Transcript Phác đồ điều trị Đái tháo đường tupe 2

BS. CKII TRẦN QUỐC LUẬN
Trung tâm Chẩn đoán Y khoa TPCT
4/9/2015
1
Mở đầu
 Phát hiện các nhóm thuốc hạ đường máu mới
tạo ra nhiều lựa chọn trong điều trị ĐTĐ2
 Phác đồ thống nhất của ADA/EASD đã đề cập
đầy đủ đến các nhóm thuốc mới
4/9/2015
2
Mục tiêu đường máu
 Đường máu đói: 80 – 120mg/dl
 Đường máu sau ăn: < 160mg/dl
 HbA1c < 7%
4/9/2015
3
Các cơ chế góp phần làm tăng Glucose
Giảm tác dụng Incretin
Giảm tiết
Insulin
TỤY
Tăng ly
giải
mô mỡ
Tế bào 
Tăng
tái hấp thu
Glucose
TĂNG GLUCOSE HUYẾT
Tăng tiết
Glucagon
Gan tăng
SXG
Giảm thu nạp
Glucose
Rối loạn chức năng
dẫn truyền thần kinh
Đề kháng insulin cũng có thể ảnh hưởng đến não bộ
4/9/2015
4 4
Chức năng tế bào β ở các BN ĐTĐ typ 2 bị suy giảm liên
tục dù được điều trị theo phương pháp nào
Suy giảm liên tục chức năng tế bào β
Sulfonylurea (n=511)
Chế độ ăn (n=110)
xảy ra từ trước khi chẩn đoán
100
Metformin (n=159)
80
Chức năng tế bào β (%)*
60
40
20
0
–5
–4
–3
–2
–1
0
1
2
3
4
5
6
Số năm từ khi được chẩn đoán ĐTĐ
T2DM=type 2 diabetes mellitus
*β-cell function measured by homeostasis model assessment (HOMA)
Adapted from UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: 1249–1258.
4/9/2015
5 5
Các cơ chế tác dụng của các thuốc hiện dùng để điều trị
ĐTĐ typ 2
GLP-1 analogues: Cải thiện độ nhạy của tiểu
đảo tụy với insulin, làm chậm trống dạ dày,
cảm giác chóng no
Ức chế DPP-4
Kéo dài tác dụng của GLP-1 để cải thiện
độ nhạy của tiểu đảo tụy với glucose,
tăng thu nhận glucose
Thiazolidinediones
Giảm ly giải mỡ từ các mô
mỡ, tăng thu nhận glucose
tại cơ vân và giảm sản
xuất glucose tại gan
Sulfonylureas
Kích thích tế bào b tụy
tăng tiết insulin
Glinides
Kích thích tế bào b tụy tăng
tiết insulin
DDP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type 2 diabetes mellitus
Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226.
Ahrén
B, Foley JE. Int J Clin Pract 2008; 62: 8-14.
4/9/2015
Ức chế -glucosidase
Làm chậm hấp thu carbohydrate
tại ruột
6 23
Hướng dẫn điều trị theo IDF
Thay đổi lối sống
Thông thường
Điều trị thay thế
Sau đó, tại mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu (HbA1C<7.0%)
Bước 1
Sulfonylurea hoặc
α-glucosidase
Metformin
Bước 2
Sulfonylurea
Metformin
(nếu chưa có bước 1)
Or
α-gluc or DPP-4
or TZD
α-gluc or DPP-4
or TZD
or
GLP-1 agonist
Bước 3
Basal insulin or pre-mix
insulin
or
Bước 4
Insulin nền + insulin
bữa ăn
Insulin nền hoặc insulin
2 pha (sau đó insulin
nền + bữa ăn)
IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011
T2DM Anti-hyperglycemic Therapy: General Recommendations
ADA4/9/2015
/ EASD April 2012
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April
8
2012 [Epub ahead of print]
BƯỚC 1: can thiệp lối sống
4/9/2015
9
CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG
 Bảy quy định phải theo
1. Thành phần thức ăn theo tỷ lệ: 15% chất đạm, 35% chất
béo, 50% chất đường bột
2. Ngưng (cấm) toàn bộ các thức ăn, thức uống có đường
ngọt (sugary carbohydrate)
3. Cần ăn đủ lượng đường bột để đảm bảo đủ năng lượng.
Đường bột chia nhỏ vào 3 bữa ăn; thay đổi thức ăn nhóm
đường bột bằng cách dùng xen kẽ các loại bột củ rễ, ngũ cốc.
