SUY TUYẾN GIÁP



Giảng viên

: Ts. Ngô Văn Truyền 

Mục tiêu học tập

:  Liệt kê được các nguyên nhân gây suy tuyến giáp  Trình bày được những biểu hiện lâm sàng của suy tuyến giáp  Chẩn đoán được suy tuyến giáp  Điều trị được các thể suy tuyến giáp

GIẢI PHẨU TUYẾN GIÁP

Truïc haï ñoài – tuyeán yeân- tuyeán giaùp

THYROTROPIN RELEASINGHORMONE ( TRH )  Kích thích tế bào thùy trước tuyến yên tổng hợp và phóng thích TSH  Kích thích thùy trước tuyến yên tiết Prolactin  Nồng độ hormon tuyến giáp điều hòa tiết TRH

TSH trong TRH test

 TRH test       Lấy máu lúc bệnh nhân nằm Không cần chuẩn bị đặc biệt Xét nghiệm TSH Tiêm TM 200µg TRH ở người trưởng thành Lấy máu xét nghiệm TSH sau 30 phút Kết quả: TSH>25mUI/l +   fT4 bt → Suy giáp dưới lâm sàng fT4 thấp → Suy giáp

Structure of thyroid hormone

THYROID STIMULATING HORMONE (TSH)

      Tăng số lượng và kích thước tế bào nang giáp Tăng phát triển mao mạch của tuyến giáp Tăng bắt iod của tế bào tuyến giáp Tăng gắn iod vào tyrosin → tạo hormon Tăng ly giải thyroglobulin → giải phóng hormon Giá trị bình thường: 0.5-4 mU/l(test siêu nhạy)

TỔNG HỢP HORMON TUYẾN GIÁP

     Tổng hợp hormon tuyến giáp gồm 4 giai đoạn 1. Bắt Iod   Iod thức ăn → máu → tế bào tuyến giáp nhờ bơm iod, Iodur tại tuyến giáp cao gấp trăm lần mô ngoài tuyến giáp Perclorat và thiocyanat cản trở bắt iod vì ức chế cạnh tranh bơm iod 2. Oxy hóa ion iodur  - Ion iodur → oxy hóa nguyên tử iod 3. Tạo hormon dưới dạng gắn với thyroglobulin  Iod dạng oxy hóa gắn tyrosin → MIT và DIT  MIT, DIT sẽ trùng hợp nhau tạo T3, T4 và gắn với thyroglobulin 4. Giải phóng hormon tuyến giáp vào máu  T3, T4 khuếch tán qua màng tế bào nang giáp và vào mao mạch quanh nang giáp

Pathways of thyroid hormone activation and inactivation

TÁC DỤNG CỦA HORMON GIÁP LÊN SỰ PHÁT TRIỂN CƠ THỂ  Làm tăng tốc độ phát triển cơ thể  Thúc đẩy sự phát triển và trưởng thành của não

TÁC DỤNG LÊN CHUYỂN HÓA TẾ BÀO

 Tăng chuyển hóa các mô trong cơ thể  Tăng tốc độ phản ứng, tăng tiêu thụ và thoái hóa thức ăn  Tăng tổng hợp ATP để cung cấp năng lượng cho hoạt động cơ thể

TÁC DỤNG LÊN CHUYỂN HÓA LIPID & PROTEIN

 Tăng thoái hóa lipid ở mô → tăng acid béo tự do trong máu  Tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô  Giảm cholesterol, triglycerit, phospholipid trong máu  Tăng tổng hợp protein → tăng phát triển, khi tăng tiết hormon → tăng thoái biến

TÁC DỤNG LÊN CHUYỂN HÓA CARBOHYDRAT

 Tăng nhanh thoái hóa glucose ở tế bào  Tăng phân giải glycogen  Tăng tân sinh dường  Tăng hấp thu đường ở đường tiêu hóa  Tăng tiết insulin  Có thể → tăng đường máu

