LƯƠNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẨU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẨU THUẬT NGOÀI TIM Ts.Bs Ngô Văn Truyền Mục tiêu học.
Download ReportTranscript LƯƠNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẨU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẨU THUẬT NGOÀI TIM Ts.Bs Ngô Văn Truyền Mục tiêu học.
LƯƠNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẨU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẨU THUẬT NGOÀI TIM Ts.Bs Ngô Văn Truyền Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này học viên có thể: 1- Lượng giá được nguy cơ tim mạch chu phẩu 2- Điều trị và dự phòng được các biến chứng tim mạch chu phẩu BIẾN CHỨNG PHẨU THUẬT NGOÀI TIM Tử vong do phẩu thuật lớn ngoài tim: 3% Biến chứng tim chiếm 23% nguyên nhân gây tử vong của phẩu thuật lớn ngoài tim Các biến chứng tim chu phẩu: Ngưng tim Nhồi máu cơ tim Loạn nhịp tim NGUY CƠ BIẾN CHỨNG PHẨU THUẬT Nguy cơ xuất hiện biến chứng phẩu thuật phụ thuộc: các bệnh đi kèm phẩu thuật Các yếu tố của phẩu thuật ảnh hưởng đến các biến chứng tim mạch: cấp cứu loại và thời gian phẩu thuật. thân nhiệt mất máu thoát dịch NGHIÊN CỨU REVISED CARDIAC RISK INDEX (RCRI) 1999 Nghiên cứu đoàn hệ thực hiện trên bệnh nhân phẩu thuật ngoài tim Mục tiêu: xác định các nguy cơ phẩu thuật ngoài tim Các yếu tố nguy cơ chính: Phẩu thuật nguy cơ cao Bệnh sử thiếu máu cục bộ cơ tim Bệnh sử suy tim Bệnh sử đột quị Có điều trị insulin trước phẩu thuật Creatinin máu trước phẩu thuật>2mg/dl ƯỚC LƯỢNG NGUY CƠ PHẨU THUẬT TÁC ĐỘNG CỦA PHẨU THUẬT LÊN HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ THỂ Tất cả phẩu thuật đều tạo ra stress cho cơ thể Stress → tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng nhu cầu oxy của cơ tim Stress→ tăng đông máu do tăng fibrinogen và các yếu tố đông máu khác giảm ly giải fibrine tăng hoạt hóa và kết dính tiểu cầu Tất cả các yếu tố trên có thể gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim hay suy tim NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẨU CÁC BỆNH TIM MẠCH CẦN KHÁM PHÁT HIỆN TRƯỚC KHI PHẨU THUẬT NGOÀI TIM Bệnh động mạch vành Tăng huyết áp Suy tim Bệnh cơ tim Bệnh van tim Loạn nhịp tim CÁC TRƯỜNG HỢP BTM TIẾN TRIỂN CẦN TẠM NGƯNG HOẶC NGƯNG PHẨU THUẬT TRỪ TRƯỜNG HỢP KHẨN CẤP Hội chứng mạch vành không ổn định: như đau ngực mức 3 hay 4 theo phân độ của Hội tim mạch Canada hay mới nhồi máu cơ tim cấp Suy tim mất bù: NYHA IV hay đang tiến triển nặng Loạn nhịp tim nặng Bệnh van tim nặng: Hẹp van động mạch chủ nặng (độ chên áp >40mmHg hoặc điện tích mở van <1cm2) ƯỚC LƯỢNG NĂNG LƯỢNG CHO HOẠT ĐỘNG (MET=metabolic equivalent of task) 1MET – 4METS bệnh nhâncó thể tự chăm sóc? tự mặc quần áo hoặc làm vệ sinh? đi bộ trong nhà? đi bộ trên đường bằng tốc độ 3.2-4.8km/h? Làm việc nhẹ trong nhà? 4MET – 10METS có thể leo 1 tầng lầu hay đi bộ lên đồi? đi bộ trên đường bằng tốc độ 6km/h? chạy khoảng ngắn? chơi golf, tenis, khiêu vủ? Chơi tenis đơn, đá banh, bóng rổ? CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN CHO BỆNH NHÂN PHẨU THUẬT NGOÀI TIM ECG 12 chuyển đạo: Cần thực hiện ECG 12 chuyển đạo lúc nghỉ cho các bệnh nhân: phẩu thuật mạch máu có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ lâm sàng đã biết có bệnh động mạch vành, bệnh động mạch ngoại vi, bệnh mạch máu não cần thực hiện phẩu