4. Giảm đến mức tối thiểu lượng thức ăn chứa nhiều
chất béo

5. Nên ăn cá 2-3 lần trong tuần (cá đạm nhiều béo ít).
6. Hạn chế tối đa uống rượu, bia.
7. Ăn thêm các thức ăn có các chất xơ như rau, củ, trái cây
“không ngọt”...
 Hai thái độ ăn cần tránh
1. Quá kiêng khem (vì quá lo lắng nên phải nhịn ăn, giảm
uống một cách vô lý).
2. Quá " bất cần" (coi thường bệnh, không tuân theo chế độ
ăn qui định..).
 Nguyên tắc luyện tập thể lực
-Luyện tập phải dần dần và thích hợp.
-Phải đề phòng hạ đường máu khi tập thể lực.
-Không ráng tập quá sức hoặc tập thể lực khi đang có bệnh cấp
tính, khi đường máu chưa ổn định…
-Cần lưu ý là mỗi bệnh nhân sẽ có một chế độ tập luyện khác
nhau chứ không rập khuôn đồng nhất được.
-Tập luyện thân thể không phải quá nặng nhọc và mất thời
gian mà cần duy trì ổn định có thời khóa biểu hợp lý cho
công việc và tuổi tác.
Khi nào bắt đầu dùng thuốc ?
 Sau 3 tháng áp dụng chế độ ăn và hoạt động thể lực
kết hợp các hỗ trợ về tâm lý mà không đạt mục tiêu
đường máu
 Khi tiếp cận lần đầu với người bệnh mà:
 HbA1c 7% - 8,9%
 Đường máu đói: 150 – 200mg/dl (8,3 - 11,1mmol/L)
 Đường máu sau ăn: 200 – 300 mg/dl (11,1- 16,6mmol/L)
4/9/2015
13
BƯỚC 2 : SỬ DỤNG 1 NHÓM THUỐC
4/9/2015
14
Thuốc ưu tiên chọn lựa đầu tiên?
Nhóm Metformin
4/9/2015
15
Metformin: lịch sử phát triển 1957–2012
Sửa đổi thông tin cho toa tại châu Âu 2001
: giảm nguy cơ xuất hiện biến chứng
Sử dụng ở TE
2002
Mức độ sử dụng
Metformin
được chấp
thuận tại Mỹ
1998
1995
Sử dụng đầu tiên
trên LS
UKPDS
bắt đầu thực hiện
G
NICE U
I
D
IDF
E
S
ADA
L
Kết quả từ UKPDS
Tử suất và bệnh suất EASD I
N
ở BN sử dụng Metformin
E
S
1978
Thiên niên kỷ mới
1957
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
Decades
Phòng ngừa ĐTĐ
4/9/2015
16
Nhóm Metformin
 Glucophage- Thuốc uống hạ đường huyết
được chọn lựa can thiệp sớm cùng với thay
đổi lối sống ở BN ĐTĐ típ 2
 Thuốc uống hạ đường huyết duy nhất đem lại
lợi ích tim mạch và kéo dài đời sống cho BN
ĐTĐ típ 2
4/9/2015
17
Nếu không dung nạp thuốc, thay thế METFORMIN
bằng 1 trong các nhóm thuốc sau:
SU (sulfonylureas), TZD (thiazolidinedione) , ức chế
DPP-4 hoặc đồng vận GLP-1
4/9/2015
18
Hướng dẫn điều trị theo IDF
Thay đổi lối sống
Thông thường
Điều trị thay thế
Sau đó, tại mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu (HbA1C<7.0%)
Bước 1
Sulfonylurea hoặc
α-glucosidase
Metformin
Bước 2
Sulfonylurea
Metformin
(nếu chưa có bước 1)
Or
α-gluc or DPP-4
or TZD
α-gluc or DPP-4
or TZD
or
GLP-1 agonist
Bước 3
Basal insulin or pre-mix
insulin
or
Bước 4
Insulin nền + insulin
bữa ăn
Insulin nền hoặc insulin
2 pha (sau đó insulin
nền + bữa ăn)
IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011
BƯỚC 3: SỬ DỤNG 2 NHÓM THUỐC
4/9/2015
20
Khi nào dùng kết hợp 2 nhóm thuốc ?