TÁC DỤNG LÊN CƠ QUAN

   Tim mạch   Giãn mạch ở mô Tăng nhịp tim & sức co cơ tim do Hệ thần kinh, cơ   Kích thích sự phát triển về kích thước và chức năng não Cơ: tăng tiết → run cơ, giảm tiết → hoạt động cơ chậm chạp Cơ quan sinh dục   Giảm hormon → mất dục tính ở nam, nhiều kinh ở nử Tăng hormon → bất lực ở nam, giảm kinh, giảm dục tính ở nử

HORMON TUYẾN GIÁP

    Hormon tuyến giáp lưu hành dưới dạng kết hợp với protein và dạng tự do Hormon tự do tham gia hoạt động chuyển hóa Hormon tự do có tỷ lệ thấp:   FT4 ~ 0.03% tổng T4 lưu hành FT3 ~ 0.3% tổng T3 lưu hành Phần lớn hormon tuyến giáp gắn với Thyroxine-binding globulin (TBG)

GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG HORMON GIÁP  fT3: 2.0 – 4.2ng/l  fT4: 0.8 – 1.7ng/dl  T3: 0.78 – 1.82µg/l (1.2–2.8nmol/l)  T4: 56 123µg/l (72–158nmol/l)  TBG: 13 – 30mg/l ( 220–510nmol/l)  mg/l x 17= nmol/l

SUY GIÁP

 Do thiếu hụt hormon tuyến giáp  Bệnh thường gặp, ở nử giới khoảng 2% so với 0.1% ở nam giới  Suy giáp bẩm sinh gặp khoảng 1 trường hợp/5000 ca sinh  Suy giáp dưới lâm sàng gặp khoảng 7.5% ở nử và 3% ở nam giới, tỷ lệ này tăng theo tuổi

NGUYÊN NHÂN SUY GIÁP

 Suy giáp tiên phát chiếm >95% các trường hợp  Viêm tuyến giáp Hashimoto là nguyên nhân thường gặp nhất  Do điều trị:  Sau phẩu thuật tuyến giáp      Dùng thuốc kháng giáp  Dùng iod phóng xạ.

Thiếu hoặc thừa iod Do thiếu men tổng hợp hormon Viêm tuyến giáp bán cấp Do các chất kháng giáp trong thức ăn

NGUYÊN NHÂN SUY GIÁP (TT)

   Suy giáp thứ phát hiếm gặp và thường kèm các biểu hiện khác của bệnh tuyến yên  Do tổn thương tuyến yên như:  U tuyến yên  Phẩu thuất tuyến yên  Tổn thương tuyến yên như h/c Sheehan Suy giáp đệ tam cấp  Rối loạn chức năng hạ đồi Suy giáp nguyên nhân đặc biệt   Rối loạn chức năng hạ đồi Bất thường T4 receptor

LÂM SÀNG

 Thường ở nử giới  Tuổi thường > 50  Triệu chứng xuất hiện từ từ  Dễ bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm trong giai đoạn sớm

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

  Triệu chứng chuyển hóa   Mệt mỏi Sợ lạnh  Tăng cân Triệu chứng da niêm  Da khô, giảm tiết mồ hôi    Lưởi lớn và dầy Rụng lông Xanh tái     Rụng tóc Phù ngoại vi Khàn giọng Điếc

LÂM SÀNG ( TT )

 Tim mạch        ↓cung lượng tim khi nghỉ do ↓ stroke volume và ↓ tần số tim Kéo dài thời gian vòng tuần hoàn (tuần hoàn chậm) Giảm tưới máu cho mô Giảm tưới máu cho da → da lạnh, tái, nhạy cảm với lạnh Nhịp tim chậm Hồi hộp Tiếng tim mờ  Tim to

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (tt)

 Triệu chứng tim mạch  Đau vùng trước tim    Tràn dịch màng tim thường không gây chèn ép tim Mặc dù có giảm cung lượng tim nhưng suy tim sung huyết và phù phổi ít xuất hiện Bệnh mạch vành thường xuất hiện trên bệnh nhân suy giáp, hiện vẩn còn tranh luận về suy giáp gây bệnh mạch vành. Tăng cholesterol toàn phần, tăng LDL.c, lipoproteine A, homocysteine có thể tăng nguy cơ xơ vửa mạch vành trên bệnh nhân suy giáp