thuật ngoài tim có nguy cơ trung bình Không có yếu tố nguy cơ lâm sàng, cần phẩu thuật mạch máu Có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ lâm sàng cần thực hiện phẩu thuật ngoài tim có nguy cơ trung bình CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN CHO BỆNH NHÂN PHẨU THUẬT NGOÀI TIM (tt) Siêu âm tim: Siêu âm tim lúc nghỉ để đánh giá chức năng thất trái nên thực hiện trên bệnh nhân phải phẩu thuật nguy cơ cao. CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN CHO BỆNH NHÂN PHẨU THUẬT NGOÀI TIM (tt) Nên đo nồng độ BNP & NT-pro-BNP để có thông tin tiên lượng độc lập về các biến cố tim mạch chu phẩu và biến chứng muộn trên bệnh nhân nguy cơ cao Không định lượng BNP và NT-pro-BNP thường qui Test gắng sức không xâm nhập trước khi phẩu thuật tim Test gắng sức không xâm nhập nên thực hiện trên các bệnh nhân: đang bị bệnh tim tiến triển cần phẩu thuật ngoài tim, cần lượng định và điều trị phù hợp cần phẩu thuật mạch máu, có ≥3 yếu tố nguy cơ lâm sàng kèm sức khỏe kém (<4METS) có ≥ 2 yếu tố nguy cơ lâm sàng, sức khỏe kém (<4 METS), phẩu thuật ngoài tim có nguy cơ trung bình TÁI LƯU THÔNG ĐMV BẰNG PHẨU THUẬT BẮC CẦU HAY CAN THIỆP ĐMV QUA DA Cần thực hiện tái lưu thông ĐMV bằng phẩu thuật bắc cần hay can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân: đau thắt ngực ổn định và tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV (t) đau thắt ngực ổn định do nghẽn 3 nhánh ĐMV đau thắt ngực do nghẽn 2 nhánh mạch vành trong đó nghẽn có ý nghĩa phần gần nhánh liên thất trước kèm EF<50% hoặc có thiếu máu cục bộ chứng minh bằng các test không xâm nhập đau thắt ngực không ổn định có nguy cơ cao hoặc nhồi máu cơ tim không ST chênh lên nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên can thiệp ĐMV qua da bằng bóng hoặc stent không phủ thuốc nhằm giảm triệu chứng cơ năng cho các bệnh nhân không thể hoãn phẩu thuật ngoài tim sau 12 tháng CÁC BƯỚC ĐỊNH LƯỢNG NGUY CƠ CHU PHẨU Bước 1: Phẩu thuật khẩn cấp ? Nếu có, Bác sĩ tim mạch phải đưa ra các chỉ định sử dụng thuốc và theo dỏi Bước 2: Bệnh nhân có bệnh tim mạch tiến triển hay các yếu tố nguy cơ lâm sàng như: Bệnh sử bệnh tim Bệnh sử suy tim còn bù Bệnh sử bệnh mạch máu não Đái tháo đường Bệnh thận mạn Nếu phẩu thuật chương trình, bệnh nhân có bệnh tim tiến triển cần ngưng hay tạm hoản cho đến khi điều trị ổn định. CÁC BƯỚC ĐỊNH LƯỢNG NGUY CƠ CHU PHẨU (tt) Bước 3: Phẩu thuật ngoài tim có nguy cơ thấp, không cần khảo sát tim mạch, có thể phẩu thuật ngay. Bước 4: Bệnh nhân gắng sức còn tốt (hoạt động≥ 4 MET) hoặc không triệu chứng cơ năng có thể tiến hành phẩu thuật ngoài tim. Bện nhân có bệnh tim ổn định hoặc có ít nhất một nguy cơ lâm sàng cần kiểm soát nhịp tim bằng chẹn bêta trước phẩu thuật CÁC BƯỚC ĐỊNH LƯỢNG NGUY CƠ CHU PHẨU (tt) Bước 5: tình trạng gắng sức của bệnh nhân kém<4METS, nếu Bệnh nhân có 1-2 yếu tố nguy cơ lâm sàng có thể tiến hành phẩu thuật ngoài tim ngay sau khi kiểm soát tần số tim bằng chẹn bêta. Bệnh nhân có 3≥ yếu tố nguy cơ lâm sàng, nguy cơ tim cho phẩu thuật ngoài tim phụ thuộc nhóm phẩu thuật. Phẩu thuật mạch máu là nhóm phẩu thuật ngoài tim có nguy cơ cao. CHIẾN LƯỢC GIẢM NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẨU Thuốc Tái thông mạch vành Thuốc: chẹn beta ức chế men chuyển ức chế calci nitrat ức chế kết tập tiểu cầu lợi tiểu thuốc chống