.7
18.8
47.7
47.1
2007.
2010.
3.6
10.9
19.7
40%
20%
20%
0%
0%
2007.
Zdravstvena zaštita, ukupno
Ostali rashodi
2010.
Naknade, ukupno
Specijalističko-konzilijarna zdravstvena zaštita
Ostali izdaci za zdravstvenu zaštitu
Primarna zdravstvena zaštita i hitna medicinska pomoć
Lijekovi na recept i posebno skupi lijekovi
Bolnička zdravstvena zaštita
Izvor: HZZO.
8
Učinci reforme: izdaci kućanstava za zdravstvo 4
Slika 6: Ukupni izdaci kućanstava
i izdaci za zdravstvo u 000 kuna,
po cijenama iz 2005.
71
70
69
68
67
66
65
64
63
62
61
Slika 7: Izdaci kućanstava za zdravstvo po decilnim
skupinama, u % od ukupnih izdataka
4.5
2.5
4
2.0
3.5
3
1.5
2.5
2
1.0
1.5
0.5
1
0.5
0.0
2005.
2006.
Ukupni izdaci
2007.
2008.
2009.
0
2010.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Decilne skupine
Izdaci za zdravstvo (desna os)
2005.
2006.
2007.
2008.
2009.
PROSJEK 2005.-2009.
Izvor: Državni zavod za statistiku.

prosječni udio izdataka za zdravstvo u ukupnim
izdacima kućanstava porasli su na 3.24 posto u
2010. u usporedbi s 2.55 posto (prosjek razdoblja
2005. – 2008.)
9
Učinci reforme:
prihodi i rashodi dopunskog zdravstvenog osiguranja 5
Slika 8: Prihodi, rashodi i saldo dopunskog zdravstvenog osiguranja
2,000
 značajan porast broja osoba
osiguranih u dopunskom
zdravstvenom osiguranju
pridonio osjetnom povećanju
prihoda dopunskog
zdravstvenog osiguranja
u milijunima HRK
1,500
1,000
500
0
2005.
2006.
2007.
2008.
-500
Prihodi
Rashodi
2009.
2010.
 ipak, čini se da je ulazak velikog
dijela stanovništva u sustav
dopunskog osiguranja uvećao
problem nepovoljnog odabira i
moralnog hazarda
Saldo
Izvor: HZZO.
10
Učinci reformi: bolovanja 6
Tablica 2: Bolovanja
Ukupno dana
bolovanju,
mil.
Prosječan broj
osoba dnevno na
bolovanju
Prosječno
trajanje
bolovanja
Prosječan broj dana
bolovanja po aktivnom
osiguraniku
Prosječni udio
aktivnih
osiguranika na
bolovanju, u %
2005.
16.9
53,922
18.5
11.6
3.7
2006.
17.4
55,842
19.8
11.6
3.7
2007.
19.2
61,322
19.2
12.4
4.0
2008.
18.1
57,796
17.4
11.5
3.7
2009.
16.7
53,385
16.1
10.8
3.5
2010.
14.8
47,173
15.9
9.9
3.2
Izvor: HZZO.
2010./2007.: -23%
2010./2007.: -17%
11
Učinci reformi: bolovanja 7
Slika 9: Ukupni troškovi naknada za bolovanje i rodiljnih naknada, u % od BDP-a
1.2
u % od BDP-a
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
2005.
2006.
2007.
2008.
2009.
2010.
Rodiljne naknade (HZZO)
Naknade za bolovanje (poslodavci); procjena
Naknade za bolovanje (HZZO)
Izvor: HZZO, izračun autorice.
12
Učinci reformi: lijekovi 8
Tablica 3: Recepti za lijekove
Broj recepata, u tis.
Javni izdaci za
lijekove, mil. HRK
Prosječan broj
recepata po
osiguraniku
Prosječan trošak po
receptu, HRK
2005.
34,849
3,133
8.1
80.3
2006.
36,168
3,388
8.3
81.2
2007.
39,845
3,487
9.1
78.9
2008.
43,184
3,810
9.9
78.5
2009.
41,851
4,103
9.6
79.3
2010.
49,193
3,536
11.3
57.6
Source: HZZO.
2010./2007.:
izdaci za lijekove: +1.4%
ukupni javni izdaci za zdravstvo: +22.7%
13
Učinci reformi: kvaliteta usluge i korupcija 9
 Kako građani ocjenjuju promjene u zdravstvenom sustavu i jesu li
promjene pridonijeli njihovom zadovoljstvu sustavom?
□
□
□
□
građani su svjesni činjenice da je zdravstveni sustav izdašno financiran: za
razliku od drugih tranzicijskih zemalja, građani misle da bi se u slučaju dodatnih
ulaganja u javnom sektoru prioritet trebalo dati obrazovanju, a ne zdravstvenoj
zaštiti [EBRD, 2011]
70 posto ispitanika zadovoljno je kvalitetom i učinkovitošću u pružanju javnih
usluga u zdravstvu – građani su zadovoljniji samo osnovnim i srednjoškolskim
obrazovanjem te izdavanjem dokumenata
2010. godine razina zadovoljstva bila je veća nego 2006., ali je taj rast nizak u
usporedbi s ostalim tranzicijskim državama
istraživanje Banke, Hendala i Allianza Nacionalni indeks sreće pokazuje da su
građani daleko zadovoljniji dostupnošću zdravstvenih usluga nego uslugama
države općenito (srpanj 2011.: 63.6 naspram 46.3) [www.bankamagazine.hr]
14
Učinci reformi: kvaliteta usluge i korupcija 10
 Reforma nije bila uspješna u suzbijanju korucije u zdravstvenom sustavu
□
□
Istraživanje iskustava građana s administrativnom korupcijom pokazuje da je
najviše građana s korupcijskim iskustvom mito dalo liječnicima (56 posto
građana s nedavnim korupcijskim iskustvom) i medicinskim sestrama (36
posto) [UNODC, Ekonomski institut, Zagreb, 2011]
ovaj je nalaz potvrdio izvještaj Life in Transition – štoviše, prema ovom
izvještaju, broj ispitanika koji vjeruju da se u javnom zdravstvenom sustavu
događaju neregularna plaćanja u 2010. je porastao u odnosu na 2006. [EBRD,
2011]
15
Ocjena rezultata reforme 1