 Ngay khi tiếp cận với người bệnh mà:
 HbA1c 9% - 11%
 Đường máu đói: 201 – 300mg/dl (11,2 – 16,7mmol/L)
 Đường máu sau ăn: 301 – 350 mg/dl (16,8-
19,5mmol/L)
 Sau 3 tháng dùng 1 nhóm thuốc, không đạt mục tiêu
đường máu (sau khi đã điều chỉnh liều nhằm đạt
hiệu quả lâm sàng)
4/9/2015
21
Phối hợp thuốc như thế nào?
 Metformin + sulfonylureas
 Metformin + khiếm khuyết incretin (ức chế DPP-4
hoặc đồng vận GLP-1)
 Metformin + TZD (pioglitazone)
 Metformin + Insulin
4/9/2015
22
Insulin hiệu quả nhất điều trị bệnh đái tháo
đường
Sulfonylureas
Biguanides
(metformin)
1.5
1.5
Glinides
DPP-IV
inhibitors
TZDs
GLP-1
agonists
1.0-1.5
0.5-1.0
0.8-1.0
0.5-1.0
Insulin
0.0
Giảm HbA1c (%)
0.5
1.0
≥2.5
1.5
2.0
2.5
3.0
Hiệu quả đơn
trị liệu
Adapted from Nathan DM. N Engl J Med. 2007;356:437-40
and Nathan et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203
Các thuốc
hạ đường
huyết
Tại sao sử dụng insulin?
 Giảm các biến chứng bệnh đái tháo đường:
Bệnh tim mạch
Bệnh võng mạc
Bệnh thần kinh
Bệnh thận
 Lựa chọn hiệu quả điều trị
Khi tế bào beta của tuyến tụy suy giảm và không còn bài
tiết insulin
Insulin giảm glucose hiệu quả nhất
Insulin có lợi ích lâu dài
 Insulin giảm nguy cơ im mạch bệnh đái tháo đường1
50% bệnh nhân đái tháo đường đã có biến chứng tại
thời điểm chẩn đoán 2
-14%
Nhồi máu cơ tim
-37%
Biến chứng mạch máu nhỏ
nguy cơ
Mỗi
% HbA1c
giảm 3
HbA1c
nguy cơ
Tử vong liên quan đến đái tháo đường
-21%
nguy cơ
-1%
1. Holman, et al. NEJM 2008;359:1577–89
2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990;13(1):1-11
3. Stratton, et al. BMJ 2000;321(7258):405-12
Theo QĐ 3280/BYT
 Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đưa lượng
glucose máu về mức quản lý tốt nhất, đạt mục tiêu
đưa HbA1C về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3
tháng. Không áp dụng phương pháp điều trị bậc
thang mà dùng thuốc phối hợp sớm. Cụ thể
 Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương
lúc đói trên 13,0 mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc
viên hạ glucose máu phối hợp.
 Nếu HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói
trên 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin.
 Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải
đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu,
các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp…
Chỉ định Insulin
 Bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau yêu cầu điều trị
insulin:
 Các triệu chứng của tăng đường huyết

Đa niệu, khát, nhiễm nấm, đau thần kinh, loét chân/nhiễm trùng và
nhiễm trùng
 Sự hiện diện của các biến chứng

Nhiễm trùng hệ thống, nhiễm trùng huyết, nhồi máu cơ tim cấp, cơn
đau thắt ngực không ổn định, đái tháo đường nhiễm ceton acid
 Dự kiến phẩu thuật
 Trị số cao lúc chẩn đoán

FPG >250 mg/dL, PPG >300 mg/dL, HbA1C >9% (13.5 mmol/L)
 Kiểm soát đường huyết không đạt yêu cầu với liều tối
ưu của 2-3 loại thuốc viên uống
RCN 2006. Starting Insulin Treatment in Adults with T2DM
Das et al. JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html
 Tham khao them tai lieu ve cac dang Inisilin
4/9/2015
28
Hướng dẫn điều trị theo IDF
Thay đổi lối sống
Thông thường
Điều trị thay thế
Sau đó, tại mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu (HbA1C<7.0%)
Bước 1
Sulfonylurea hoặc
α-glucosidase
Metformin
Bước 2
Sulfonylurea
Metformin
(nếu chưa có bước 1)
Or
α-gluc or DPP-4
or TZD
α-gluc or DPP-4
or TZD
or
GLP-1 agonist
Bước 3
Basal insulin or pre-mix
insulin
or
Bước 4
Insulin nền + insulin
bữa ăn
Insulin nền hoặc insulin
2 pha (sau đó insulin
nền + bữa ăn)
IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011
BƯỚC 4: SỬ DỤNG 3 NHÓM THUỐC
4/9/2015
30
Khi nào dùng kết hợp 3 nhóm thuốc ?
 Ngay tại lúc tiếp cận với người bệnh mà:
 HbA1c 9% - 11%
 Đường máu đói: 201 – 300mg/dl (11,2 –
16,7mmol/L)
 Đường máu sau ăn: 301 – 350 mg/dl (16,8-
19,5mmol/L)
 Sau 3 tháng dùng 2 nhóm thuốc, không đạt
mục tiêu đường máu (sau khi đã điều chỉnh
liều nhằm đạt hiệu quả lâm sàng)
4/9/2015
31
Phối hợp thuốc như thế nào?
 Metformin + sulfonylureas + insulin nền hoặc (ức
chế DPP-4, đồng vận GLP-1, TZD)
 Metformin + ức chế DPP-4 + insulin nền hoặc
TZD hoặc SU
 Metformin + đồng vận GLP-1 + insulin nền hoặc
TZD hoặc SU
 Metformin + TZD (pioglitazone) + insulin nền
hoặc (ức chế DPP-4, đồng vận GLP-1, SU)
4/9/2015
32
4 bước khởi đầu điều trị với insulin
Bước 1
insulin phù hợp?
Bước 2
Các rào cản về sinh lý và tâm lý đối với
điều trị là gì?
Bước 3
Lối sống của mỗi cá nhân và sư cam kết tự
quản lý là gì?
Bước 4
Hổ trợ những gì cần thiết để thưc hiện
thành công phác đồ lựa chọn?