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (tt)  Triệu chứng tiêu hóa  Do nhu động ruột giảm nên bệnh nhân thường có táo bón.  Triệu chứng thần kinh- cơ  Chuột rút  Lừ đừ  Nói chậm  Hay quên  Rối loạn tâm thần

MYXEDEMA ( PHÙ NIÊM )

 Acid hyaluronic xâm nhiễm da và mô gây dầy và phù da niêm  Mô bị phù niêm thường quanh mắt, lòng bàn tay, bàn chân, hố thượng đòn  Phù niêm đưa đến lưởi bệnh nhân to, niêm mạc họng, thanh quản dầy

TRIỆU CHỨNG DA, NIÊM

 Mặt tròn  Trán nhiều nếp nhăn  Ít biểu lộ tình cảm  Phù quanh mắt, trông như mọng nước  Gò má hơi tím, nhiều mao mạch bị dãn  Môi dầy và tím

BỆNH NHÂN SUY GIÁP

TRIỆU CHỨNG DA, NIÊM (tt)

 Bàn tay, bàn chân dầy, các ngón to, dầy, khó gấp  Da tay, chân lạnh, đôi khi tím tái  Lưởi to, nói khàn do dây thanh âm bị xâm nhiễm  Ù tai, nghe kém do niêm mạc vòi Eustache bị xâm nhiễm  Ngáy to do niêm mạc mũi bị phù

DA, LÔNG, TÓC, MÓNG

    Da phù cứng, tái, lạnh, sự giảm tiết mồ hôi và tuyến bả gây da khô, thô một số trường hợp da như vảy cá (ichthyosis) Vết thương chậm lành Lông, tóc phát triển chậm,khô, dễ gãy, rụng, ngoài lông mày thưa, rụng, lông mu, lông nách rụng Móng tay, móng chân phát triển chậm,có vạch, dễ gãy.

TRIỆU CHỨNG HÔ HẤP

    Tràn dịch màng phổi thường được phát hiện nhờ X quang ngực, ít khi gây khó thở Khả năng hít vào và thở ra tối đa giảm Suy giáp nặng gây giảm thông khí phế nang, ứ CO2 có thể đưa đến hôn mê do suy giáp Ngưng thở khi ngủ có thể thường xuất hiện và hết khi điều trị

TRIỆU CHỨNG CỦA HỆ THỐNG TIÊU HÓA

 Tăng cân mặc dầu bệnh nhân ăn kém.

 Táo bón do giảm nhu động ruột và ăn ít.

 Bụng đầy hơi  Dịch ổ bụng: có thể xuất hiện khi có dịch màng phổi và tim. Dịch nhiều protein và glucosaminoglycans

TRIỆU CHỨNG CỦA HỆ THỐNG TIÊU HÓA (tt)

 Bình thường tốc độ hấp thu thức ăn giảm nhưng do thời gian hấp thu kéo dài do giảm nhu động ruột nên việc hấp thu gần như bình thường.

 Chức năng gan, aminotransaminase có thể tăng do giảm thải.

X QUANG NGỰC TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP

Ảnh hưởng chức năng thận

 Lượng máu đến thận, độ lọc cầu thận, tái hấp thu và thải của ống thận giảm  Natri máu giảm do giử nước  BUN và creatinin huyết thanh bình thường, acid uric có thể tăng  Uống ít, tiểu ít, bài tiết nước chậm sau uống

TRIỆU CHỨNG HUYẾT HỌC

 Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào.

 Rong huyết và giảm hấp thu sắt do giảm HCL có thể gây thiếu máu thiếu sắt  Số lượng bạch cầu, tiểu cầu bình thường

ECG

 Nhịp chậm xoang ≤ 60 nhịp/ phút  PR kéo dài  P và QRS thấp  Thay đổi ST  T dẹt hoặc đảo ngược

THAY ĐỔI SINH HÓA MÁU

    Tăng homocystein, creatine kinase, aspartate aminotransferase, lactate dehydrogenase, tất cả trở lại giá trị bình thường sau điều trị.