loạn nhịp ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHU PHẨU Thuốc chẹn beta: giảm tần số tim, giảm sức co cơ tim, kéo dài thời gian tâm trương→ giảm nhu cầu oxy xơ tim; giảm nguy cơ loạn nhịp thất Nên dùng thuốc chẹn bêta cho bệnh nhân: - đã dùng chẹn bêta điều trị ĐTN ổn định, loạn nhịp tim có triệu chứng, tăng huyết áp - phẩu thuật mạch máu có TMCBCT khi làm test tiền phẩu - phẩu thuật mạch máu có nguy cơ tim cao (1≥ YTNC lâm sàng) - phẩu thuật ngoài tim có nguy cơ trung bình, có chứng cứ bệnh ĐMV hoặc nguy cơ tim cao (> 1 YTNC lâm sàng) - giử tần số tim ở mức 65 nhịp/phút ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHU PHẨU (tt) Statin giúp ổn định mãng xơ vửa, dự phòng vở mãng xơ vửa do stress → NMCT Nên sử dụng thuốc statin cho bệnh nhân: - đang sử dụng statin nên tiếp tục sử dụng khi có phẩu thuật ngoài tim - phẩu thuật nguy cơ cao, tốt nhất trong thời gian 30 ngày và ít nhất 1 tuần trước phẩu thuật - phẩu thuật mạch máu dù có hay không YTNC lâm sàng - phẩu thuật ngoài tim có nguy cơ trung bình, có ít nhất 1 YTNC lâm sàng ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHU PHẨU (tt) Thuốc trợ alpha: methyldopa, rilmenidine, clonidine làm giảm nguy cơ tử vong do phẩu thuật mạch máu Thuốc chẹn kênh calci: Có tác dụng giảm thiếu máu cơ tim, giảm nhịp nhanh trên thất: Chỉ định: Đau ngực Prinzmetal Giãm nhịp tim trên bệnh nhân chống chỉ định với beta-blocker (diltiazem) Nitrat: nitrat có thể giảm thiếu máu cơ tim chu phẩu, tuy nhiên có thể gây tim nhanh, giảm huyết áp ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHU PHẨU (tt) Ức chế men chuyển bên cạnh tác dụng giảm huyết áp còn có tác dụng ngừa các biến cố do thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn chức năng thất trái Dùng thuốc ức chế men chuyển (ưcmc) cho bệnh nhân phẩu thuật ngoài tim: đang ổn định và đang dùng thuốc ưcmc, có rối loạn chức năng tâm thu thất trái phẩu thuật chương trình nguy cơ cao, tim mạch đang ổn định, có rối loạn chức năng tâm thu thất trái có rối loạn chức năng tâm thu thất trái, tim mạch hiện ổn định, phẩu thuật chương trình với loại phẩu thuật nguy cơ thấp đến trung bình ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHU PHẨU (tt) Thuốc lợi tiểu: có thể dùng cho bệnh nhân khi rối loạn điện giải đã được điều chỉnh trước mổ bệnh nhân tăng huyết áp đã ngưng thuốc lợi tiểu liều thấp ngày phẩu thuật, có thể dùng lại đường uống với liều dùng trước mổ Dùng cho bệnh nhân có suy tim ASPIRIN Dùng asprin có thể tăng nguy cơ chảy máu chu phẩu gấp 1.5 lần nhưng không tăng mức độ nặng của chảy máu Ngưng aspirin trên bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cơ tim hoạc thiếu máu cơ tim có thể làm tăng gấp 3 lần nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch Nên tiếp tục dùng aspirin cho bệnh nhân đã dùng trước mỗ Ngưng aspirin đang dùng trên bệnh nhân khó kiểm soát sự ổn định nội môi do phẩu thuật LOẠN NHỊP TIM TRÊN THẤT Khoảng 70% bệnh nhân phẩu thuật ngoài tim có rối loạn nhịp, phần lớn là loạn nhịp trên thất và rung nhỉ Xử trí: Kiểm soát tần số thất trên bệnh nhân rung nhỉ có huyết động ổn định Dùng tiếp các thuốc chống loạn nhịp loại uống trước phẩu thuật Sốc điện chuyển nhịp nếu bệnh nhân có rối loạn huyết động Xoa xoang cảnh và dùng thuốc chống loạn nhịp cho bệnh nhân nhịp nhanh trên thất có huyết động ổn định