Transcript ĐÁI THÁO ĐƯỜNG  Mục tiêu học tập:  Sau kh học xong bài này học viên có thể: 1- Nêu được cơ chế.

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
 Mục tiêu học tập:

Sau kh học xong bài này học viên có thể:
1- Nêu được cơ chế bệnh sinh của đái tháo
đường
2- Chẩn đoán được các thể bệnh của đái tháo
đường
3- Biết phòng ngừa và điều trị các biến chứng
muộn của đái tháo đường
4- Điều trị được bệnh đái tháo đường
DỊCH TỂ HỌC
 Bệnh có tần suất cao, số lượng tăng nhanh
 Thường xuất hiện ở tuổi trung niên hoặc lớn tuổi
 Chẩn đoán thường muộn
 Chi phí điều trị cao
 Gây giảm hoặc mất khả năng lao động
 Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
 Hiện tại tỷ lệ đái tháo đường ở Việt nam khoảng >5% dân
số và tỷ lệ này tại 2 thành phố lớn là Hà Nội và thành phố
Hồ Chí Minh >7%
 Tiền Đái tháo đường ≈10% dân số
Chiến lược của thế giới và Việt
Nam về bệnh Đái tháo đường
 Năm 2006 Liên hiệp quốc công bố nghị quyết
UN61/225 vế phòng chống đái tháo đường trong đó
kêu gọi các thành viên xây dựng chính sách quốc gia
về điều trị, phòng chống và chăm sóc bệnh đái tháo
đường phù hợp với sự phát triển bền vửng của hệ
thống chăm sóc sức khỏe của họ, tính đến thống
nhất mục tiêu phát triển quốc tế bao gồm các mục
tiêu phát triển thiên niên kỷ.
 Hiện tại nhiều quốc gia có chương trình phòng chống
đái tháo đường nằm trong chiến lược quốc gia chung
về bệnh không lây hoặc có chương trình riêng cho
bệnh đái tháo đường
Chiến lược của thế giới và Việt
Nam về bệnh Đái tháo đường (tt)
 Mục tiêu của ngành y tế Việt Nam đến năm 2010:
50% người dân hiểu biết về bệnh đái tháo đường
và các yếu tố nguy cơ
 Giảm tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường trong
cộng đồng không được chẩn đoán <60%
 Kết quả: Thực tế không đạt
 Hướng tới:
 Đẩy mạnh sàng lọc phát hiện sớm người mắc
bệnh trong cộng đồng để quản lý
 Đào tạo và đào tạo lại cán bộ chuyên môn

Những thách thức hiện tại của
bệnh đái tháo đường
 Tỷ lệ bệnh tiếp tục gia tăng
 Số người mắc bệnh chưa được chẩn đoán
còn cao
 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị đạt mục tiêu còn quá
thấp
 Ngân sách dành cho điều trị và dự phòng đái
tháo đường còn hạn chế
Đái tháo đường type 1
 Thường xuất hiện ở người trẻ từ 10 -25 tuổi
 Tỷ lệ ở nam và nử tương đương nhau
 Bệnh xảy ra do tế bào bêta bị phá hủy do tự
miễn:


Khởi đầu là hiện tượng viêm và sau đó là chết
chương trình của tế bào bêta
Các kháng thể:


