Transcript tổng quan đái tháo đường

TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TS.BS TRẦN BÁ THOẠI
ỦY VIÊN BCH HỘI NỘI TIẾT-ĐTĐ VIỆT NAM
TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TS. BS TRẦN BÁ THOẠI
Tình hình ĐTĐ trên thế giới
•
•
Trước đây, theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế
Thế giới (WHO), năm 1995 có 135 triệu người
ĐTĐ trên toàn thế giới (chiếm 4% dân số thế giới);
dự báo năm 2010 sẽ là 221 triệu người và năm
2025 là 330 triệu người mắc căn bệnh này (chiếm
5,4%).
Gần đây, WHO thống kê lại, năm 2011 trên toàn
thế giới đã có 366 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và
dự kiến đến năm 2030 sẽ có 552 triệu người
•Vì vậy, WHO nhận định rằng:
“Thế kỷ XXI này là thế kỷ của các bệnh
nội tiết và rối loạn chuyển hóa mà điển
hình là bệnh ĐTĐ.
Những gì mà đại dịch HIV/AIDS đã
hoành hành 20 năm cuối thế kỷ XX, thì
đó sẽ là điều ĐTĐ làm trong 20 năm đầu
của thế kỷ XXI”.
TỶ LỆ
PHÁT HiỆN / THẬT SỰ
Cũng theo thống kê của WHO:
* mỗi 30 giây lại có 1 người mắc bệnh ĐTĐ bị cắt
cụt chi do biến chứng Bàn chân ĐTĐ;
* mỗi ngày có 5.000 người bị mù lòa do biến chứng
mắt ĐTĐ;
* mỗi năm có khoảng 3,2 triệu người chết vì các
bệnh liên quan tới ĐTĐ.v.v..


Như vậy, ĐTĐ typ 2 đang là một gánh
nặng thực sự cho sự phát triển kinh tế - xã
hội và sức khỏe của con người toàn thế giới
trong thế kỷ 21.
Ở Việt Nam thì sao?


Tại Việt Nam, theo điều tra năm 2001, tỷ lệ người
mắc bệnh ĐTĐ tại khu vực nội thành của 4 thành
phố lớn là 4%, đến năm 2008 tỷ lệ chung toàn
quốc là 5,7% và đến nay đã hơn 6 %.
Tuy tỷ lệ ĐTĐ của Việt Nam không cao nhất thế
giới, nhưng Việt Nam lại có 3 yếu tố nguy cơ:
* Tốc độ phát triển ĐTĐ nhanh nhất thế giới
* Người ĐTĐ đang “trẻ hóa” nhiều và
* Nhận thức của cộng đồng về ĐTĐ rất thấp.
Định danh
*Chất đường (carbohydrate) gồm 2 loại: đường ngọt
(sugary carbohydrate) và đường bột (starchy
carbohydrate), khi ăn vào đường sẽ được tiêu hóa
tạo ra glucose, chuyển hóa ra năng lượng.
*Tế bào β của tụy tạng tổng hợp insulin, chế tiết vào
máu để kiểm soát ổn định nồng độ glucose máu.
*Nồng độ glucose và độ insulin luôn luôn tỷ lệ
thuận.
*Khi cơ thể bị thiếu hụt insulin, sự điều hòa glucose
máu không tốt, nồng độ glucose máu tăng lên cao và
con người bị bệnh đái tháo đường.
Bệnh đái tháo đường, còn có các tên gọi khác là
đái đường, tiểu đường là một tình trạng tăng
đường máu bệnh lý do thiếu hóc môn insulin
hoặc do insulin hoạt động không hiệu quả vì bị
tình trạng đề kháng insulin gây ra .
 Sự thiếu hụt insulin có thể xẩy ra do 2 nhóm
nguyên nhân:
* tế bào bê-ta bị hư hỏng không chế tiết được insulin
(bệnh ĐTĐ thể 1 hay ĐTĐ lệ thuộc insulin ),
* tế bào bê-ta bị suy yếu chế tiết không đủ insulin
cần thiết( bệnh ĐTĐ thể 2 hay ĐTĐ không lệ
thuộc insulin).