Pozitivni rezultati:
□
financijska stabilizacija zdravstvenog sustava
 prihodi HZZO-a pokrivaju rashode
 osjetno smanjen iznos neplaćenih dospjelih obveza [Svjetska banka, 2008]
□
□
diverzifikacija izvora prihoda – prvi korak prema rasterećenju plaća
zaustavljen rast određenih kategorija rashoda za zdravstvenu zaštitu
 izdaci za bolničku zdravstvenu zaštitu
 izdaci za lijekove; zahvaljujući jačoj kontroli nad nabavom lijekova
□
□
□

smanjeno prosječno trajanje bolovanja i broj osoba na bolovanju → zaustavljen rast
naknada za bolovanje
organizacijska unapređenja (nabava, informatizacija, plaćanje prema dijagnostičkoterapijskim skupinama, ...)
povećano zadovoljstvo građana zdravstvenim uslugama
Nepovoljno:
□
□
□
novi prihodi prelili se u osjetan rast izdataka za zdravstvo u jeku gospodarske krize
zdravstvene ustanove i dalje generiraju neplaćene dospjele obveze
zbog prebacivanje dijela tereta financiranja na građane povećan udio izdataka za
zdravstvo u ukupnim izdacima kućanstava
16
Ocjena rezultata reforme 2

Upitno:
□
□

dopunsko zdravstveno osiguranje pridonijelo porastu prihoda, ali sustav dopunskog
zdravstvenog osiguranja ostvaruje deficit – je li visina premije dopunskog zdravstvenog
osiguranja dovela do nepovoljnog odabira (adverse selection)?
nakon reforme došlo je do ujednačavanja udjela izdataka za zdravstvo u ukupnim
izdacima kućanstava – je li doista teret financiranja jednako dostupnih zdravstvenih
usluga ravnomjernije raspoređen, ili manje imućni građani odustaju od zadovoljavanja
potrebe za zdravstvenim uslugama zbog porasta njihove cijene?
Neriješeno:
□
□
□
problem korupcije u zdravstvu
efikasnost u poslovanju zdravstvenih ustanova
unatoč određenim unapređenjima, financijski podaci o zdravstvenom sustavu i dalje
oskudni i nedovoljno dostupni
17
Preporuke za daljnje reformske korake






unatoč činjenici da je nedavna reforma polučila određene pozitivne rezultate, sustav
zdravstva mora se nastaviti reformirati, a daljnji reformski koraci prije svega trebali
bi se odnositi na stranu ponude
transformacija sadašnjeg zdravstvenog sustava u suvremen i učinkovit zdravstveni
sustav morala bi se temeljiti na sveobuhvatnim strateškim dokumentima
poduprtim solidnim istraživačkim podlogama, i morala bi započeti razvojem jakih
zdravstvenih ustanova
nužan preduvjet za reformu zasnovanu na uvidima su pouzdani i javno dostupni
relevantni podaci o sustavu zdravstva
strateški planovi trebali bi ponuditi načine uklanjanja slabosti vezanih uz
financiranje sustava, učinkovitost ponude zdravstvenih usluga i kvalitetu
zdravstvenih usluga
osim toga, nužno je pripremiti konzistentan skup mjera zdravstvene i drugih javnih
politika usmjerenih ublažavanju nepovoljnih dugoročnih učinaka starenja
stanovništva
posebnu pozornost treba posvetiti dostupnosti zdravstvenih usluga najranjivijim
društvenim skupinama
18