Transcript 10. Tăng huyết áp

TĂNG HUYẾT ÁP
1
ĐẠI CƯƠNG
 Từ 65 tuổi trở lên: 2/3 có THA (USA). Từ 60
tuổi trở lên 1/2 bị THA (BV Lão Khoa trung
ương)
 Người già THA: tai biến tim mạch tăng gấp 3
 Ở người già, HA tâm thu là yếu tố nguy cơ
quan trọng hơn HA tâm trương
 Điều trị hạ HA làm giảm 30-40% đột quỵ, 2025% NMCT và 50% suy tim
 Điều trị hạ HA có lợi ở NCT cho đến tuổi 80.
Sau tuổi này chưa có kết luận
2
TỶ LỆ THA THEO TUỔI
KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI HOA KỲ
Được chẩn đoán THA
Được điều trị
Kiểm soát được HA
19761980
19881991
19911994
19002000
51%
31%
10%
73%
55%
29%
68%
54%
27%
70%
59%
34%
Tỷ lệ THA không được kiểm soát ở người già : 75%
4
THAY ĐỔI HUYẾT ÁP THEO TUỔI
5
TĂNG TÍNH CỨNG ĐM VÀ VẬN TỐC
LAN TRUYỀN SÓNG MẠCH
6
LOẠI THA THEO TUỔI
7
ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI
TĂNG HUYẾT ÁP
ESH/ESC - 2007
HA (mmHg)
JNC 7 - 2003
Tối ưu
< 120/80
Bình thường
Bình thường
120-129/80-84
Tiền THA
Bình thường cao 130-139/85-89
Tăng huyết áp
≥ 140/90
Tăng huyết áp
Giai đoạn 1
140-159/90-99
Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
160-179/100-109
Giai đoạn 2
Giai đoạn 3
≥ 180/110
8
YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH
TỔNG QUÁT
 Yếu tố nguy cơ chuyển hóa và tổn thương cơ
quan đích tiền lâm sàng rất hay gặp ở BN
THA
 Phải phân loại bệnh nhân theo số đo HA và
yếu tố nguy cơ tim mạch tổng quát dựa vào
yếu tố nguy cơ kèm theo và tổn thương cơ
quan đích
 Chiến lược điều trị tùy thuộc vào yếu tố nguy
cơ tim mạch tổng quát (chia thành 4 mức:
thấp, trung bình, cao và rất cao)
9
YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH
TỔNG QUÁT
10
ĐO HUYẾT ÁP
 Đo ít nhất 2 lần, mỗi lần cách nhau ít nhất là 2
phút, nếu chênh nhau  5 mmHg phải đo lần
thứ 3, lấy trung bình cộng.
 Tư thế nằm hoặc ngồi.
 Máy đo HA thuỷ ngân, đồng hồ.
 Đo hai tay: Khi nghi ngờ (mạch 2 tay không
đều, chóng mặt…). Chênh lệch khi HA tối đa 
20 mmHg/ tối thiểu  10 mmHg
11
HỘI CHỨNG ĂN CẮP MÁU
DƯỚI ĐÒN
12
Ở NGƯỜI GIÀ CẦN LƯU Ý
 Hội chứng áo choàng trắng: THA trong môi
trường bênh viện
 THA giả tạo do thành mạch quá cứng: NF
Osler, dấu hiệu giật chuông...
 Tụt HA tư thế: do các baroreceptor kém nhậy
cảm, do suy tĩnh mạch mạn tính, do tác dụng
phụ của các thuốc, do mất nước...
 Khoảng trống HA do nhịp tim không đều
13
THEO DÕI HA LIÊN TỤC
 Theo dõi HA liên tục cho phép đánh giá tinh
trạng THA “áo trắng” (“white-coat” HTN)
 HA khi theo dõi bằng máy đo HA liên tục thường
thấp hơn HA đo tại bệnh viện.
 Nếu trung bình, HA > 135/85 (khi thức) và
>120/75 (khi ngủ) thi coi như THA.
 Trong đêm HA giảm từ 10 - 20%. Nếu không
giảm, bệnh nhân có tăng nguy cơ bị các tai biến
tim mạch.
14
TỰ ĐO HUYẾT ÁP
 Cung cấp thông tin về:
• Đáp ứng với điều trị bằng thuốc hạ áp
• Cải thiện tuân thủ điều trị
• Đánh giá các trường hợp THA “áo trắng”
 Khi tự đo HA tại nhà, nếu HA >135/85 nói
chung coi là THA.