LOẠN NHỊP THẤT Dùng thuốc chống loạn nhịp cho bệnh nhân có nhịp nhanh thất Tiếp tục amiodarone và chẹn bêta trước mỗ Sốc điện chuyển nhịp trên bệnh nhân có nhịp nhanh thất kéo dài kèm rối loạn huyết động Không dùng thuốc chống loạn nhịp cho bệnh nhân có nhịp thất đến sớm CHỨC NĂNG THẬN Chức năng thận xấu là yếu tố nguy cơ tim mạch chu phẩu như nhồi máu cơ tim, đột quị, suy tim Bệnh nhân có nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang phải bù dịch muối đẳng trương có thể kèm N-acetylcysteine để phòng ngừa suy thận khi có dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch DỰ PHÒNG ĐỘT QUỊ/ TIA Đột quị có thể xảy ra trong và sau phẩu thuật ngoài tim do phẩu thuật, thuốc, tăng hoặc giảm huyết áp Tiền sử đột quị hoặc TIA là yếu tố nguy cơ cao cho đột quị chu phẩu Dự phòng đột quị, TIA chu phẩu: Dùng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu và hoặc phẩu thuật nếu có hẹp động mạch cảnh>90% Khám sàng lọc trước phẩu thuật trên bệnh nhân có hay không có triệu chứng hẹp động mạch cảnh ĐƯỜNG HUYẾT Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ cho các biến chứng tim mạch và tử vong trên bệnh nhân phẩu thuật ngoài tim Tăng đường huyết chu phẩu gây gia tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim Kiểm soát đường máu: Đường máu ít nhất< 10.0mmol/l, kiểm soát bằng insulin tại phòng săn sóc đặc biệt cho các phẩu thuật lớn hoặc nguy cơ cao Kiểm soát đường huyết sau mỗ bằng insulin cho các trường hợp phẩu thuật không biến chứng CHỐNG ĐÔNG CHO BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ THUYÊN TẮC THEO DỎI CHU PHẨU Bệnh nhân phẩu thuật phải được theo dỏi chặt chẻ đúng qui định Đường huyết phải được kiểm soát tốt Đo troponin I trên bệnh nhân có biến đổi ECG hay đau thắt ngực điển hình SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN CHU PHẨU ĐỂ PHÁT HIỆN BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU Nên thực hiện trên bệnh nhân có thay đổi ST trên điện tim trong và quanh cuộc mỗ Có thể thực hiện siêu âm tim qua thực quản trên bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cơ tim cao, chiu phẩu thuật ngoài tim lớn Case lâm sàng Bệnh nhân nam 70 tuổi, đục thủy tinh thể chờ phẩu thuật. Bệnh nhân biết mắc bệnh tăng huyết áp 8 năm, thiếu máu cực bộ cơ tim 5 năm. Hiện tại bệnh nhân không khó thở, không sốt, ăn, ngủ bình thường. HA: 140/80mmHg, M:80l/phút, không dấu hiệu suy tim CLS: ECG: dầy thất (t), thiếu máu cục bộ cơ tim vùng sau dưới. Chức năng thất (t) bình thường trên siêu âm, đường huyết trong giới hạn bình thường, creatinin máu: 1.2mg/dl Thuốc đang dùng: bisoprolol 5mg, perindopril 5mg, aspirin 81mg/ ngày. Case lâm sàng (tt) Các test cần thực hiện tiếp theo trên bệnh nhân này? Cho điểm nguy cơ tim mạch Những việc cần thực hiện tiếp về tim mạch để chuẩn bị phẩu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Khuyến cáo 2008 về các bệnh tim mạch và chuyển hóa của hội tim mạch Việt Nam 2- Cardiac risk index in Noncardiac Surgery, Goldman et al 3- Hypertension, hypertensive heart disease anh perioperative cardiac risk, S.J Howell 2004 4- Preparation of the Cardiac Patient for Noncardiac Surgery, Christopher Flood & L.A Fleischer 2007 5- ESC guidelines: Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment anh perioperative management in non- cardiac surgery. European Heart Journal 2009