Transcript CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM ThS. TRẦN VIẾT AN LOGO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM ĐỊNH NGHĨA LOGO Suy tim là một hội.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
SUY TIM
ThS. TRẦN VIẾT AN
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ĐỊNH NGHĨA
LOGO
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là
hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức
năng tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp
nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu
(suy tim tâm thu).
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
QUÁ TRÌNH TIẾN TRIỂN SUY TIM
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
NGUYÊN NHÂN
LOGO
Phân loại thành 6 nhóm:
(1) Bất thường cơ tim gồm mất tế bào cơ tim (NMCT), co
bóp không đồng bộ (block nhánh trái), giảm khả năng co
bóp (bệnh cơ tim hoặc ngộ độc tim) hoặc mất định hướng
tế bào (phì đại).
(2) Tăng hậu tải (tăng huyết áp).
(3) Bất thường van tim.
(4) Rối loạn nhịp tim.
(5) Bất thường màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng
ngoài tim.
(6) Tim bẩm sinh.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
NGUYÊN NHÂN (tt)
Tại Việt Nam:
<40 tuổi: bệnh van tim.
>40 tuổi:
Bệnh động mạch vành.
Tăng huyết áp.
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
NGUYÊN NHÂN (tt)
Các nguyên nhân suy tim tâm trương
 Bệnh động mạch vành
 Tăng huyết áp
 Hẹp van động mạch chủ
 Bệnh cơ tim phì đại
 Bệnh cơ tim hạn chế
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
YẾU TỐ LÀM NẶNG SUY TIM
LOGO
 Sự không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng).
 Các yếu tố huyết động.
 Sử dụng thuốc không phù hợp (kháng viêm, ức
chế canxi...).
 Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim.
 Bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm
trùng).
 Thuyên tắc phổi.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
SINH BỆNH HỌC
 Suy tim do bệnh động mạch vành
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
TÁI ĐỊNH DẠNG THẤT
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
TÁI ĐỊNH DẠNG THẤT
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
PHÂN ĐỘ SUY TIM THEO NYHA
Độ I
LOGO
Không hạn chế. Vận động thể lực thông thường
không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe
khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn
đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh
nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ
đã có triệu chứng cơ năng.
Độ IV Không vận động thể lực nào mà không gây khó
chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra
ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực,
triệu chứng cơ năng gia tăng.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
PHÂN GIAI ĐOẠN SUY TIM
Giai đoạn
A
LOGO
Ví dụ
Nguy cơ cao suy tim không THA, Bệnh xơ vữa ĐM, ĐTĐ, Béo phì,
bệnh tim thực thể hoặc triệu H/C chuyển hóa hoặc sử dụng thuốc độc
chứng cơ năng suy tim.
B
với tim, tiền sử bệnh cơ tim
Có bệnh tim thực thể nhưng Tiền sử NMCT
không triệu chứng suy tim.
Tái cấu trúc thất trái
Bệnh van tim không triệu chứng cơ năng
C
Có bệnh tim thực thể trước kia Bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt, giảm
hoặc hiện tại có triệu chứng cơ gắng sức
năng suy tim.
D
Suy tim kháng trị, cần can thiệp Có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ
đặc biệt.
mặc dù điều trị nội khoa tối đa
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
GIAI ĐOẠN SUY TIM
TL: Circulation 2007;115:1563-1570
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn Framingham
Tiêu chuẩn chính
Cơn khó thở kịch phát về đêm
hoặc khó thở phải ngồi
Phồng tĩnh mạch cổ
Ran
Tim lớn
Phù phổi cấp
T3
Áp lực TM hệ thống >16 cmH2O
Phản hồi gan tĩnh mạch cổ
Tiêu chuẩn phụ
Phù cổ chân
Ho về đêm
Khó thở gắng sức
Gan lớn
Tràn dịch màng phổi
Dung tích sống giảm 1/3
Tim nhanh (>120 lần/phút)
Tiêu chuẩn chính hay phụ
Giảm 4,5 kg/5 ngày điều trị suy tim
Chẩn đoán xác định suy tim
2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
LOGO
Tiêu chuẩn xác định suy tim (Châu Âu)
1. Triệu chứng suy tim: khó thở lúc nghỉ hoặc gắng sức,
mệt, phù chân
Và
2. Dấu hiệu suy tim: nhịp tim nhanh, thở nhanh, ran ở phổi,
tràn dịch màng phổi, TMC nổi, phù ngoại biên và gan to
Và
3. Bằng chứng khách quan về bất thường cấu trúc hoặc
chức năng tim lúc nghỉ: tim to, T3, âm thổi tim, siêu âm tim
bất thường, tăng peptide thải natri niệu
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
PEPTIDE THẢI NATRI NIỆU
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
PEPTIDE THẢI NATRI NIỆU
LOGO
Khám lâm sàng, ECG, Xquang ngực và siêu am tim
Natriuretic peptides
BNP <100 pg/ml
BNP 100-400 pg/ml
BNP >400 pg/ml
NT-proBNP <400 pg/ml
NT-proBNP 400-2000 pg/ml
NT-proBNP >2000 pg/ml
Loại trừ suy tim
Nghi ngờ suy tim
Chẩn đoán suy tim
Eur Heart J 2008; 29: 2388–442
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
MÔ HÌNH SUY TIM
LOGO
Mô hình tim thận
ứ nước và muối
Mô hình cơ sinh học
Mô hình huyết động
biến đổi phân tử và tái cấu trúc
suy bơm và co mạch ngoại vi
Mô hình thần kinh hormon
tăng hoạt thần kinh và nội tiết
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGO
1
2
3
Điều trị
không
dùng
thuốc
Điều trị
bằng
thuốc
Điều trị
bằng
dụng cụ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC
LOGO
Hạn chế muối
Hạn chế muối 2 – 3 g/ngày.
