Transcript TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ
TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ
BS THÁI THỊ MAI YẾN BV ND 115, TMTQ 1
MỞ ĐẦU
THA thai kỳ là nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong cho mẹ Rối loạn THA trong thai kỳ là vấn đề phổ biến thường xảy ra vào giữa tam cá nguyệt thứ hai. THA chiếm 8% / mang thai. 10% / mang thai lần đầu Khoảng 12% thai lần đầu xuất hiện THA vào tuần thứ 20. 50% sẽ tiến triển đến tiền sản giật (TSG), sản giật THA trước khi có thai có tỷ lệ tiền sản giật và khả năng sanh non cao hơn 2
MỞ ĐẦU
Chẩn đoán THA khi HA tâm thu ≥ 140 và hoặc HA tâm trương ≥ 90 mm Hg.
Cách đo HA: BN tư thế ngồi Đo tối thiểu 2 lần cách nhau ít nhất 6h 3
PHÂN LOẠI
4 dạng rối loạn THA trong thai kỳ 1.
2.
3.
4.
THA trước khi có thai (Preexisting (chronic) hypertension) THA thai kỳ (Gestational hypertension) Tiền sản giật (Preeclampsia-eclampsia) Tiền sản giật trên nền THA mạn tính (Preeclampsia superimposed upon preexisting hypertension) 4
PHÂN LOẠI
Chẩn đoán RL THA trong thai kỳ phần lớn dựa vào tuổi thai THA trước khi có thai : THA xuất hiện trước khi có thai ( trước tuần 20) và tồn tại sau sanh >12W TSG : THA xuất hiện sau tuần thứ 20 và có protein niệu >0.3g/24 giờ THA thai kỳ : THA xuất hiện sau tuần thứ 20 và không có protein niệu TSG/ THA trước khi có thai : THA có trước tuần 20 và đạm niệu xuất hiện ở nữa sau thai kỳ 5
TIỀN SẢN GIẬT
Preeclampsia-eclampsia 6
TIỀN SẢN GIẬT
Dịch tể học
Tiền sản giật là dạng LS quan trọng nhất. Chiếm 1-3% THA thai kỳ.
TSG làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cho mẹ và thai TSG thường xảy ra ở người mang con so và bên chồng hoặc vợ từng có mẹ bị TSG trước đó (vai trò gene) Các yếu tố tiên đoán TSG khác: Tuổi quá trẻ hoặc quá lớn Mang đa thai Bệnh thận hoặc bệnh tim đi kèm THA mạn tính 7
TIỀN SẢN GIẬT
Dịch tể học
Nhận thấy /thai kỳ bình thường : HA giảm nhẹ ở tam cá nguyệt đầu và giữa; trở về ở mức trước khi mang thai vào tam cá nguyệt thứ ba.
Vì thế người THA mạn, HA có thể bình thường ở giai đoạn đầu, tăng vào giai đoạn sau. Nếu có đạm niệu mà chưa phát hiện trước đó chắc chắn sẽ cđ TSG 8
Mối quan hệ theo thời gian giữa nội tiết tố và huyết động trong đầu thai kỳ
● Thay đổi HA trung bình (MAP), cung lượng tim (CO), kháng lực mạch máu hệ thống (SVR), thể tích huyết tương (PV), atrial natriuretic peptide (ANP) Kidney Int 1998;54:2056–2063.