Các thể ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
(1). ĐTĐ thể 1: Tế bào bê ta bị hư hỏng không tiết
được insulin. ĐTĐ thể 1 có cách điều trị duy nhất là
chích insulin nên gọi là ĐTĐ lệ thuộc insulin
(IDDM)
(2). ĐTĐ thể 2: Tế bào bê ta suy kiệt không tiết đủ
insulin. ĐTĐ thể 2 có thể dùng thuốc uống nên còn
gọi là ĐTĐ không lệ thuộc insulin (NIDDM)
(3). ĐTĐ thể 3: Là các thể dạng ĐTĐ đặc biệt, trung
gian giữa 1 và 2.
(4). ĐTĐ thai nghén: Là những ca ĐTĐ phát hiện
trong khi mang thai.
NGUYÊN NHÂN ĐTĐ
Hai nhóm nguyên nhân chính là:

Gene di truyền: chủng tộc, gia đình
Đây là yếu tố không điều chỉnh được
( Unmodifiable factors)

Lối sống & môi trường: ăn uống, vận động
Đây là yếu tố có thể cải tạo, điều chỉnh được
( Modifiable factors)
CHẾ ĐỘ ĐiỀU TRỊ
Gồm 3 chế độ (ghế 3 chân), xếp theo thứ tự quan
trọng và hiệu quả như sau:

Chế độ ăn uống

Chế độ vận động

Chế độ thuốc men
TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn:
(1).HbA1c ≥ 6,5%.
(2). Đường máu đói (đã nhịn ăn ít nhất 8 giờ).
Go ≥ 7.0 mmol/ L ( ≥ 126 mg/dL).
(3). Đường máu 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp
glucose G2 ≥ 11,1 mmol/L ( ≥ 200 mg/dL).
(4). Đường máu bất kỳ
Gc ≥ 11,1 mmol/L ( ≥200 mg/dL)
TiỀN (sắp) ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
(1) HbA1c từ 5,7 đến 6,4 %
(2) Rối loạn glucose lúc đói (RLGMĐ, IFG)
Go từ 5,6 – 6,9 mmol/L (100 – 125 mg/dL) và
(3) Rối loạn dung nạp glucose ( RLDNG, IGT)
G2 từ 7,8 – 11 mmol/L (140 – 199 mg/dL).
Hai điểm cần lưu ý trong TiỀN ĐTĐ là:
(a) nồng độ glucose máu tuy đã tăng cao hơn bình
thường, nhưng chưa đủ mức để chẩn đoán ĐTĐ và
(b) đã có xuất hiện tình trạng đề kháng insulin, nghĩa
là insulin tác dụng không còn hiệu quả.
C¸ c g i a i ®o ¹ n c ñ a ®¸ i t h ¸ o ®- ê n g t y pe 2




Ñöôø
ng
huyeát luùc
ñoùi

Taêng Glucose huyeá
t
Dung naïp glucose baát
thöoø
ng
Dung naïp
glucose
Nhaïy caû
m
vôùiInsulin
Giaûm nhaïy caûm
vôùiInsulin
Baø
i tieát
Insulin
Bình thöôø
ng
Taêng Insulin maùu,
sau ñoùlaøsuy teábaø
o
Giaû
m dung naïp G
ÑTÑ tyù
p2
Ai, khi nào cần sàng lọc ?







BMI ≥ 23 kg/m2 và ở người có nhiều hơn một trong
các yếu tố nguy cơ sau:
Ít vận động thể lực
Gia đình trực hệ có ĐTĐ (bố, mẹ, anh chị em ruột)
Sinh con nặng ≥ 4kg hay bị ĐTĐ thai kỳ
Tăng huyết áp
Nồng độ HDL cholesterol <35 mg/dL và/hay nồng
độ triglyceride > 250 mg/dL
Có vòng eo: Nam 90 ≥ cm, Nữ 80 ≥ cm






Phụ nữ bị buồng trứng đa nang
HbA1c ≥ 5,7%, RLGMĐ hay RLDNG trước đó.
Có các dấu hiệu kháng insulin lâm sàng (béo phì,
ngủ liền khi ăn no, dấu gai đen…)
Tiền căn có bệnh mạch vành
Ở bệnh nhân không có các triệu chứng trên, cũng
nên bắt đầu thực hiện xét nghiệm sàng lọc đái tháo
đường ở người ≥ 45 tuổi
Người lớn trên 45 nên tầm soát ĐTĐ mỗi năm một
lần, nếu có nguy cơ cao nên thực hiện 6 tháng.
Tầm soát ĐTĐ thai kỳ