acid glutamic decarboxylase (GAD65) (+) 80%
tyrosin phosphatase (IA-2), với insulin (IAA) (+)
50%
Đái tháo đường type 2
 Chiếm khoảng 90% bệnh nhân đái tháo
đường
 Đề kháng insulin là cơ chế chính và tế bào
bêta sẽ cạn kiệt tiết insulin theo thời gian
 Thường xuất hiện trên người tuổi >40
 Bệnh thường tiến triển âm thầm không triệu
chứng hoặc triệu chứng không điển hình
 Phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán tình cờ
qua khám định kỳ, khám bệnh khác hoặc do
biến chứng của đái tháo đường
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ĐTĐ TYPE 1&2
Type 1
Type 2
Yếu, mệt mỏi
Khát nước, uống nước nhiều, tiểu
nhiều
++
++
+
+
Ăn nhiều và sụt cân
Giảm thị lực
Ngứa và viêm âm hộ kéo dài
Bệnh thần kinh ngoại biên
++
+
+
+
++
++
++
Tiểu dầm ban đêm
++
-
-
++
Thường không triệu chứng
Khuyến cáo của ủy ban chuyên gia quốc tế
Để xác định nhóm có nguy cơ cao bị ĐTĐ:
 Nguy cơ ĐTĐ dựa trên mức GH là một chuỗi liên tục; do vậy, không có ngưỡng GH thấp
hơn để xác định khi nào nguy cơ thực sự bắt đầu
 Phân loại lâm sàng tiền ĐTĐ, gồm RLGH đói và RLDNG không diễn tả được chuỗi nguy
cơ và sẽ không còn được sự dụng khi đưa HbA1c vào thay thế các phép đo glucose huyết
khác
 Cũng như trong chẩn đoán ĐTĐ, HbA1c có nhiều lợi thể hơn đo glucose trong việc xác
định cá nhân có nguy cơ cao bị ĐTĐ
 Nếu HbA1c < 6,5% nhưng ≥6.0 % cần áp dụng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Nếu
HbA1c <6% cũng vẫn có thể có nguy cơ và có thể có lợi khi áp dụng biện pháp phòng
ngừa tùy thuộc vào các YTNC khác.
 Mức HbA1c để áp dụng biện pháp phòng ngừa trong cộng đồng nên dựa bản chất của loại
hình can thiệp, các phương tiện sẵn có, và tầm vóc của dân số bị ảnh hưởng
Khuyến cáo của ủy ban chuyên gia quốc tế (2009)
Chẩn đoán bệnh đái tháo đường:
 Xét nghiệm HbA1c đúng, chuẩn xác để đo nồng độ glucose huyết trong thời
gian dài và liên quan tốt với nguy cơ bị biến chứng ĐTĐ
 Đo HbA1c có nhiều lợi điểm hơn các phương tiện đo glucose
 Chẩn đoán ĐTĐ khi HbA1c ≥6.5 %. Chẩn đoán phải được xác định bằng đo
lập lại HbA1c. Không cần lập lại HbA 1c nếu bệnh nhân có triệu chứng và
plasma glucose >200 mg/dl (>11.1 mmol/l)
 Nếu không làm được, có thể chấp nhận các phương tiện chẩn đoán đã
khuyến cáo
 HbA1c được chỉ định ở trẻ em nếu nghi ngờ có ĐTĐ nhưng không có các
triệu chứng kinh điển và không có được trị số bất kỳ plasma glucose >200
mg/dl (>11.1 mmol/l)
CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
 Triệu chứng lâm sàng của tăng đường huyết
và đường huyết tương bất kỳ ≥200mg/dl hoặc
 Đường huyết tương lúc đói ≥126mg/dl hoặc
 Đường máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp
glucose ≥200mg/dl hoặc
 HbA 1C ≥6.5%
 Nếu không có triệu chứng lâm sàng nên xét
nghiệm lần 2
Tiền đái tháo đường
 Nhóm có nguy cơ cao bị ĐTĐ
 RLGH đói: glucose huyết tương sau ít nhất
8 giờ nhịn đói 100-125mg/dL(5,66,9mmol/L)
 RLDNG: Glucose huyết tương 2 giờ sau
khi uống 75 gam glucose 140-199 mg/dL
( 7,8-11,0 mmol/L)
 HbA1c 5,7-6,4%
HbA1C
 Các yếu tố ảnh hưởng đến HbA1c

Giảm HbA1c:




Thiếu máu tán huyết
Suy thận mãn, đời sống hồng cầu ngắn
Xơ gan: mất máu và đời sống hồng cầu ngắn
Tăng HbA1c:




Hb cao bẩm sinh
Dùng aspirin liều cao kéo dài
Dùng kháng sinh nhóm β-lactamase
Nghiện rượu
ĐƯỜNG HUYẾT TB & HbA1C
HbA1C (%)
6
7
8
9
10
11
12
Đường huyết tb
(mg/dl)
135
170
205
240
275
310
345
Fructosamin
 Các gốc amin của albumin và protein huyết
thanh bị glucosylat hóa và phụ thuộc mức độ
đường huyết trung bình
 Thời gian bán hủy của protein ngăn nên
protein glycosylat phản ánh mức đường
huyết trong thời gian ngắn hơn
 Xét nghiệm fructosamin cho phép đánh giá
chuyển hóa của bệnh nhân đái tháo đường
trong 1–3 tuần
Fructosamin (tt)
 Kết quả xét nghiệm fructosamin phục thuộc
vào nồng độ protein huyết thanh
 Phân tích kết quả fructosamin kho khăn khi
serum albumin<30g/l và protein niệu>1g/l
 Giá trị bình thường:

Bệnh nhân không ĐTĐ, tuổi 20–60,
fructosamin: 205-285µmol/l
 Phân tích kết quả fructosamin phải so sánh
với giá trị trước
Nguy cơ đái tháo đường type 2
 Tuổi >45
 Tiền sư gia đình mắc bệnh đái tháo đường (thế hệ 1)








Quá cân (BMI ≥25 kg/m2)
Lối sống tỉnh tại
Dân tộc: Người Mỹ hoặc người Mỹ gốc Phi, gốc Hispanic, gốc
Châu Á và dân các đảo quốc Thái Bình Dương
Tiền sử rối loạn dung nạp glucose hay rối loạn đường huyết đói
Tăng huyết áp
HDL.c ≤35mg/dl (0.9mmol/l) và hoặc triglycerid ≥ 250mg/dl
(2.82mmol/l)
Tiền sử đái tháo đường lúc có thai hoặc sinh con to >9 lb
(453.59237gr x 9)
Hội chứng buồng trứng đa nang
Tiêu chí tầm soát đái tháo đường ở
người trưởng thành không có triệu chứng
Tầm soát ở tất cả đối tượng trưởng thành thừa cân
(BMI ≥25 kg/m2) và có thêm yếu tố nguy cơ:

Sống tĩnh tại

Liên hệ họ hàng (thế hệ thứ nhất) với người đái tháo
đường

Thuộc sắc tộc có nguy cơ cao

Phụ nữ đã sinh con >9 lb hoặc đã được chẩn đoán
ĐTĐ thai kỳ

Tăng huyết áp (≥140/90 mmHg)
Tiêu chí tầm soát đái tháo đường ở
người trưởng thành không có triệu chứng (tt)
Khi không có các điều kiện trên, tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ từ
45 tuổi
Nếu kết quả bình thường, lập lại xét nghiệm ít nhất mỗi thời
khoảng 3-năm, thử thường xuyên hơn tùy kết quả lúc đầu và
yếu tố nguy cơ.
Một số sắc tộc, mức BMI nguy cơ có thể thấp hơn.
Chẩn đoán phân biệt đái tháo
đường type 1 và type 2
Type 1
Type 2
Thể trạng
Gầy
Khởi phát
Tuổi
Insulin/Peptid C
Thường nhanh
Thường 15-25
Thấp hoặc không đo
được
Tăng
Trung bình hoặc béo
phì
Chậm
Thường >40
Tăng trong giai đoạn
đầu
Không tăng hoặc tăng
nhẹ
(-)
Ceton máu
Tự kháng thể (IAA,
GADA, IA-2A)
Điều trị bằng insulin
Điều trị bằng sulfamid
hạ đường huyết
(+)
Đáp ứng tốt
Không đáp ứng
Tốt khi có giảm tiết
insulin
Đáp ứng tốt
BIẾN CHỨNG MUỘN CỦA ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG
 Bệnh mạch máu lớn
 Bệnh mạch máu nhỏ
 Bệnh thần kinh ngoại biên
 Bệnh thần kinh tự chủ
 Nhiễm trùng
Bệnh võng mạc
 Đái tháo đường là nguyên nhân chính gây mù
 Bệnh nhân đái tháo đường cần được khám mắt toàn diện
lúc chẩn đoán và sau đó ít nhất 1 lần/ năm.
 Các biến chứng:



Phù hoàng điểm
Bệnh vỏng mạc tăng sinh
Bệnh võng mạch không tăng sinh
 Điều trị:



Kiểm soát tốt đường máu
Kiểm soát tốt huyết áp
Quang đông bằng Laser giúp bảo tồn thị lực
DỰ PHÒNG BỆNH MẠCH VÀNH
 Đái tháo đường làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành, nhồi máu
cơ tim từ 2-5 lần so với nhóm không mắc bệnh đái tháo đường
 Dự phòng bệnh mạch vành:
 Kiểm soát tốt chuyển hóa: HbA1C <7%
 Kiểm soát huyết áp ≤130/80 mmHg
 LDL.c ≤ 100mg/dl
 Aspirin 81–325mg/ngày
 Thực hiện test gắng sức sàng lọc cho bệnh nhân đái tháo
đường có: (khuyến cáo của ADA)
 Triệu chứng tim điển hình hoặc không điển hình
 ECG lúc nghỉ bất thường
 Hẹp động mạch cảnh và mạch máu ngoại biên
 Tuổi >35, ít vận động và có kế hoạch tập luyện thể lực mạnh
TĂNG HUYẾT ÁP
 75% bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp
 Kiểm soát huyết áp giúp:
Giảm tần suất nhồi máu cơ tim
 Giảm tần suất nhồi máu não
 Giảm tử vong chung do biến chứng tim mạch
 Chậm tiến triển bệnh cầu thận, bệnh võng mạc
 Mục tiêu huyết áp:<130/80mmHg, <125/75mmHg khi đạm
niệu 24 giờ>1gr
 Giảm 10mmHg huyết áp tâm thu có thể giảm 12% biến
chứng tim mạch do đái tháo đường (UKPDS)

Tăng huyết áp (tt)
 Huyết áp: HATT=130-139 và hoặc HATTr 80-89mmHg → thay
đổi lối sống 3 tháng
 Kết quả nếu:
 HA<130/80mmHg tiếp tục
 HA>130/80mmHg → thuốc chống tăng HA
 HA≥140/90mmHg
 Thay đổi lối sống + thuốc chống tăng huyết áp
 Thuốc chống tăng huyết áp theo thứ tự ưu tiên:
 ƯCMC
 ƯCTTH
 Beta-blocker
 Ức chế calci
 Lợi tiểu
KHUYẾN CÁO DÙNG THUỐC ỨC
CHẾ KẾT TẬP TIỂU CẦU
 Xem xét việc dùng Aspirin (75-162 mg/ngày) cho
bệnh nhân ĐTĐ1 ĐTĐ2 có nguy cơ bị bệnh tim
mạch cao ( nguy cơ trong vòng 10 năm> 10%)