Hạn chế dịch
Khoảng <2 L/ngày ở bệnh nhân suy tim nặng,
đặc biệt hạ natri máu.
Rượu
Hạn chế rượu từ 10 – 20g/ngày (1 – 2 ly/ngày).
Giảm cân
Giảm cân ở bệnh nhân béo phì (BMI >30 kg/m2)
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ĐIỀU TRỊ THEO GIAI ĐOẠN
LOGO
Giai đoạn D
Giai đoạn C
Giai đoạn B
Dụng cụ trợ thất,
ghép tim
Thuốc co cơ tim
Giai đoạn A
Kháng aldosterone, Nesiritide
Tái tạo mạch, phẫu thuật van tim
Tái đồng bộ tim nếu có block nhánh
Hạn chế muối, lợi tiểu và digoxin
UCMC và chẹn beta ở tất cả bn
UCMC hoặc chẹn thụ thể ở tất cả bn; Chẹn beta ở bn thích hợp
Điều trị THA, ĐTĐ, RL lipid; UCMC hoặc chẹn thụ thể ở một số bn
Giảm yếu tố nguy cơ, giáo dục bệnh nhân và gia đình
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
HIỆU QUẢ TÁC DỤNG THUỐC
Thuốc
Tử vong
LOGO
Khả năng
Chất lượng
gắng sức
cuộc sống
UCMC
↓ 20%
Ít
Ít
Chẹn beta
↓ 35%
Ít hoặc không
Ít hoặc không
Kháng aldosterone
↓ 30%
Ít hoặc không
Ít
Digoxin
Không
Ít
Không biết
Lợi tiểu
Không biết
Trung bình
Trung bình
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
KHUYẾN CÁO CHÍNH
Mục tiêu điều trị
Thuốc
LOGO
Mức bằng
chứng
Cải thiện triệu chứng sung huyết, cải Lợi tiểu
thiện khả năng gắng sức
A
Giảm tử vong ở bn suy tim nhẹ - trung ƯCMC
bình
Chẹn beta
A
A
Giảm tử vong ở bn suy tim nặng
A
A
A
ƯCMC
Chẹn beta
Spironolactone
Giảm tử vong ở bn không dung nạp Chẹn thụ thể
ƯCMC
A
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
KHUYẾN CÁO CHÍNH
Mục tiêu điều trị
Thuốc
LOGO
Mức bằng
chứng
Giảm nhập viện và triệu chứng ở bn ƯCMC
suy tim
Chẹn beta
Chẹn thụ thể
Spironolactone
Digoxin
A
A
A
A
A
Cải thiện triệu chứng ngắn hạn ở bn Thuốc co cơ tim
suy tim nặng
B
Điều trị ngoại khoa ở bn suy tim giai Ghép tim
đoạn cuối
B
Chờ ghép tim
B
Dụng cụ trợ thất
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
HỆ THỐNG R-A-A
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
HỆ THỐNG R-A-A
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGO
HỆ THỐNG R-A-A
ACE inhibition
Angiotensin receptor blockade
HOPE
EUROPA
PEACE
QUIET
GISSI-3
ISIS-4
AIRE
SAVE
SOLVD-Prevention
TRACE
CHARM-Preserved
OPTIMAAL
VALIANT
SOLVD-Treat
CHARM-Added
CHARM-Alternative
ELITE II
Val-HeFT
ALLHAT
ANBP2
INVEST
LIFE
CONSENSUS
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
CHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSIN
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
CHẸN BETA
LOGO
Hệ thống thần kinh giao cảm (catecholamines
và adrenergic) của tim gây:
(1) phì đại, xơ hóa và chết chương trình của
tế bào cơ tim dẫn đến tái đồng bộ thất và
giảm chức năng co bóp
(2) rối loạn nhịp nhĩ và thất
(3) thiếu máu cơ tim
(4) giảm thải natri ở thận
(5) co mạch ngoại biên
* Cơ chế chính của chẹn beta là chậm tiến triển
hoặc thoái lui quá trình tái định dạng thất.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
CHẸN BETA
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
CHẸN BETA
3991 bn Suy tim mạn NYHA II-IV, EF <40%
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
CHẸN BETA
2647 bn suy tim NYHA III-IV và EF <35%
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
CHẸN BETA
2289 bn suy tim mạn nặng
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
CHẸN BETA
LOGO
Arch Intern Med. 2004;164:1389-1394
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
KHÁNG ALDOSTERONE
LOGO
Aldosterone: tăng giữ natri, hoạt hóa thần kinh
giao cảm và rối loạn chức năng bộ phận nhận
cảm, và gây ra xơ hóa mạch máu và cơ tim.