Ở những thai phụ có yếu tố nguy cơ, nên sàng lọc
ĐTĐ thai kỳ ngay trong lần thăm khám thai đầu
tiên, với các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thường qui
trên.
Ở thai phụ không biết ĐTĐ trước đó, nên sàng lọc
ĐTĐ thai kỳ vaog ở tuần thai thứ 24 đến 28, dùng
nghiệm pháp dung nạp glucose (RLDNG, IGT)
CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG

Bảy quy định phải theo
1. Thành phần thức ăn theo tỷ lệ: 15% chất đạm,
35% chất béo, 50% chất đường bột
2. Ngưng (cấm) toàn bộ các thức ăn, thức uống có
đường ngọt (sugary carbohydrate)
3. Cần ăn đủ lượng đường bột để đảm bảo đủ năng
lượng. Đường bột chia nhỏ vào 3 bữa ăn; thay đổi
thức ăn nhóm đường bột bằng cách dùng xen kẽ các
loại bột củ rễ, ngũ cốc.
4. Giảm đến mức tối thiểu lượng thức ăn chứa
nhiều chất béo
5. Nên ăn cá 2-3 lần trong tuần (cá đạm nhiều béo ít).
6. Hạn chế tối đa uống rượu, bia.
7. Ăn thêm các thức ăn có các chất xơ như rau, củ,
trái cây “không ngọt”...

Hai thái độ ăn cần tránh
1. Quá kiêng khem (vì quá lo lắng nên phải nhịn ăn,
giảm uống một cách vô lý).
2. Quá " bất cần" (coi thường bệnh, không tuân
theo chế độ ăn qui định..).
CHẾ ĐỘ VẬN ĐỘNG
Mục đích của luyện tập thể lực:
- Tiêu hao năng lượng và giảm cân trọng.
- Giúp cơ thể tiêu thụ đường dễ dàng hơn, do đó làm
giảm đường máu, giảm liều thuốc điều trị.
- Nâng cao sức khỏe cơ thể, cải thiện tinh thần và tập
thể lực cũng làm tăng sức đề kháng chống bệnh tật.
- Lao động vừa có thu nhập chính đáng để sinh hoạt
và chữa bệnh, đồng thời khỏi bị mặc cảm “thừa”,
không có ích cho xã hội.

Nguyên tắc luyện tập thể lực
-Luyện tập phải dần dần và thích hợp.
-Phải đề phòng hạ đường máu khi tập thể lực.
-Không ráng tập quá sức hoặc tập thể lực khi đang có
bệnh cấp tính, khi đường máu chưa ổn định…
-Cần lưu ý là mỗi bệnh nhân sẽ có một chế độ tập
luyện khác nhau chứ không rập khuôn đồng nhất
được.
-Tập luyện thân thể không phải quá nặng nhọc và mất
thời gian mà cần duy trì ổn định có thời khóa biểu
hợp lý cho công việc và tuổi tác.

Mô hình luyện tập thể lực lý tưởng
- Giảm xem ti vi, chơi vi tính, nghỉ trưa dưới 30 phút.

- Hằng ngày cần
+ Đi bộ, đi dạo thời gian và khoảng cách tăng dần.
+ Lên xuống cầu thang vài lần.
+ Trồng cây cảnh, làm vườn.
- Hằng tuần cần vài lần
+ Chạy tại chổ; chạy nhẹ.
+ Đạp xe đạp.
THUỐC ĐiỀU TRỊ

Nhóm 1. Hóc môn insulin là chính chủ yếu dùng
cho đái tháo đường thể 1. Insulin cũng được dùng
trong trường hợp cấp cứu, cho ĐTĐ thai nghén và
các thể khác trong những tình huống riêng biệt.
Nhóm 2. Các thuốc kích thích tế bào  gia tăng chế
tiết insulin: sulfamid và glinid.
*Sulfonylurea: Gliclazide (Clasic SR, Diamicron MR,
Predian), Glibenclamide ( Maninil)...
* Glinid hay metaglinid: Repaglinide (Novonorm,
Prandin), Metaglinid

Nhóm 3. chống kháng insulin:biguanid và glitazone.
*Metformine (Diafase, Fordia, Siofor, Glucophage,
Glucinan, Stagide...
* Pioglitazone (Actos, Nilgar), Rosiglitazone
(Avandia, Avandamet).

Nhóm 4. Ức chế các  glucosidase: làm giảm hấp
thu glucose từ ruột.
* Acarbose (Glucor, Glucobay),
* Miglitol (Diastabol).