Đa số Bn ĐTĐ>60 tuổi + ít nhất 1 nguy cơ BTM
(có tiền căn gia đình bị bệnh tim mạch, THA, hút
thuốc lá, RLCH lipid, tiểu albumin)
KHUYẾN CÁO DÙNG THUỐC ỨC KẾT TẬP
TIỂU CẦU
 Không có đủ chứng cứ dùng Aspirin để phòng ngừa tiên phát ở
bệnh nhân nguy cơ thấp (nam<50t, nữ<60t không có các nguy
cơ tim mạch kể trên). Nếu bệnh nhân ở lứa tuổi này có nhiều
nguy cơ tim mạch khác, cần cân nhắc dùng Aspirin dựa trên
đánh giá lâm sàng
 Dùng Aspirin (75-162 mg/ngày) phòng ngừa thứ phát ở người
ĐTĐ có bệnh sử bệnh tim mạch
 Bệnh nhân ĐTĐ có BTM và dị ứng với Aspirin, sẽ dùng
Clopidogrel (75 mg/ngày) thay thế
 Có cơ sở để dùng phối hợp Aspirin (75-162 mg/ngày) và
Clopidogrel (75mg/ngày) cho đến 1 năm sau khi có biến cố
mạch vành cấp
Phân độ bệnh thận do đái tháo đường
theo Morgensen
 1- Giai đoạn 0: Albumin niệu <30mg/24h
 2- Giai đoạn 1: Albumin niệu vi thể 30-
300mg/24h
 3- Giai đoạn 2: Albumin niệu đại thể
>300mg/24h
 4- Giai đoạn 3: Albumin niệu đại thể, giảm
GFR
 Giai đoạn 4: Suy thận mãn giai đoạn cuối cần
lọc máu
Nguyên tắc điều trị
1- Kiểm soát thật tốt đường máu
2- Ngưng hút thuốc lá
3- Kiểm soát tốt huyết áp (<130/80mmHg hoặc
<125/75mmHg ) bằng thuốc nhóm UCMC,
UCTTAT1, lợi tiểu, chẹn beta chọn lọc, ức
chế calci
4- Kiểm soát lipid máu
5- Lọc máu ở giai đoạn 4
Nguy cơ loét chân
 Nguy cơ cao
 Bệnh thần kinh ngoại biên
 Tiền sử loét chân
 Bệnh mạch máu ngoại biên
 Biến dạng bàn chân
 Các yếu tố nguy cơ
 Đái tháo đường >10 năm
 Nam
 Biến chứng tim mạch
 Biến chứng võng mạc
 Biến chứng thận
Chăm sóc bàn chân bệnh nhân đái tháo
đường
 Quan sát bàn chân bệnh nhân mổi ngày:
Đổi màu da: Vết đỏ, tái ở da
 Vết thương hở
 Nhiễm nấm da
 Vệ sinh
 Dùng giầy thích hợp
 Không đi bộ khi chân có nguy cơ loét
 Không dùng giầy chật
 Không dùng giầy cao gót
 Không hút thuốc lá
 Không dùng các vật nóng đắp chân hoặc ngâm
chân trong nước nóng

Chăm sóc bàn chân bệnh nhân
đái tháo đường (tt)
 Quan sát bàn chân bệnh nhân mổi ngày:



Đổi màu da: Vết đỏ, tái ở da
Vết thương hở
Nhiễm nấm da
 Quan sát bàn chân bệnh nhân mổi lần khám
bệnh và khám toàn diện định kỳ hàng năm
BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN
DO ĐTĐ
 Là biến chứng thường gặp sau khi mắc bệnh đái
tháo đường
 Biểu hiện lâm sàng







Dị cảm thường ở 2 chi dưới, ít xuất hiện hơn ở 2 chi
trên
Cảm giác châm chích trên da
Cảm giác rát bỏng bàn chân
Yếu liệt
Đau nhức thường ở 2 bàn chân
Cẳng chân có cảm giác bị bóp chặt hoặc như bị dao
đâm
Khám thấy giảm phản xạ gân gót, gân gối, giảm cảm
giác đau, cảm giác nhiệt, cảm giác rung âm thoa
Điều trị
 Hiện tại chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu
 Các phương pháp điều trị:
 Kiểm soát đường máu
 Thuốc điều trị đau:
 Các thuốc chống co giật:





Carbamazepin 200-600mg/ngày
Gabapentin 400-800mg/ngày
Pregapalin 150-300mg/ngày
Thuốc chống trầm cảm: Amitriptilin 25-50mg/ngày
Tramadol, Tilidin/Naloxon
Tụt huyết áp tư thế
 Là hậu quả của biến chứng thần kinh tự chủ
 Chẩn đoán: đo huyết áp tư thế