LDL.c, triglycerid, C reactive protein tăng và trở lại giá trị bình thường sau điều trị.

HDL.c ít thay đổi Giảm chuyển carotene thành vitamine A, tăng carotene máu gây vàng da

CHẨN ĐOÁN SUY GIÁP

Chẩn đoán suy giáp (tt)

   FT4 huyết thanh thấp và tăng TSH huyết thanh cho phép chẩn đoán suy giáp nguyên phát Nếu bệnh nhân đến khám lần đầu đã dùng thyroxin trước,tuyến giáp to, test tự kháng thể tuyến giáp (+), có thể chẩn đoán có viêm giáp Hashimoto, trường hợp này nên tiếp tục dùng thuốc Nếu test tự kháng thể (-), nên ngưng thyroxin trong 6 tuần đủ thời gian để TSH tăng trong khi FT4 vẩn còn thấp nếu có suy giáp , cho xét nghiệm FT4, TSH

HORMON TUYẾN GIÁP VÀ TSH TRONG SUY GIÁP  T4 <3µg/dl  T3 <80ng/dl    fT4 <0.8ng/dl TSH >10mUI/l trong suy giáp nguyên phát Suy giáp nhẹ và suy giáp dưới lâm sàng thường không có triệu chứng hoặc triệu chứng mơ hồ, nên xét nghiệm tầm soát suy giáp trên phụ nử có nguy cơ suy giáp cao như ≥65 tuổi hoặc phụ nử đang mang thai

ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP Ở NGƯỜI LỚN       Bổ xung thyroxin cho bệnh nhân suy giáp là biện pháp điều trị hiệu quả, ít tốn kém, chỉ cần dùng 1 lần/ngày và theo dỏi nồng độ FT4 thường đơn giản Thyroxin: 50-200µg/ngày; trung bình: 125µg/ngày Bắt đầu với liều ước lượng ở người trưởng thành không có bệnh tim mạch Tăng 25-50% tổng liều trên phụ nử có thai Sau 4–6 tuần có thể chỉnh liều lần cuối theo TSH TSH mục tiêu: 0.5–4mU/l

Các yếu tố ảnh hưởng hấp thu và chuyển hóa T4

 Thyroxin uống trước ăn sáng     Aluminiun, Cholestyramin, Colestipol sucralfate, sắt, calcium, antacid giảm hấp thu thyroxin Carbamazepine gây tăng chuyển hóa T4 do đó tăng nhu cầu thyroxine Ức chế bơm proton giảm hấp thu T4 có thể do giảm acid dạ dày Bệnh nhân có bổ xung estrogen cần tăng T4 do tăng gắn T4 tự do với TBG

Liều lượng thyroxin bổ xung

Tuổi

0 6 tháng 7 11 tháng 1 5 tuổi 6 10 tuổi 11-20 Người lớn

Liều Levothyroxin (µg/kg/ngày)

10-15 6-8 5-6 4-5 1-3 1-2

ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP KHI CÓ BỆNH TIM  Nguyên tắc” low and slow”  Khởi đầu 25µg/ngày  Tăng 25µg mổi 2–4 tuần  Liều duy trì 75µg/ngày  Điều chỉnh theo TSH  Ngưng thuốc khi bệnh nhân có đau ngực hay khó thở

BỔ XUNG HORMON GIÁP TRÊN BỆNH NHÂN LỚN TUỔI  Bệnh nhân lớn tuổi (>60 tuổi) nên bắt đầu bổ xung bằng liếu thấp và tăng chậm  Liều T4 khởi đầu: 12.5-25µg/ngày  Tăng liều 25µg mổi 4–6 tuần  Duy trì tri TSH trong giới hạn bình thường.

THEO DỎI

    Lâm sàng:  Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cải thiện vài tuần sau dùng thuốc.