9
TIỀN SẢN GIẬT
Dịch tể học
NN không rõ tuy nhiên liên quan đến rối loạn chức năng nội mạc tái cấu trúc bất thường các động mạch của nhau thai TSG là hội chứng toàn thân, THA chỉ là biểu hiện hiển nhiên nhất HA nhanh chóng về bình thường khi thai kỳ chấm dứt 10
TIỀN SẢN GIẬT Sinh lý bệnh
Bất thường mạch máu nhau thai ở đầu thai kỳ: Giai đoạn 1 : giảm tưới máu nhau thai/ thiếu oxy/thiếu máu phóng thích antiangiogen vào tuần hoàn mẹ Giai đoạn 2 : gây biến đổi chức năng nội mạc phản ứng toàn thân của mẹ Tuy nhiên, cơ sở phân tử cho RLđiều chỉnh của nhau thai là chưa rõ và vai trò của protein angiogen ở gđ đầu hình thành mạch máu nhau thai còn chưa nghiên cứu (under investigation). 11
12
Sinh lý bệnh
13
THA Xâm nhập tb nuôi Nhau thai bám kém Mất cân bằng tử cung -nhau
Mảnh vụn nhau thai
Hoạt hóa tb nội mô Các HC ở mẹ VVC thận / tiểu đạm/ hoại tử OTC
Tổn thương gan /máu tụ /vỡ tb gan
Bệnh cơ tim Sản giật/ đột quỵ phù 14
TIỀN SẢN GIẬT Đặc điểm LS
1.
2.
Biểu hiện hệTK trung ương: Các cơn co giật Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện Nhồi máu não Hệ thống đông máu Giảm tiểu cầu Tán huyết vi mạch Hội chứng HELL (tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu) Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) 15
TIỀN SẢN GIẬT Đặc điểm LS
3. Thận: Hoại tử ống thận cấp Hoại tử vỏ thận Suy thận không đặc hiệu 4. Gan: Vỡ nang gan Hoại tử tb gan Vàng da Giảm tổng hợp các chất làm tan huyết khối Hội chứng HELLP 16
TIỀN SẢN GIẬT Đặc điểm LS
5. Mắt: Bong võng mạc Phù võng mạc 6. Hệ hô hấp Phù phổi Phù thanh quản ARDS 17
TIỀN SẢN GIẬT
Các YTNC tiến triển TSG
Sanh con chưa lần nào con sống Tiền sử bản thân TSG Tuổi >40 or <18 Tiền sử gđ có TSG THA mạn Bệnh thận mạn Hội chứng kháng thể kháng phospholipid or bệnh dễ đông máu (thrombophilia) Bệnh mô liên kết hoặc mạch máu Đái tháo đường (trước hoặc trong thai kỳ) Đa thai BMI tăng Tiền sử gia đình liên quan TSG Thai tụ dịch (Hydrops fetalis) Thai chậm phát triển mà không rõ nguyên nhân Vòng bụng của mẹ châm phát triển so tuổi thai Thai chậm tăng trưởng, bong nhau or thai lần trước bị thoái triển Khoảng thời gian giữa các kỳ mang thai kéo dài Hút thuốc lá làm giảm nguy cơ TSG 18
TIỀN SẢN GIẬT chẩn đoán
Các dấu hiệu làm tăng giá trị chẩn đoán TSG HATT ≥ 160 mm Hg HATTr ≥ 110 mm Hg Đạm niệu thử lần đầu ≥ 2.0 g /24 h Creatinine ≥ 1.2 mg/dL (106 mmol/L) Tiểu cầu < 100,000 /mm3 Bằng chứng thiếu máu do tán huyết vi mạch Men gan tăng (alanine aminotransferase or aspartate aminotransferase) Đau đầu kéo dài , rối loạn thị lực hoặc rối loạn khác ở não Đau thượng vị kéo dài National Instititutes of Health, Washington, DC 2000.
19
TIỀN SẢN GIẬT chẩn đoán TSG nặng
THA + đạm niệu mới khởi phát kèm một trong các dấu hiệu sau 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
TC RL TKTU nặng Nhìn mờ, mù, đau đầu nặng, thay đổi tâm thần Các TC căng nang gan Đau thượng vị hoặc ¼ trên bên phải Buồn nôn, nôn Tổn thương tb gan: men tăng gấp hai Giảm tiểu cầu <100.000
8.
9.
10.
11.
12.
13.