HA tâm thu giảm 20mmHg hoặc huyết áp tâm
trương giảm 10mmHg sau khi đứng 3 phút
 Điều trị:




Tập luyện
Mang vớ ép chân
Nằm đầu cao khi ngủ
Fludrocortison 0.5-1mg/ngày
Bất lực
 Là biến chứng thường gặp
 Biến chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
 Bệnh nhân phải được khám kỷ, các bệnh khác có thể





gây ra bất lực phải được phát hiện, đặc biệt những
loại thuốc đang dùng
Sildenafil (Viagra) 50-100mg
Vardenafil (Levitra)10-20mg
Tadalafil (Cialis) 20mg
SCAT- therapie
Penisprothese
Gastroparesie
 Thường bệnh nhân có triệu chứng đầy bụng, tức
vùng thượng vị, có thể có hạ đường huyết sau ăn.
 Chẩn đoán: Siêu âm đánh giá nhu động dạ dày và
việc làm trống dạ dày, các phương pháp đặc biệt
hơn là C-13-OABT (C13 octane acid breath test)
hoặc gastric scintigraphy
 Điều trị:



Domperidon 20mg/ngày
Metoclopramid 10mg/ngày
Nếu dùng thuốc không có hiệu quả có thể đặt máy kích
thích da dày
Tiêu chảy do bệnh thần kinh ruột
 Dùng kháng sinh phổ rộng
 Có thể dùng Loperamid
Mục tiêu điều trị đái tháo đường
(ADA)
 HbA1c: <7%
 Mới điều trị xét nghiệm HbA1c mổi 3 tháng, khi điều
trị đạt mục tiêu xét nghiệm mổi 6 tháng
 Đường máu (plasma)



Đói: <110mg/dl (<6mmol/l)
Sau ăn: <145mg/dl (<8mmol/l)
Lúc đi ngủ: 110-150mg/dl (6.1-8.3mmol/l)
 Mỡ máu
 LDL-c<100mg/dl(<1.6mmol/l)
 HDL-c>40mg/dl( >1.1mmol/l)
 Triglycerid<150mg/dl( <1.7mmol/l)
Huyết áp:<130/80mmHg, có bệnh thận, đạm niệu .
1gr/24giờ, HA<125/75mmHg
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT
BỆNH NHÂN ĐTĐ
 Đường huyết nên đạt mức tốt
 Kiểm soát sớm
 Ổn định lâu dài
 Tránh biến chứng hạ đường huyết và biến chứng
khác
 Các biện pháp kiểm soát đường máu phải hợp lý
 Kết quả nghiên cứu DCCT cho thấy giảm 1% HbA1C
sẽ giảm:
 33% bệnh lý võng mạc
 22% đạm niệu vi thể
 38% bệnh lý thần kinh
Đánh giá tình trạng chung của bệnh
nhân khi quyết định điều trị
 Hỏi và khám bệnh nhân trước khi quyết định
điều trị hoặc thay đổi điều trị
 Kiểm tra lại chế độ ăn, phương pháp luyện
tập, cách dùng thuốc
 Kiểm tra xem đường huyết không ổn định đã
lâu hay mới xảy ra
 Tìm hiểu hoàn cảnh cụ thể của bệnh nhân
trước khi chỉ định thuốc
1 đơn vị bánh mì= 12 gram hydratcarbon
1 đơn vi hydratcarbon = 10 gram hydratcarbon
1 đơn vị hydratcarbon làm tăng đường máu
30-40mg/dl ở bệnh nhân thiếu insulin
1-2 UI insulin chuyển hoá 1 đơn vị hydratcarbon
THỨC ĂN GÂY TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT
THẤP
 Mì sợi, tấm
 Sửa không đường
 Yaourt
 Rau, đậu
 Cam, táo
THỨC ĂN GÂY TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT
VỪA & CAO
 Tăng đường huyết vừa
 Gạo
 Bánh quy
 Bánh mì còn nguyên hạt
 Tăng đường huyết cao
 Đường
 Đồ uống có đường
 Mật ong
 Khoai tây chiên
 Bánh mì trắng
 Thức ăn nhanh
CÁC CHẤT KHÁC
 Nên ăn nhiều thức ăn có chất xơ
 Dùng nhiều thức ăn có nhiều vitamin và chất
khoáng, thường có trong rau, trái cây
 Chia nhiều bửa ăn, ít nhất 3 bửa chính và 2 bửa ăn
phụ
 Có thể dùng các chất tạo vị ngọt thay đường
 Nên hạn chế hoặc kiêng rượu
NHU CAÀU NAÊNG LÖÔÏNG
NHU CAÀU NAÊNG LÖÔÏNG TRONG NGAØY
NGÖÔØI HOAÏT ÑOÄNG TRUNG BÌNH
Naêng löôïng = 30Kcal X CNLT
Ví duï ngöôøi cao 1,6m, CNLT = 54KG
Naêng löôïng = 30 Kcal X 54 = 1620 KCAL
NGÖÔØI THÖØA CAÂN, BEÙO PHÌ
Naêng löôïng = 20-25 Kcal X CNLT
ÑÔN VÒ CHUYEÅN ÑOÅI THÖÏC PHAÅM
1 ñôn vò( 1 phaàn ) thöïc phaåm = 80 Kcal
Lyù do : - Kích thöôùc cuûa suaát thöïc phaåm
thöôøng laø 80 kcal
- Giuùp ngöôøi söû duïng deã hieåu & deã nhôù
- Giuùp kieåm soaùt möùc naêng löôïng
1 ñôn vò ñöôïc bieåu dieãn baèng soá löôïng (g), moâ taû kích
thöôùc & chuïp hình.
NHÖÕNG ÑIEÀU CAÀN LÖU YÙ GIUÙP OÅN ÑÒNH
ÑÖÔØNG HUYEÁT SAU AÊN
Choïn thöïc phaåm coù chæ soá ñöôøng huyeát thaáp
AÊn chaäm > 30 phuùt/böõa, aên rau tröôùc
Neân chia nhoû böõa aên, khoâng neân aên quaù nhieàu tinh boät
hay traùi caây trong 1 laàn aên
CHỈ SỐ ĐƯỜNG HUYẾT
(Glycemic Index GI)
GI thấp
(<=55)
- Baùnh cuoán, buùn,
nui, mì oáng, baùnh mì
ñen, baùnh ngoâ, khoai
soï, ñaäu xanh…
-Traùi caây: daâu, taùo,
cam, xoaøi, chuoái…
-Söõa, chocolate
GI trung bình
(56-69)
-Khoai taây chieân,
khoai lang luoäc, côm
gaïo löùc, baùnh quy…
- Maät ong
Traùi caây: döùa
GI cao
(≥ 70)
Coám gaïo, baùnh boät
ngoâ nöôùng, chaùo
ñaëc, baùnh mì traéng,
côm traéng, khoai taây
luoäc…
- Traùi caây: döa haáu
THÖÏC ÑÔN ÑTÑ 1600 KCAL
Soá ñôn vò cuûa 1600Kcal=1600/ 80 = 20 ñôn vò
Ñaïm:18%; Beùo: 27%; Boät ñöôøng: 55%
Baûng 1
( Côm,
khoai )
10
Baûng 2
( Thòt,
caù, ñaäu)
3
Baûng 3
Söõa
1,5
Baûng 4
Chaát
beùo
3
Baûng 5
Traùi caây
1
Baûng 6 Gia vò
Rau
1,5
THUỐC INSULIN
INCRETIN
 Incretin là hormon dạng peptide được tiết vài
phút sau ăn