 Bình giáp thường 2–3 tháng sau điều trị. Xét nghiệm FT4, TSH mổi 4–6 tuần cho đến khi cân bằng   T4 tăng và trở về mức bình thường sau 2 tuần TSH trở về giới hạn bình thường sau 6 tuần Sau đó xét FT4, TSH mổi 6–12 tháng Cần lưu ý sự tuân trị và tương tác thuốc khi đánh giá kết quả điều trị

HÔN MÊ DO SUY GIÁP

 Hôn mê do suy giáp là giai đoạn cuối của suy giáp chưa điều trị, ít xảy ra và thường có các yếu tố thúc đẩy  Thường xảy ra vào mùa đông trên bệnh nhân nữ có bệnh phổi, bệnh tim mạch kèm theo  Tỷ lệ tử vong thường >50%

Triệu chứng lâm sàng

 Các triệu chứng thường gặp:     Yếu cơ Lừ đừ Nhịp tim chậm Huyết áp giảm       Da khô Phù niêm mặt Hạ đường huyết Trướng bụng do mất trương lực đường tiêu hóa Liệt bàng quang Tràn dịch màng phổi, màng tim, ổ bụng

CƠ CHẾ BỆNH SINH HÔN MÊ DO SUY GIÁP

Các yếu tố thúc đẩy hôm mê do suy giáp

          Hôn mê do suy giáp thường xảy ra khi có các yếu tố thúc đẩy như: Stress do lạnh Nhiễm trùng    Viêm phổi Nhiễm trùng tiểu Các nhiễm trùng khác Đột quị Suy tim Bỏng Chấn thương Phẩu thuật Giảm thể tích nội mạch như xuất huyết tiêu hóa, dùng lợi tiểu Do thuốc như thuốc an thần, gây mê

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ DO SUY GIÁP

 Điều trị tại khoa săn sóc đặc biệt  Khí máu phải theo dỏi thường xuyên  Phần lớn bệnh nhân phải được thông khí nhân tạo  Nhiễm trùng và suy tim phải được phát hiện và điều trị  Thuốc nên cho đường tiêm vì hấp thu kém qua đường tiêu hóa

ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ DO SUY GIÁP

  Phải thận trọng khi bù dịch Làm ấm cho bệnh nhân có hạ thân nhiệt   Truyền glucose để tránh hạ đường máu Suy thượng thận có thể đi kèm do bệnh tuyến thượng thận do tự miễn hoặc suy tuyến yên. Cho hydrocortisone 100mg IV sau đó 50mg mổi 6 giờ, giảm liều dần sau 7 ngày  Tránh dùng các thuốc có tác dụng ức chế thần kinh trung ương

Thyroxin & triiodothyronin

      Thyroxin 200 – 500µg IV sau đó 50 - 100µg/ ngày Thuốc có tác dụng sau 6 giờ và tác dụng đầy đủ sau 24 giờ Khi bệnh tiến triển tốt, ăn uống được cho bệnh nhân uống 50 - 200µg/ ngày Triodothyronin: 25 - 50µg IV sau đó 30 - 100µg/ ngày chia 3 – 4 lần Giảm ½ liều khi có bệnh tim mạch Bằng chứng của đáp ứng điều trị:   Thân nhiệt bệnh nhân tăng lên Chức năng thần kinh trung ương và hô hấp cải thiện

SUY GIÁP DƯỚI LÂM SÀNG

   Tiêu chí:    Không triệu chứng lâm sàng fT4 trong giới hạn bình thường TSH tăng (>10mU/l) Tiến triển:   Suy giáp Gây ra các biến chứng tim mạch Điều trị   Nhiều nhà nội tiết học đồng thuận nên điều trị bằng Thyroxin liều thấp khi có tăng cholestrrol máu và trầm cảm.

Điều trị suy giáp dưới lâm sàng ngừa xơ vửa mạch

THEO DỎI

 Tái khám mổi 6 - 8 tuần  Đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với thyroxin  Thời gian: cho đến khi TSH trở lại mức bình thường  Sau đó theo dỏi hàng năm.

Tài liệu tham khảo

 Critical care 2005  Funktionsdiagnostik in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwecsel – A.Schaeffler. 2009  Greenspans Basic & clinical Endocrinology, 2011   Manual of Endocrinology & metabolism, Norman Lavin, 4 th Edition Williams Textbook of Endocrinology 11 th Edition