THA nặng: HATT ≥ 160 mmHg hoặc TTr ≥ 110 mmHg Đạm niệu ≥ 5g/24h Thiểu niêu <500ml/24h Thai chậm phát triển nặng Phù phổi hoặc tím tái Tai biến mm não Based on Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin #33, January 2002 and Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI
Preexisting (chronic) hypertension 21
TSG
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI
NGUY CƠ
Có THA mạn so với HA bt Gấp 2 – 4 lần THA ở mức độ nhẹ % 10 -25 THA mức độ nặng % 50 Bong nhau Gấp 2 lần (OR 3.4, 95% CI 3.0-3.7) 0.7- 1.5
Sanh non<37 tuần Thai chậm tăng trưởng Gấp 5 lần (OR 2.1, 95% CI 1.1-3.9) 12 - 34 8 - 16 Tử vong chu sinh Gấp 3 lần (OR 3.4, 95% ,CI 3.0 3.7) 5 - 10 62 -70 31 - 40 22
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI NGUY CƠ
Các nguy cơ khác của THA: Suy tim Bệnh cảnh não của THA Bệnh võng mạc xuất huyết não Suy thận cấp… Dù biết các nguy cơ và HA được kiểm soát nhưng lợi ích điều trị đối với việc dự phòng tỷ lệ mắc bệnh và độ nặng của bệnh cho mẹ trong thời gian mang thai bị hạn chế 23
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI
ĐÁNH GIÁ MẸ: Mẹ <30 tuổi, tiền sử gđ không THA phải tìm NN THA thứ phát CLS cơ bản: TPTNT cấy nước tiểu, creatinine, urea, đường huyết, ion đồ. ECG 24
NGUYÊN NHÂN THA
General Bênh mạch máu thận Bệnh thận tiên phát Thuốc ngừa thai THA nặng kháng trị THA cấp trên nền THA đang ổn THA khởi phát trước dậy thì <30 tuổi, không béo phì và tiền sử gđ không THA Creatinine tăng cấp sau sử dụng UCMC hoặc UC thụ thể THA TB hoặc nặng / xơ vữa mm lan tỏa hoặc thận độc nhất Cơn phù phổi cấp khởi phát nhanh tái đi tái lại Tăng creatinine TPTNT bất thường THA gần đây, liên quan sử dụng thuốc U tủy thượng thận Cơn THA kịch phát Bộ ba: đau đầu, hồi hộp, đổ mồ hôi Cường Aldosterone tiên phát Hạ kali máu không giải thích được kèm mất kali qua nước tiểu; tuy nhiên, hơn một nữa BN có kali bình thường 25
HC cushing HC ngưng thở lúc ngủ Hẹp eo động mạch chủ Nhược giáp Cường tuyến cận giáp nguyên phát Vẻ mặt cushing béo phì trung tâm, teo cơ và ecchymoses Có thể có tiền sử dùng corticoid Hay gặp béo phì, ngáy khó nhọc trong lúc ngủ Mệt và buồn ngủ suốt ngày và nhầm lẫn vào buổi sáng HA cao hai tay và thấp hoặc không thể đo được ở hai chân động mạch đùi giảm và nhẹ, Mạch tay trái giảm và bằng đm đùi nếu đm dưới đòn bên trái bắt nguồn ở sau chỗ hẹp TC nhược giáp TSH tăng Tăng canci máu 26
Đau đầu, đổ mồ hôi Hồi hộp cathecholamine HA>140/90, thai<20W Bệnh sử, khám, XN thường quy Kali máu <3.2mEq/l Creatinin ↑ Đạm niệu/24h ↑ Aldosterol niệu Đánh giá thận tHA nặng Âm thồi Đmc bụng XN mm thận + MRI Ức chế , Pt?
bt đt + Adenoma Tẳng sản bt THA vô căn + Bệnh thận SLE ĐTĐ bt THA vô căn + THA do MM thận bt THA vô căn Nôi khoa, TD Phẫu.t
+ Nội khoa đt Bệnh chuyên biệt đt Phẫu.t
+ Nội khoa 27 đt
THA DO THAI KỲ
Gestational hypertension 28
THA DO THAI KỲ Cơ sở đánh giá
Khi: THA xảy ra sau tuần thứ 20 và không có đạm niệu Là thuật ngữ dùng để mô tả THA tạm thời trước sanh và bao gồm tình trạng phối hợp: 1.