Tài liệu tham khảo:
American Diabetes Association. Standards of
medical care in diabetes—2012. Diabetes Care
2012;35(Suppl. 1):S11– S63
David R. Whiting et al. IDF Diabetes Atlas: Global
estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and
2030. Diabetes research and clinical practice 2011,
94:311 – 321
InzucchiSE, BergenstalRM, BuseJB, et al.
Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a
patient-centered approach. Position statement of the
American Diabetes Association (ADA) and the lth
and Clinical Excellence, 2009




European Association for the Study of Diabetes
(EASD). Diabetes Care 2012;35:1364–1379
Michael J. Fowler. Diabetes Treatment: Oral
Agents. Clinical Diabetes 2010, 28 (3): 132-136
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al.
Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A
consensus algorithm for the initiation and
adjustment of therapy. A consensus statement from
the American Diabetes Association and the
European Association for the Study of Diabetes.
Diabetes Care 2006; 29:1963–72
NICE. Type 2 Diabetes: The Management of Type 2
Diabetes: NICE Clinical Guideline 87. National
KHUYẾN CÁO 2012
ADA VÀ EASD
VỀ ĐTĐ


ADA (HỘI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HOA KỲ)
American Diabetes Association
EASD (HỘI NGHIÊN CỨU ĐTĐ CHÂU ÂU)
European Association for the Study of Diabetes
A Patient - Centered Approach
* ADA và EASD đã thành lập nhóm chuyên trách để
đánh giá và phát triển khuyến cáo điều trị bệnh nhân
ĐTĐ2 không phải ĐTĐ trong thai kỳ.
* Khuyến cáo của 2 hiệp hội này đã được áp dụng
rộng rãi ở Hoa Kỳ, Châu Âu và nhiều nước khác.
* Chăm sóc tập trung vào bệnh nhân là cách tiếp cận,
cung cấp những phương cách, thông tin đúng nhu
cầu, hợp sở thích của từng bệnh nhân để họ có
những quyết định tích cực.
1. Những điểm chính




Mức glucose máu đích và điều trị hạ glucose máu
phải được cá nhân hóa (phù hợp từng người).
Chế độ ăn, tập luyện và giáo dục luôn được thiết lập
cho bất kỳ chương trình điều trị ĐTĐ2 nào.
Trừ trường hợp bị chống chỉ định, metformin luôn
là thuốc chọn lựa đầu tiên, tối ưu cho việc điều trị.
Sau metformin, việc điều trị kết hợp với 1-2 thuốc
uống hoặc chích insulin thêm vào là hợp lý nhằm
hạn chế tác dụng phụ.



Cuối cùng, nhiều bệnh nhân cũng sẽ cần điều trị
insulin đơn thuần hoặc kết hợp với những thuốc
dạng uống khác nhằm ổn định mức glucose máu.
Nếu có thể, tất cả sự chọn lựa, quyết định điều trị
nên dựa vào bệnh nhân, theo sự ưa thích, nhu cầu và
các giá trị cá nhân khác của họ.
Cần lưu ý việc giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch
trong tiến trình điều trị tích cực bệnh ĐTĐ 2.
2. Mức đường huyết đích


ADA khuyến cáo hạ HbA1c < 7% trong hầu hết
bệnh nhân, nhằm làm giảm tần suất bị các biến cố
mạch máu nhỏ.
Điều này có thể đạt được với đường huyết trung
bình 150-160 mg/dl, đường huyết đói và trước ăn
lý tưởng nên duy trì < 130 mg/dl và đường huyết
sau ăn < 180 mg/dl.


Mức đích HbA1c kiểm soát chặt hơn (6 - 6..5%)
có thể được xem xét cho một số bệnh nhân nếu
không gây hạ đường máu hoặc tác dụng phụ khác
của điều trị (như thời gian mắc bệnh ngắn, đời sống
mong đợi dài, không có bệnh tim mạch có ý nghĩa..).
Ngược lại, mức đích HbA1c ít chặt hơn (7.5-8%)
hoặc hơi cao hơn sẽ thích hợp cho những bệnh nhân
có tiền sử bị hạ đường máu nặng, đời sống mong đợi
bị giới hạn, nhiều biến chứng, nhiều bệnh kèm và ở
những người mức đích khó đạt được mặc dù đã tích
cực giáo dục việc tự chăm sóc.
3.Khuyến cáo chung về điều trị