Liều lượng theo thời gian – Insulin 2 pha
Đối với liều 1 lần/ngày
Nếu ĐH ban đêm
cao hơn
Liều insulin với bữa ăn
sáng chính
Nếu ĐH buổi sáng
cao hơn
Liều insulin với bữa ăn
chiều chính
Das et al. JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html
Chuẩn độ liều insulin nền
Meneghini và cộng sự (3-0-3) – cách chỉnh liều
Chuẩn độ liều dựa vào trị số trung bình của ĐH trong 3 ngày trước khi chuẩn độ
Pre-prandial blood glucose value
Basal insulin
dose adjustment
mmol/L
mg/dL
Units
< 4.4
< 80
-3
4.4-6.1
80-110
No adjustment
> 6.1
> 110
+3
Bất kỳ cơn hạ đường huyết nào nên được xem xét trước khi chuẩn độ
Meneghini L et al. DOM 2007;9:902-13
Chuẩn độ liều insulin
Unnikrishnan và cộng sự - Phương pháp chuẩn độ liều
Chuẩn độ liều dựa vào trị số Đh thấp nhất của bất kỳ 3 ngày trước khi chuẩn độ
Pre-prandial blood glucose value
Premix insulin
dose adjustment
mmol/L
mg/dL
Units
< 4.4
< 80
-2
4.4-6.1
80-110
No adjustment
6.2-7.8
111-140
+2
>7.8
>140
+4
Bất kỳ cơn hạ đường huyết nào
nên xem xét trước khi chuẩn độ liều
Unnikrishnan et al. IJCP 2009: 63(11):1571-7,
Expert Opinion, BDI Advisory Group Jun 5-6, 2012
Tối ưu hóa liệu pháp insulin pha trộn
sẵn
Điều chỉnh liều
Điều chỉnh liều
Chuẩn độ ít nhất một lần, nhưng không quá hai
lần, mỗi tuần
Điều chỉnh human insulin không có nhiều hơn 4 U
mỗi tuần ở người lớn
Điều chỉnh insulin analogue không quá 6 U mỗi
tuần ở người lớn
Chuẩn độ chậm để tránh hạ đường huyết: 2-4 đơn vị
cho một liều
IDF Diabetes Training Manual for Sub-Saharan Africa
Thế hệ mới bút tiêm chứa sẵn insulin
 Bao gồm hộp được chứa sẵn insulin đựng bên trong hộp
 Nạp insulin vào
 không yêu cầu bệnh nhân nạp vào
 Dễ dàng sử dụng
 có thể mang theo, độ bền cao, & gọn nhẹ
 bệnh nhân gặp khó khăn trong việc xử lý các hộp insulin
trong bút có thể tái sử dụng
 bệnh nhân có lịch trình bận rộn
 điều trị thời gian ngắn = đái tháo đường thai kỳ, hậu
phẩu
 Dễ dàng xử lý
 làm bằng chất nhựa không gây ô nhiễm
 phân hủy trong tự nhiên khi bị thiêu hủy công nghiệp
 có thể chôn lấp an toàn
Kỹ thuật tiêm
Có 4 bước
1.
2.
3.
4.
Đâm kim ~90º
Ấn nút để tiêm insulin
Giữ kim tiêm tại chỗ tiêm và đếm đến số 7
Lấy kim ra
Cách “véo da” khi
Correct
tiêm đúng
Incorrect
Needle
insertion
Nếu cần, véo da khi tiêm:
• Véo da giữa ngón cái và 2
ngón tay
• Đâm kim vào
• Giữ nếp da
• Tiêm insulin
• Giữ nguyên vị trí kim tiêm
tại chỗ tiêm đếm đến số 7
• Buông nếp véo da ra
• Rút kim ra
http://www.bddiabetes.com/us/pdf/injection_techniques_bd_pen_needles.pdf, 2005
Royal College of Nursing. http://www.rcn.org.uk/publications/pdf/
Starting%20insulin%20in%20adults%20with%20type%202%20diabetes.pdf, 2005
Vị trí vùng tiêm
 Khuyến cáo vị trí vùng
tiêm mô dưới da của:



Bụng
Đùi
Mông
 Vị trí vùng tiêm nên
luân phiên
Kết luận
 Điều trị đái tháo đường phải dựa vào từng cá thể và
xem tình trạng đáp ứng mà điều chỉnh cho phù hợp
 Điều trị các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm để giảm
biến chứng và tỉ lệ tử vong cho người bệnh
 Lựa chọn thuốc phù hợp cho từng người bệnh sao cho:
chi phí thấp nhất, hiệu quả nhất nhằm giảm gánh nặng
cho gia đình và cho xã hội
 Mỗi đơn vị căn cứ qui định của Bộ Y tế, Sở Y tế và
BHXH trình Hội đồng Khoa học Công nghệ xây dựng
phác đồ điều trị cho đơn vị của mình cho phù hợp
Cám ơn sự chú ý lắng nghe của
quí đồng nghiệp
4/9/2015
42