2.
3.
Tiến triển TSG THA thoáng qua trong thai kỳ (không tiến triển TSG và HA về bình thường trong vòng 12 tuần sau sanh) Có THA trước khi mang thai mà chưa phát hiện (chỉ phát hiện sau tuần thứ 20 và tồn tại sau sanh >12 tuần) Việc đánh giá lại THA sau sanh trong 12 tuần là cần thiết để có chẩn đoán xác định sau cùng 29
THA DO THAI KỲ Cơ sở đánh giá
Điều chưa rõ : THA do thai kỳ và TSG là hai bệnh khác nhau có cùng hiện tượng THA TSG hay THA do thai kỳ là biểu hiện gđ đầu, gđ nhẹ của Một số bằng chứng cho thấy là hai bệnh khác nhau: Vd “con so” là YTNC mạnh cho TSG chứ không là YTNC cho THA do thai kỳ THA do thai kỳ tiến triển TSG: 15 – 25% và tương quan nghịch với tuổi thai 30
THA DO THAI KỲ nguy cơ
Nguy cơ Tỷ lệ TSG Sanh non <37w Sanh non <34w Chậm tăng trưởng thai Bong nhau 15 – 25% 5 – 17 % 1 – 5 % 2 – 14 % 0.3 – 0.5% Tử vong quanh lúc sanh 0 - 0.8% 31
THA DO THAI KỲ Tiên lượng
Đa số HA trở về bình thường /Tuần đầu sau sanh: 15 % THA mạn sau 12W Khuynh hướng THA các lần mang thai sau Xuất hiện THA và các bệnh liên quan với THA về sau. 32
TSG/THA MẠN
preeclampsia superimposed on chronic hypertension 33
TSG/THA MẠN Các dấu hiệu gợi ý
Đạm niệu mới khởi phát THA và đạm niệu có trước tuần 20 thai kỳ HA tăng đột ngột Giảm tiểu cầu Tăng men gan Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. National Institutes of Health Washington, DC 2000.
34
CHĂM SÓC THA THAI KỲ
35
CHĂM SÓC THA THAI KỲ
“Mặc dù bất thường về hệ tim mạch là phổ biến, tuy nhiên các BS TM ít cơ hội chăm sóc THA thai kỳ trừ khi THA nặng, kháng trị hoặc trong tình huống khác (như THA thứ phát). Vì vây hầu hết các BS TM có ít kinh nghiệm trong chăm sóc thường quy THA thai kỳ.” 36
CHĂM SÓC THA THAI KỲ Nguyên tắc điều trị
Chăm sóc THA rối loạn trong thai kỳ dựa vào đánh giá mô hình thực hành qua nhiều năm hơn là dựa vào các nghiên cứu ngẫu nhiên, có mục tiêu xác định Giáo dục và hướng dẫn BN là quan trọng: Dự phòng TSG Cách sử dụng thuốc trong thai kỳ Theo dõi khi có nguy cơ TSG, TSG và các biến chứng khác Các TC gợi ý bệnh nặng, Các biểu hiện bất thường ở thai, nhau (giảm cử động thai, xuất huyết âm đạo, cơn co tử cung) 37
CHĂM SÓC THA THAI KỲ Nguyên tắc điều trị
BN phải được khám thai hàng tuần trước sanh. Hạn chế dùng thuốc điều trị THA trừ khi THA nặng vì: Thuốc điều trị THA nhẹ không làm cải thiện kết quả trẻ mới sanh. Thuốc điều trị THA nặng nhằm làm giảm biến cố mạch máu não; tuy nhiên không thấy tài liệu báo cáo THA nặng trong thai kỳ kèm TBMMN hay có nguy cơ TBMMN 38
CHĂM SÓC THA THAI KỲ Nguyên tắc điều trị
THA trước khi có thai: dõi HA chặt chẽ đang dùng thuốc điều trị ổn định, khi có thai phải giảm liều thuốc đang uống hoặc ngưng tạm thời và phải theo Nếu có tổn thương cơ quan đích, nên đưa HA <140/90mmHg, càng gần 120/80 mmHg càng tốt. Tuy nhiên,Việc đưa HA về mức bình thường 120/80mmHg hiện thời không chắc là đem lại lợi ích cho cả mẹ và thai 39
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI Nguyên tắc điều trị
THA trước khi có thai: có thể có hại Giảm HA quá mức Một NC phân tích cho biết: giảm HA trung bình 10mmHg giảm 176g trọng lượng thai. Kết quả này không liên quan với dạng THA hay chọn lựa thuốc 40