Kích thich tụy tăng tiết insulin và ức chế tiết
glucagon
Chậm làm trống dạ dày
Ức chế sự ngon miệng
Cải thiện sự nhạy của tụy với glucose
INCRETIN (tt)
 Incretin tác dụng thông qua các thụ thể đặc
biệt
 Thụ thể GLP-1 ở tế bào alpha, bêta của đảo
tụy, tim, hệ thần kinh trung ương,thận, phổi,
dạ dày ruột.
 Thụ thể GIP chủ yếu ở tế bào bêta đảo tụy,
một ít ở thần kinh trung ương, mô mỡ.
 Incretin phân hủy do men dipeptidyl
Peptidase 4 (DPP4)
 Trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 tác động của
incretin suy giảm
Thuốc hạ đường huyết
 Đồng vận thụ thể GLP-1



Exendin: hoạt hóa thụ thể GLP-1 và kháng sự
phân hủy bởi DPP4 và các peptidase khác
Liraglutide: kháng sự phân hủy do DPP4, duy
trì hoạt động bình thường tại thụ thể GLP-1
Tác dụng:



kích thích tiết insulin phụ thuộc glucose, không
gây hạ đường huyết
Gây giảm cân, chậm làm trống dạ dày, chán ăn.
Chậm quá trình chết tế bào bêta
Thuốc hạ đường huyết (tt)

Exendin:




Dùng cho bệnh nhân đái tháo đường type 2
Dùng phối hợp với các thuốc hạ đường huyết loại
uống
Không dùng kết hợp với insulin
Liều lượng:
 5µgx2 lần/ngày (SC) trước ăn sáng, chiều
 Tăng 10µgx2 lấn/ngày (SC) tùy theo kết quả và tác
dụng phụ
Ức chế Dipeptidyl Peptidase 4



Ức chế DPP4 làm tăng nồng độ GLP-1 và
GIP, khi đường máu bình thường hoặc tăng
GLP-1 và GIP kích thích tăng tổng hợp và
phóng thích insulin và giảm tiết glucagon đưa
đến giảm sản xuất glucose tại gan.
Thuốc: sitagliptin, vidagliptin
Có thể dùng đơn trị liệu, hoặc kết hợp với các
thuốc hạ đường huyết loại uống như
metformin, sulfonylureas, glitazone.
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TYPE 1
 Hướng dẩn bệnh nhân và
 Thay đổi lối sống