 Máy đo HA phải được kiểm tra thường xuyên.
 Không khuyến khích nếu:
• BN lo lắng
• BN tự thay đổi chế độ điều trị
15
THAY ĐỔI HUYẾT ÁP
TRONG NGÀY
Hoạt động
Họp
Làm việc
Đi bộ
Gọi điện thoại
ăn
Nói chuyện
Đọc sách
Xem TV
Nghỉ ngơi
Ngủ
HA tâm thu mmHg
HA tâm trương mmHg
+20,2
+16,0
+12,0
+ 9,5
+ 8,8
+ 6,7
+ 1,9
+ 0,3
0,0
-10,0
+15,0
+13,0
+ 5,5
+ 7,2
+ 9,6
+ 6,7
+ 2,2
+ 1,1
0,0
- 7,6
16
KHÁM BỆNH NHÂN TĂNG
HUYẾT ÁP
1. Tìm hiểu lối sống và xác định các yếu tố nguy cơ
mạch vành khác hoặc các bệnh kèm theo có ảnh
hưởng đến tiên lượng và điều trị bệnh nhân.
2. Tìm các nguyên nhân có thể xác định được gây
THA.
3. Đánh giá các tổn thương cơ quan đích và bệnh
mạch vành.
17
YẾU TỐ NGUY CƠ
HA tâm thu và tâm trương
Chênh lệch HA (ở người già)
Tuổi: nam>55, nữ>65
Hút thuốc lá
Rối loạn lipid máu: TC>5mmol/L, LDL>3mmol/L,
HDL: nam<1mmol/L, nữ<1,2mmol/L,
TG>1,7mmol/L
 Đường huyết đói 5,6-6,9mmol/L
 Rối loạn dung nạp đường
 Béo bụng: Vòng bụng nam>102cm, nữ>88cm
 TS gia đình chết sớm về tim mạch: nam<55,
nữ<65
18





YẾU TỐ NGUY CƠ
 Hội chứng chuyển hóa, 3 trong 5 tiêu chuẩn sau:
• Béo bụng: Vòng bụng nam>102cm, nữ>88cm
• (Châu á là 90 và 80 cm)
• Đường huyết đói 5,6-6,9mmol/L
• HA≥130/85mmHg
• HDL: nam<1mmol/L, nữ<1,2mmol/L
• TG>1,7mmol/L
19
TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH
TIỀN LÂM SÀNG
 DTT trên ĐTĐ (Sokolov-Lyon>38) hoặc
 DTT trên siêu âm: Khối cơ thất trái nam>125g/m2,
nữ>110g/m2
 NTM ĐM cảnh >0,9mm hoặc có MVX
 Tốc độ lan truyền sóng mạch cảnh-đùi>12m/s
 Chỉ số áp lực cổ chân-cánh tay<0,9
 Tăng nhẹ creatinin huyết thanh: nam 115-133 mol/L, nữ
107-124 mol/L
 Giảm mức lọc cầu thận (theo công thức):
<60ml/min/1,73m2 hoặc độ thanh thải creatinin<60ml/min
 Microalbumin niệu:30-300mg/24h hoặc chỉ số
albumin/creatinin>22(nam) và >31(nữ) mg/g creatinin
20
BỆNH KÈM THEO
 Đái tháo đường
•Đường huyết đói >7mmol/L, nhiều lần
•Đường huyết sau ăn >11mmol/L
 Bệnh mạch não: NMN, XHN, TIA
 Bệnh tim: NMCT, đau thắt ngực, tái thông mạch
vành, suy tim
 Bệnh thận: Bệnh thận do ĐTĐ, suy thận (cre ht
nam>133, nữ>124mmol/L; protein
niệu>300mg/24h
 Bệnh mạch ngoại vi
 Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết, xuất tiết,
phù gai
21
NGUY CƠ CAO, RẤT CAO
 HATT ≥180 mmHg và /hoặc HATTr ≥ 110 mmHg
 HATT > 160 mmHg và HATTr < 70 mmHg
 Đái tháo đường
 Hội chứng chuyển hóa
 > 3 yếu tố nguy cơ tim mạch
 Có một hoặc nhiều tổn thương cơ quan đích tiền lâm
sàng
•DTT trên ĐTĐ hoặc SÂ tim
•Dầy NTM hoặc MVX ĐM cảnh
•Tăng tính cứng động mạch
•Creatinin huyết thanh tăng mức độ vừa
•Giảm mức lọc cầu thận hoặc thanh thải creatinin
•Microalbumin niệu hoặc protein niệu
 Bệnh tim mạch hoặc bệnh thận
22
23
24
25
26
27
MẢNG XƠ VỮA
28
29
MỨC LỌC CẦU THẬN
 Cockcroft-Gault GFR = (140-tuổi) x (cân nặng