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI Nguyên tắc điều trị
Đối với THA nặng HA >170/110mmHg gây tổn thương trực tiếp nội mạc , và khi ở mức dưới (180–190/120–130mmHg) kèm cơ chế tự điều hòa mm não thất bại tăng nguy cơ xuất huyết não, bong nhau, ngạt phôi thai HA 170/110mmHg cần điều trị khẩn cấp. Thuốc chọn lựa Hydralazin hoặc Labetalol đường TM. Tuy nhiên thuốc này có tác dụng phụ đau đầu là TC cần theo dõi trong TSG. Vấn đề chính: hạ áp mẹ ở mức an toàn mà không gây biến chứng giảm tưới máu thai và hypoxia thai 41
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI Nguyên tắc điều trị Đối với THA nặng
Phải theo dõi tim thai trong quá trình dùng thuốc đường TM. Chăm sóc tích cực: cử 1 người theo dõi Điều chỉnh HA mỗi 15ph 42
CHĂM SÓC THA THAI KỲ Mục tiêu chính của điều trị
1.
2.
3.
4.
Dự phòng biến cố mạch máu não cho mẹ Dự phòng sản giật Kéo dài tuổi thai nhằm đảm bảo thai đủ corticosteroid giúp phổi trưởng thành khi thai<34w HA đích: khoảng 140/90mmHg 43
CHĂM SÓC THA THAI KỲ
THA không triệu chứng, không đạm niệu, không bất thường gan – thận, chức năng đông máu bt Mục tiêu duy trì : HATT <150mmHg và HATTr <95mmHg, Theo dõi HA thường xuyên, đạm niệu, CTM, chức năng gan thận, đông máu Nếu HA >160/100mmHg Đạm niệu âm tính: phải khám BS sản khoa ngay lập tức Đạm niệu dương tính: phải nhập viện 44
CHĂM SÓC THA THAI KỲ THA nhẹ và trung bình
Chưa đủ chứng cứ để kéo dài thai kỳ trong điều trị TSG bằng kiểm soát HA và theo dõi huyết đồ, sinh hóa. Vì kiểm soát HA không ngăn sự nguy hại của TSG và biến chứng quanh lúc sinh. Kỳ vọng kéo dài thai kỳ (Expectant management) có thể thích hợp khi thai khoảng 26w, trái lại ít có lợi khi thai khoảng 38w 45
1.
2.
3.
CHĂM SÓC THA THAI KỲ THA nhẹ và trung bình
Methyldopa Ức chế beta: labetalol Nifedipine 46
CHĂM SÓC THA THAI KỲ THA nhẹ và trung bình
Ưu điểm: Giảm tỷ lệ THA nặng (qua việc giảm CLT và kháng lực ngoại biên) Giảm nguy cơ tiến triển TSG 47
Hypertension is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, Feb 7, 2008; Hypertension. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy 48
CHĂM SÓC THA THAI KỲ THA nặng 1. sử dụng thuốc hạ áp
49
Hypertension is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, Feb 7, 2008; Hypertension. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy 50
CHĂM SÓC THA THAI KỲ THA nặng
2. Các thuốc chống co giật Magnesium sulfate (10%). Liều load TM 4g/10 ph, tiếp theo truyền TM 1g/h trong 24h và tiếp tục cho đến lúc sanh bé. Với điều kiện: Nhịp thở >16/ph, Lưu lượng nước tiểu >25ml/h và Phản xạ gân sâu còn Nếu mất phản xạ gân sâu (magnesium máu khoảng 5mmol/l): Ngừng Magnesium sulfate. Nếu ngừng hô hấp tuần hoàn (magnesium > 10mmol/l): Thông khí hỗ trợ và hồi sinh tim phổi (CPR) Dừng truyền Calcium gluconate 10ml 10% TM. 51
CHĂM SÓC THA THAI KỲ THA nặng
3. Cân bằng dịch
Nếu có TSG Kiểm soát dịch nghiêm ngặt Do tăng tính thấm nội mạc gây ứ dịch ngoại bào (phù), thiếu dịch lòng mạch. Nếu quá tải dịch thoát dịch vào mô kẽ phù phổi. Theo dõi dịch xuất nhập. Thể tích dịch nhập< 80ml/h or 1mg/kg. Nếu không dấu hiệu phù phổi: test 250ml dịch keo Nếu có phù phổi: furosemide 20mg TM TD áp lực TM trung tâm hoặc động mạch xâm lấn khi bệnh diễn tiến nặng.