Dinh dưởng
Tập luyện
Ngưng thuốc lá
 Thuốc: Insulin
 Hướng dẩn bệnh nhân tự thử đường huyết ít
nhất 4 lần/ ngày để điều chỉnh liều insulin
Dùng insulin cho bệnh nhân ĐTĐ type
1
 Trong điều kiện bình thường ½ nhu cầu insulin dùng
chuyển hoá các bửa ăn ½ nhu cầu còn lại dùng cho
trao đổi chất lúc đói như ức chế phóng thích glucose
từ gan, ngăn ly giải mỡ và tạo ceton
 Dùng insulin tác dụng dài cho nhu cầu insulin cơ bản
và insulin tác dụng nhanh dành chuyển hóa các bửa
ăn
 Nhu cầu insulin thay đổi trên trên từng bệnh nhân từ
0.5 – 1 UI/kg/ngày, trung bình 0.7UI/kg/ngày
Liều lượng insulin
 Chia insulin cơ bản thành:
2 liều tiêm cách nhau 12 giờ lúc mới dậy và lúc đi ngủ
đối với insulin NPH
 1 mủi tiêm trước ngủ với insulin glargine hoặc detemir
 Điều chỉnh liều insulin cơ bản để đường huyết đói đạt
mức 80-120mg/dl
 Insulin tác dụng nhanh chia theo bửa ăn Ex: 8-6-6 UI
 Hoặc tính liều lượng insulin/ đơn vị hydratcarbon: sáng:
2:1, trưa 1:1, chiều 1.5:1

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TYPE 2 KHÔNG CÓ THAI
 Hướng dẩn bệnh nhân
 Thay đổi cách sống và
 Thuốc hạ đường huyết: Metformin→ HbA1c sau 3 tháng,
nếu:


HbA1C<7%→ tiếp tục điều trị
HbA1C≥7% thêm:
 Sulfonylueras
 Thiazolidinediones
 Glinide
 Glucagon like peptide 1(GLP-1)
 Insulin
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TYPE 2 KHÔNG CÓ THAI (tt)
 HbA1C, nếu


<7% → tiếp tục điều trị
≥7% → thêm loại thuốc thứ 3 nằm trong danh sách
trên
 HbA1C, nếu


<7% → tiếp tục điều trị
≥7% → Insulin tích cực + thay đổi lối sống +
metformin
Phối hợp thuốc insulin sớm
 Bắt đầu bằng Insulin lúc đi ngủ
10 đơn vị Insulin bán chậm hoặc 0.2 ĐV/kg cân
nặng
 Hoặc Insulin tác dụng dài lúc đi ngủ hay buổi sáng
(insulin glargine)
Kiểm tra ĐH mao mạch lúc đói mỗi ngày, nếu chưa
đạt mục tiêu tăng liều 2ĐV/ngày mỗi 3 ngày
Nếu ĐH đói liên tục >10mmol/L (180 mg/dL) có thể
tăng 4 ĐV / ngày mỗi 3 ngày

CẦN LƯU Ý
 Bệnh nhân ĐTĐ không được kiểm soát có triệu chứng
dị hóa nặng, ĐH đói>250mg/dL (13,9mmol/L), ĐH bất
kỳ>300mg/dL (16,7mmol/L) hoặc có nhiễm ceton,
hoặc có triệu chứng 4 nhiều, giảm cân -> nên cân nhắc
việc dùng insulin kết hợp với dinh dưỡng
 Sau khi ĐH giảm, triệu chứng giảm có thể dùng lại
thuốc viên
Insulin + thuốc hạ đường máu loại
uống cho bệnh nhân đái tháo đường
type 2
 Insulin chậm trước lúc đi ngủ
 Liều khởi đầu 8UI, người béo phì 12UI
 Sau 3 ngày nếu đường huyết > 130mg/dl
tăng thêm 2 - 4 UI
Dùng insulin cho bệnh nhân ĐTĐ type
2 không còn đáp ứng với thuốc viên
 Tiêu chí xác định:
 Liều lượng: Trung bình 0.6UI/kg/ngày
 Loại insulin phối hợp 30/70 hoặc 50/50
 Sáng 2/3, chiều 1/3 tổng liều
Điều trị đái tháo đường lúc có thai
 Tăng đường huyết gây thai to và phổi thai nhi
chậm phát triển
 Ceton máu tăng có thể gây quái thai
 Thuốc hạ đường máu: Insulin
 Mục tiêu kiểm soát:



Đường máu lúc đói< 100mg/dl
Đường máu sau ăn< 140mg/dl
HbA1c <6.5%
Điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân
lớn tuổi
HbA1c<7% ở người có sức khỏe tốt
 HbA1c<8% ở các đối tượng sau:
 Lớn tuổi, dể tổn thương
 Thời gian sống kỳ vọng<5 năm
 Nguy cơ hạ đường huyết cao
 Bệnh nhân không hưởng lợi từ hạ
đường huyết tích cực như tuổi lớn,
bệnh lâu, biến chứng tim