Điều trị sẽ khởi đầu với thay đổi lối sống, trong hầu hết
các bệnh nhân, metformin đơn trị cần thêm vào tại thời
điểm chẩn đoán hoặc sớm ngay sau chẩn đoán (trừ khi
có chống chỉ định).
*Nếu mức đích HbA1c không đạt được sau 3 tháng, xem
xét lựa chọn 1 trong 5 thuốc kết hợp với metformin đó là :
sulfonylurea, TZD, ức chế DPP-4, đối kháng thụ thể GLP-1,
hoặc chích insulin nền.
*Những thuốc kích thích chế tiết insulin tác dụng nhanh
(meglitinides) có thể sử dụng thay thế cho sulfonylureas.
Những thuốc khác (ức chế α-glucosidase, colesevelam,
đồng vận dopamine, pramlintide) có thể sử dụng trên một
số bệnh nhân chọn lọc, tuy nhiên hiệu quả lại kém hơn
và/hoặc có các tác dụng phụ.

Với những bệnh nhân không dung nạp hoặc bị
chống chỉ định dùng metformin, có thể chọn lựa
thuốc đầu tay từ các nhóm khác.
Trong trường hợp này, dù những thử nghiệm lâm
sàng đã được đăng tải còn thiếu, nhưng việc xem xét
kết hợp 3 thuốc khác ngoài metformin cũng được
cho phép. Insulin hiệu quả hơn hầu hết các thuốc
khác và được xem như là thuốc lựa chọn hàng thứ 3,
đặc biệt khi HbA1c rất cao ≥ 9%.
Cần có chế độ điều trị insulin nền trước khi quyết
định chuyển sang chế độ insulin phức tạp. Có thể
điều trị tích cực, nhanh hơn bằng cách chuyển trực
tiếp từ chế độ đơn trị hoặc kết hợp 2 thuốc sang chế
độ insulin nhiều liều một ngày ở những bệnh nhân
có tăng đường huyết nặng HbA1c ≥ 10-12%.

Điều trị kết hợp 2 thuốc có thể sử dụng ngay từ
đầu ở những bệnh nhân có HbA1c ≥ 9%.
Thuốc tác dụng nhanh kích thích chế tiết insulin
không phải sulfonylureas (meglitinide) cần xem
xét ở những bệnh nhân có chế độ ăn uống không
đều đặn, giờ ăn không ổn định hoặc ở những bệnh
nhân có hạ đường huyết muộn sau ăn khi điều trị
với nhóm thuốc sulfonylureas.

Trong điều trị kết hợp 3 thuốc, chế độ insulin sử
dụng là insulin nền (Glargine, bán chậm NPH) kết
hợp với các thuốc uống khác.
Chế độ này có thể dùng ngay từ đầu với những
bệnh nhân có tăng đường huyết nặng ≥ 300-350
mg/dl, HbA1c ≥ 10-12% có hoặc không những
đặc điểm của tình trạng rối loạn chuyển hóa (sụt
cân, nhiễm toan ceton….).
4.Chiến lược dùng insulin trong ĐTĐ2



Insulin nền đơn thuần là chế độ ban đầu tối ưu,
nên bắt đầu với liều 0.1-0.2 UI/Kg tùy thuộc vào
mức độ tăng đường huyết.
Thường dùng kết hợp với chế độ có 1-2 thuốc uống.
Ở những bệnh nhân cần hơn 1 liều insulin mỗi ngày
hoặc những người có HbA1c cao ≥ 9%, có thể xem
xét chế độ insulin hỗn hợp (mixtard) được pha sẵn
trước dùng 2 lần/ngày hoặc chế độ insulin nền kết
hợp với insulin trước bữa ăn (3 nhanh 1 chậm).
Khi insulin nền đã điều chỉnh đến mức đường máu
đói ổn định nhưng HbA1c còn cao hơn mức đích,
cần xem xét dùng chế độ insulin nền kết hợp với 3
liều insulin nhanh ngay trước bữa ăn.


Thuốc uống vẫn có thể tiếp tục điều trị kết hợp
ngoại trừ những thuốc kích thích tiết insulin
(sulfonylureas, meglitinide) phải ngưng một khi chế
độ insulin sử dụng đã vượt qua giai đoạn chỉ dùng
insulin nền đơn thuần.
Việc giáo dục về cách tự theo dõi đường huyết, chế
độ ăn, vận động, tránh và nhận biết để xử trí nhanh
hạ đường huyết rất quan trọng cho tất cả bệnh nhân
ĐTĐ đang được điều trị bằng insulin liệu pháp.
Nguồn tham khảo



Diabetes Care April 19, 2012
suckhoe.vn
dema-cvn.com