52
CHĂM SÓC THA THAI KỲ THA nặng
4. Sản giật
Sản giật có thể xảy ra: Trước sanh 38% Trong lúc sanh 18% Sau sanh 44% Tỷ lệ sản giật ở Mỹ là 1 /2000. Tỷ lệ tử vong khoảng 2%.
Chăm sóc: Duy trì thông khí, hô hấp và tuần hoàn Cắt cơn giật. 53
CHĂM SÓC THA THAI KỲ
Chăm sóc THA sau sanh
RL THA thường tự chấm dứt ngay sau sanh tuy nhiên không dừng điều trị đột ngột vì có thể gặp hiện tượng rebound. Chọn thuốc phù hợp với nuôi con bằng sữa mẹ Khám lại sau sanh để đánh giá: HA, nước tiểu. 90% trường hợp HA về bình thường. 10% cần tiếp tục theo dõi để loại trừ nguyên nhân tiềm ẩn: pheochromocytoma, hoặc bệnh tim mạch 54
CHĂM SÓC THA THAI KỲ
Chăm sóc THA sau sanh
Chọn thuốc /Mẹ nuôi con bằng sữa Labetalol and propranolol là thuốc thích hợp hàng đầu vì không qua sữa mẹ như là các UC beta khác . Thuốc chọn lựa tiếp theo: Nifedipine phóng thích chậm hoặc Verapamil (khi UC beta chống chỉ định) 55
CHĂM SÓC THA THAI KỲ
CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ / TSG Chấm dứt thai kỳ phụ thuộc: 1.
2.
3.
Tuổi thai Tình trạng mẹ và thai Độ nặng của TSG Nếu thai 32 – 34W phải chấm dứt thai kỳ thì nên chọn đơn vị có khả năng chăm sóc trẻ sinh non 56
CHĂM SÓC THA THAI KỲ
CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ / TSG nhẹ Chỉ định từ mẹ: Tuổi thai ≥ 37 tuần Tiểu cầu < 100,000 Chức năng gan giảm nặng Suy thận tiến triển nặng (creatinine >2 mg/dL, tiểu máu) Bong nhau Thay đổi thị lực hoặc đau đầu nặng kéo dài Đau thượng vị nặng, kéo dài Chỉ định từ thai Chậm tăng trưởng nặng Test thai không đáp ứng Thiểu ối from the Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2000.
57
CHĂM SÓC THA THAI KỲ
CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ / TSG nặng Chỉ định : chấm dứt thai kỳ bất chấp tuổi thai Phương pháp sanh: Không nhất thiết phải mổ bắt con ngay lập tức Có thể sử dụng thuốc kích thích mở tử cung để sanh ngã âm đạo. Tuy nhiên nên tránh giục sanh kéo dài. 58
CHĂM SÓC THA THAI KỲ Phương pháp vô cảm
/ TSG Kỹ thuật gây tê sợi trục (tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống) là thích hợp nhất 59
CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP 60
PREECLAMPSIA
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75