 Spironolactone ức chế thụ thể aldosterone ở
tim và mạch máu qua đó tái định dạng thất và
mạch máu.
 Spironolactone cho thấy ngăn chặn sự phì
đại và xơ hóa cơ tim và cải thiện độ đàn hồi
mạch máu.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
KHÁNG ALDOSTERONE
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LỢI TIỂU
LOGO
Lợi tiểu được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim và triệu
chứng cơ năng hoặc thực thể sung huyết:
 Lợi tiểu giúp làm giảm các triệu chứng cơ năng và thực
thể sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống ở bệnh nhân
suy tim.
 Lợi tiểu gây hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone ở
bệnh nhân suy tim nhẹ nên thường sử dụng kết hợp với
UCMC/Chẹn thụ thể.
 Lợi tiểu quai thường chỉ định ở bênh nhân suy tim trung
bình và nặng.
 Thiazide có thể phối hợp với lợi tiểu quai ở trường hợp
phù kháng trị, nhưng thận trọng để tránh mất nước, giảm
thể tích máu, giảm natri máu hoặc giảm kali máu.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LỢI TIỂU
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
DIGOXIN
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
DIGOXIN
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
DIGOXIN
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
MÁY CHUYỂN NHỊP PHÁ RUNG
Máy chuyển nhịp
phá rung cấy
được (ICD:
Implantable
Cardioverter
Defibrillators)
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
CHỈ ĐỊNH CHÍNH CỦA ICD
LOGO
 Rối loạn chức năng thất trái, sống sót
sau đột tử.
 Nhịp nhanh thất kéo dài có triệu chứng
cơ năng.
 Bệnh cơ tim TMCB có PSTM <30%.
 Bệnh cơ tim không TMCB có PSTM
<35%.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
MÁY CHUYỂN NHỊP PHÁ RUNG
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ĐIỀU TRỊ BẰNG DỤNG CỤ
LOGO
Tái đồng bộ tim hay tạo nhịp 2 buồng thất
(CRT: Cardiac Resynchronization
Therapy, Biventricular Pacing)
Dụng cụ trợ thất
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
TÁI ĐỒNG BỘ TIM
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
CHỈ ĐỊNH CRT
 Khó thở với NYHA III-IV.
 Độ rộng QRS >120 ms (0,12 giây).
 Phân suất tống máu ≤35%
 Đã điều trị nội khoa tốt nhất.
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
TÁI ĐỒNG BỘ TIM
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
DỤNG CỤ TRỢ THẤT
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
CHỈ ĐỊNH DỤNG CỤ TRỢ THẤT
LOGO
 Sốc sau mổ tim.
 Sốc tim sau NMCT.
 Suy tim bất hồi phục, không thể ghép tim.
 Viêm cơ tim cấp.
 Loạn nhịp thất nặng.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP
LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM TRƯƠNG
LOGO
Bằng
chứng
Nhóm
Khuyến cáo
I
Kiểm soát HA tâm thu và tâm trương
Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ
Lợi tiểu kiểm soát sung huyết phổi và phù
ngoại biên
A
C
C
IIa
Tái thông ĐMV cần thiết ở bệnh nhân
bệnh ĐMV
C
IIb
Chuyển nhịp xoang nếu rung nhĩ
Chẹn beta, UCMC, chẹn thụ thể hoặc ức
chế canxi có thể giảm nhẹ triệu chứng
Digoxin giảm nhẹ triệu chứng
C
C
C