Nguyên tắc điều trị đái tháo đường ở
bệnh nhân lớn tuổi
Tránh hạ đường huyết
 Tránh nguy cơ gây tăng đường huyết
 Chấp nhân mục tiêu kiểm soát đường
huyết tương đối
 Chăm sóc các biến chứng đái tháo
đường
 Kiểm soát tốt huyết áp
 Tránh tình trạng mất nước, suy dinh
dưởng, nhiễm trùng

Nguyên tắc điều trị đái tháo đường ở
bệnh nhân lớn tuổi (tt)
Khởi đầu liều thấp, tăng liều chậm
 Ưu tiên chọn lựa thuốc ít gây hạ đường
huyết
 Ít tương tác thuốc
 Có thể chọn metformin khởi đầu nếu
không có chống chỉ định

Tác dụng hạ đường huyết của các
thuốc trên người cao tuổi

Nguy cơ hạ đường huyết cao
 Insulin
 Sulfonylureas
 Glinide

Nguy cơ hạ đường huyết thấp
 Metformin
 Ức chế men alpha-glucosidase
 Glitazone
 Đồng vận GLP-1
 Ức chế DPP-4
Điều trị ĐTĐ khi phẩu thuật
 Bệnh nhân ĐTĐ type 2 dùng thuốc hạ đường máu
loại uống







Ngưng Metformin 48 h trước mổ
Ngưng sulfamid hạ đường huyết ngày phẩu thuật
Mổ nhỏ hoặc vừa: truyền glucose 5%, đo đường
máu/h
ĐH<200mg/dl → mổ
ĐH>200mg/d l→ insulin
Dùng lại sulfamid hạ đường huyết ngay bửa ăn đầu
sau mổ
Mổ lớn → Insulin
Điều trị ĐTĐ dùng insulin
 Ổn định tuần hoàn, cân bằng nước , điện giải
 ĐH<200mg/dl
 Glucose 5%+ dung dịch điện giải (100-
200ml/h)+ insulin
 Đo ĐH/h, Kali máu/4h
Liều insulin/ĐH







ĐH(mg/dl)
Insulin(UI/h)
120-180 1.0 nếu insulin trước mổ<40UI/J
1.5 -------------------------40-80UI/j
2.0------------------------->80UI/J
>180
thêm 0.5UI cho mổi mức
<120
giảm 0.5UI cho mổi mức
≤ 100
giảm hoặc ngưng insulin,
truyền glucose, ĐH/15-30 phút
Case 1
 Bệnh nhân nam 45tuổi, được chẩn đoán đái
tháo đường type 2 cách nay 6 tháng
 BMI: 28 kg/m2
 HA: 130/75mmHg
 HbA1C hiện tại: 7.4%
 Bệnh nhân chỉ ăn kiêng và tập luyện, chưa
dùng thuốc hạ đường huyết
 Cách giải quyết:
Case 2
 Bệnh nhân nam 65 t, đường huyết đói
7.8mmol/l, HbA1c: 6.8%, creatinin máu
78µmol/l, BMI: 24kg/m2
 Chẩn đoán ĐTĐ: (?)
 Nếu (+), điều trị:
Case 3
 Nam, 55 tuổi, tăng huyết áp 4 năm được chẩn đoán
ĐTĐ 2 năm, điều trị gồm tiết chế, tập luyện, thuốc hạ
đường huyết: metformin 850mg 1vx2 ngày. Thuốc
chống tăng huyết áp: Coversyl 5 mg 1v/ngày.
 Hiện tại:





BMI: 29kg/m2
HA: 150/90mmHg
HbA1C: 8%
Đường huyết đói: 140mg/dl
LDL-c: 4mmol/l
 Hướng điều trị tiếp:
Case 4
 Bệnh nhân Nguyễn Thị B. 80 tuổi, mắc bệnh đái tháo đường 8
năm, hiện tại:
- Huyết áp: 150/90mmHg
- Đường huyết đói: 145mg/dl
- Đường huyết sau ăn: 190mg/dl
- HbA1C: 7.8%
- BMI: 24
- LDL.c: 3.8mmol/l
Thuốc đang dùng:
- Amlor 5mg, 1 viên
- Diamicron MR 30mg, 1 viên
- Aspirin 81mg, 1 viên
Xác định mục tiêu và phương pháp điều trị tiếp theo
Tài liệu tham khảo
 Current of Medical Diagnosis & treatment 2011,




Stephen j.McPhee
Funktionsdiagnostik in Endokrinologie, Diabetologie
und Stoffwecsel – A.Schaeffler. 2009
Greenspans Basic & clinical Endocrinology, 9th
Edition 2011
Manual of Endocrinology & metabolism, Norman
Lavin, 4th Edition
Williams Textbook of Endocrinology 11th Edition