kg) x (1,23 nếu là nam, 1,04 nếu là nữ) / (Cr)
 MDRD GFR = 32788 x Cr -1.154 x Tuổi - 0.203 x
0.742 (nếu là nữ)
30
CÁC THĂM DÒ VÀ XÉT
NGHIỆM
 Xét nghiệm thường quy
• Điện tâm đồ
• Phân tích nước tiểu
• Đường máu và hematocrit
• Kali, creatinine huyết thanh, mức lọc cầu thận, calcium
• Định lượng lipid máu, sau nhịn ăn từ 9 - 12 giờ, bao
gồm LDL, HDL và Triglyceride
 Các xét nghiệm bổ xung
• Định lượng albumin niệu hoặc chỉ số
albumin/creatinine
 Các xét nghiệm sâu để tìm nguyên nhân THA chỉ được
chỉ định khi không thể kiểm soát được HA
31
HUYẾT ÁP MỤC TIÊU Ở
NGƯỜI GIÀ
 Người già (60 – 79 tuổi): HA <140/90 mmHg
 Người rất già (>=80 tuổi):
 HA <140/90 mmHg nếu chỉ cần dùng 2 loại
thuốc, không tụt HA tư thế, không tác dụng
phụ
 HA < 150/90 nếu phải dùng 3 loại thuốc, có
tụt HA tư thế, tác dụng phụ khác
 HA <130/80 nếu BN có đái tháo đường
và/hoặc bệnh thận mạn.
32
THAY ĐỔI LỐI SỐNG
 Tất cả BN, kể cả HA bình thường cao,
nhằm:
•Hạ HA
•Kiểm soát các YTNC khác
•Giảm liều thuốc hạ áp
 Bỏ thuốc lá
 Giảm cân nặng, BMI 20 – 25 kg/m2
 Hoạt động thể lực (75’ – 150’/ tuần)
 Hạn chế muối ( < 6g NaCl)
 Ăn nhiều rau, hoa quả, giảm mỡ
 Hạn chế uống rượu
33
THAY ĐỔI LỐI SỐNG
Thay đổi
HA tâm thu giảm
Giảm cân nặng
5–20 mmHg/10 kg cân nặng
Theo chế độ DASH
8–14 mmHg
Hạn chế mặn
2–8 mmHg
Vận động
4–9 mmHg
Hạn chế rượu
2–4 mmHg
34
KHI NÀO BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ
BẰNG THUỐC
35
PHÂN LOẠI THUỐC HUYẾT ÁP
 Lợi tiểu
• Thiazide: Benzthiazide, Hydrochlorothiazide,
Indapamide
• Lợi tiểu quai: Furosemide, Ethacrynic acid
• Lợi tiểu giữ kali: Amiloride, Triamterene
• Đối kháng aldosterone: Spironolactone, Eplerenone
 Tác dụng giao cảm
• Ngoại vi: Reserpine
• Trung ương: Clonidine, Methyldopa
• Chẹn bêta giao cảm: Atenolol, Metoprolol…
• Chẹn alpha: Doxazosin, Prazosin, Terazosin
• Chẹn alpha và bêta: Labetalol, Carvedilol
36
PHÂN LOẠI THUỐC HUYẾT ÁP
 Chẹn kênh can xi
• Nifedipine, Amlopidine, Nicardipine…
 Ức chế men chuyển
• Benazepril, Captopril, Enalapril, quinapril…
 Đối kháng thụ thể angiotensin II
• Candesartan, Irbesartan, Losartan, Telmisartan,
Valsartan
 Giãn mạch trực tiếp
• Hydralazine, Minoxidil
37
38
ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC
2007
Tổn thương cơ quan
đích tiền LS
Điều trị
Dầy thất trái
ƯCMC, Chẹn kênh canxi, Đối
kháng AT
VXĐM không triệu
chứng
Chẹn kênh canxi, ƯCMC,
Microalbumin niệu
ƯCMC, Đối kháng AT
Suy thận
ƯCMC, Đối kháng AT
39
ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC
2007
Biểu hiện lâm sàng
Điều trị
Tiền sử đột quỵ
Bất cứ thuốc hạ HA nào
Tiền sử nhồi máu cơ
tim
Chẹn bêta, ƯCMC, Đối kháng AT
Đau thắt ngực
Chẹn bêta, chẹn canxi
Suy tim
Lợi tiểu, chẹn bêta, ƯCMC, Đối
kháng AT, kháng Aldosterone
40
ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC
2007
Biểu hiện lâm sàng
Rung nhĩ tái phát
Rung nhĩ tồn tại
Điều trị
Suy thận/protein niệu
Đối kháng AT, ƯCMC
Chẹn bêta, Chẹn canxi nondihydropiridine
ƯCMC, Đối kháng AT, lợi tiểu quai
Bệnh mạch ngoại vi
Chẹn canxi
41
ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC
2007
Tình trạng bệnh
nhân
THA tâm thu đơn độc
(người già)
Điều trị
Lợi tiểu, chẹn kênh canxi
Hội chứng chuyển hóa ƯCMC, Đối kháng AT, chẹn kênh
canxi
Đái tháo đường
ƯCMC, Đối kháng AT
Có thai
Chẹn kênh canxi, methyldopa,
chẹn bêta
Da đen
Lợi tiểu, chẹn kênh canxi
42
ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC
2007
Thuốc
Chỉ định
Lợi tiểu
Thiazide
THA tâm thu đơn độc (người già)
Suy tim
ƯCMC
Suy tim, suy chức năng thất trái, sau
NMCT, bệnh thận do ĐTĐ, bệnh thận
không do ĐTĐ, dầy thất trái, VXĐM cảnh,
protein niệu/microalbumine niệu, rung nhĩ,
hội chứng chuyển hóa
43
ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC
2007
Thuốc
Chỉ định
Chẹn bêta
Đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim, loạn
nhịp nhanh, glaucoma, có thai
Đối kháng thụ
thể angiotensin
Suy tim, sau NMCT, bệnh thận do ĐTĐ,
protein niệu/microalbumine niệu, dầy thất
trái, rung nhĩ, hội chứng chuyển hóa, ho
khi dùng ƯCMC
44
ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC
2007
Thuốc
Chẹn kênh canxi
(dihydro-pyridine)
Chỉ định
THA tâm thu đơn độc (người già),
đau thắt ngực, dầy thất trái, VXĐM
cảnh/vành, thai nghén
Lợi tiểu (kháng
aldosterone)
Chẹn kênh canxi
(verapamil/
diltiazem
Lợi tiểu quai
Suy tim, sau NMCT
Đau thắt ngực, VXĐM cảnh, nhịp
nhanh trên thất
Suy thận giai đoạn cuối, suy tim
45
CHỐNG CHỈ ĐỊNH : ESH/EHC
2007
Thuốc
CCĐ bắt buộc
CCĐ có thể
Lợi tiểu
thiazide
Gout
Hội chứng chuyển
hóa, không dung
nạp glucose, có thai
Chẹn bêta
Hen phế quản
Bệnh động mạch
Block nhĩ thất (cấp ngoại vi, hội chứng
chuyển hóa, không
2 hoặc 3)
dung nạp glucose,
vận động viên,
COPD
46
CHỐNG CHỈ ĐỊNH : ESH/EHC
2007
Thuốc
CCĐ Tuyệt đối
Chẹn kênh canxi
(dihydropiridine)
CCĐ có thể
Loạn nhịp
nhanh, suy tim
Chẹn kênh canxi
(verapamil
diltiazem)
Block nhĩ thất (cấp 2
hoặc 3), suy tim
ƯCMC
Có thai, phù mạch-TK,
tăng kali máu, hẹp
động mạch thận hai
bên
47
CHỐNG CHỈ ĐỊNH : ESH/EHC
2007
Thuốc
CCĐ Tuyệt đối
CCĐ có thể
Đối kháng thụ thể Có thai, tăng kali
angiotensin
máu, hẹp động
mạch thận 2 bên
Lợi tiểu (kháng
aldosterone)
Suy thận, tăng
kali máu
48
Lợi tiểu Thiazide
Chẹn bêta
Đối kháng AT
Chẹn alpha
Chẹn kênh canxi
ƯCMC
49
Kết luận
1.
Tỷ lệ THA ngày càng gia tăng trong cộng đồng ở nước
ta và trên thế giới.
2. Tỷ lệ những người bị THA được điều trị và đạt HA mục
tiêu còn thấp.
3.
Điều chỉnh lối sống tích cực và phối hợp thuốc điều trị
lâu dài.
4.
THA kháng trị cần tìm nguyên nhân, phối hợp nhiều
thuốc hạ áp để hạn chế tối đa các biến chứng.
51