Transcript Akutt alvorlig sykdom hos barn

Akutt alvorlig sykdom hos
barn
Helge Enerstvedt
Spesialist i allmennmedisin
Geilo legesenter
Vurdering av akutt syke barn
• Kan barnet behandles hjemme eller må
det legges inn i sykehus umiddelbart?
• Kan diagnosen stilles hos allmennlegen
eller trengs supplerende prøver og
undersøkelser?
• Mål:
Raskt identifisere de som trenger
øyeblikkelige tiltak og/eller innleggelse i
sykehus.
Spesielle utfordringer:
• Begrensninger ved anamnesen:
• Begrensninger hos barn
• Engstelige foreldre
• Uspesifikke symptomer og tegn –
vanskelig å tolke endringer
• Alvorlig sykdom utvikler seg raskere mot
farlig tilstand jo yngre barnet er.
• En systematisk tilnærming til faktorer som
kan endre seg ved sykdom, er spesielt
viktig hos akutt syke barn.
• Undersøkelse bør være fullstendig selv
om oppmerksomheten trekkes i en
bestemt retning – det man måtte utelate
ved undersøkelsen skal være bevisste
valg.
Snakker vi samme språk?
• Allmenntilstand
• Irritabilitet
• Bevissthet
•
•
•
•
•
•
•
Vil ikke spise/drikke
Gråter hele tiden
Vil bare sove
Er sløv
Ser ikke på meg
Leker ikke
Ligger bare i ro
Observerte
trekk
Gråt
Normal
Kraftig med normalt
stemmeleie eller
fornøyd og gråter ikke
Moderat
nedsatt
Alvorlig
nedsatt
Svak gråt,
Sutrete
Klynkete og irritabel
Rekasjon på Stopper å gråte, eller
foreldre
er fornøyd
stimuli
Veksler mellom gråt
og ro
Liten eller ingen
endring i atferd
Våkenhet
Hvis våken: Holder
seg våken.
Hvis sover: Vekkes
lett
Våkner, men lukker
øynene raskt elle
våkner bare på kraftig
stimuli
Sovner. Lar seg
vanskelig vekke
Reaksjon på Smiler eller er kvikk
undersøkels og gir god kontakt
e
Bare kortvarige smil
eller kortvarig kontakt
Ingen smil, ingen
interesse for
omgivelsene
”bekymret” uttrykk
Hudens
farge
Jevnt rosa
Bleke ekstremiteter
eller blålige perifert
Blek, cyanotisk, grå
eller marmorert
Hydrering
Huden har normal
spenst
Huden er normal,
øynene kan være lett
Deigaktig hud eller
stående hudfolder,
OBSERVASJON:
• Ta barnet til undersøkelse på
kontor/legevakt
• Bruk litt tid før selve undersøkelsen til å
registrere:
– Bevissthetsgrad
– Tegn på engstelse, ubehag og smerte
– Respirasjonsmønster
– Sirkulasjon og hydreringsgrad
Førsteinntrykket kan si mye ift hvor sykt
barnet oppfattes
Respirasjon:
Alder
Normalt
Takypné
Nyfødt
30-50
>60
0-1 år
25-40
>50
1-5 år
20-30
>40
Over 6 år
15-20
>30
Vurdering av respirasjonen
•
•
•
•
•
Frekvens
Regelmessig – uregelmessig
Dyp – overfladisk
Anstrengt – uanstrengt
Hoste – Ikke hoste
Ved anstrengt respirasjon ser vi også etter:
• Inspiratorisk stridor?
• Ekspiratorisk stridor?
• Inndragninger?
•
•
•
•
Intercostalt
Subcostalt
Av sternum
I jugulum
• Klynking, stønning / Spill av nesevinger?
Sirkulasjon:
Alder
Puls
Blodtrykk
Systolisk
Diastolisk
0 - 1 uke
120 (80-160) 65 (50-80) 40 (30-50)
¼ -6
mnd
6 – 12
mnd
3 – 5 år
120 (80-160) 80 (60100)
120 (80-160) 90 (70110)
100 (80 –
95 (80130)
115)
90 (70-110) 105 (85-
10 år
45 (45-55)
55 (45-60)
60 (50-70)
70 (55-80)
Perifer sirkulasjon:
• Sirkulasjon til hud er lavt prioritert ved
mangelfull sirkulasjon.
• Blek og klam
• Ev marmorert
• Normal kapillær fylning < 2 sekunder.
• NB! Stigende feber og nedkjøling kan gi
forsinket kapillær fylning/blekhet uten at
det foreligger sirkulasjonssvikt.
Jente 8 dager:
• Forløst 1 uke over termin – ukomplisert sv. sk.
og fødsel
• Sov unormalt lenge til morgenen – vekket av
mor
• Litt sutrete siste døgn
• Oppfattet som slapp, hektisk rød i huden og
varm
• Feber 38,6
• Orket ikke å ta brystet før etter
avkledning/avkjøling – mistet da fort interessen.
Undersøkelse:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Virker trøtt og slapp, faller lett i søvn.
Respirsjonsfrekvens 60
Ikke besværet i pust – ingen inndragninger
Ikke utslett
Ører, svelg, og lungeauskultasjon ua.
Normal fontanellespenning
Irritabelt ved undersøkelsen
CRP negativ
Tp 38,2
Meningitt (og sepsis..)
• Presenterer seg hos barn som sepsis,
meningitt eller en kombinasjon.
• 2005-2009: 30-44 meningokokk tilfeller pr
år
• Andre bakterielle meningitter < 100 pr år.
• Barn har ofte lite karakteristiske
symptomer og funn.
I læreboken står:
• Meningittsymptomene:
– Høy feber, nakke- og ryggstivhet, omtåket
sensorium.
– Hodepine, kvalme, brekninger, medtatt
allmenntilstand, lysskyhet.
• Sepsis symptomer:
– Høy feber, frostanfall, avtakende bevissthet.
– Sjokkutvikling, hudblødninger.
Sepsis ”inflammasjonsreaksjon gone wild”
• Barn kompenserer bedre for
intravaskulært volumtap enn voksne:
Mindre preget av sykdommen i tidlig fase
enn voksne
Brå forverring når komp. mek. blir
utilstrekkelig
Små barn har mindre evne til å
kompensere volumtap med økning av
slagvolum – evnen øker med alder.
• ”Varmt sjokk”
– Redusert perifer motstand
– Høyt hjerteminuttvolum
– Stor differanse mellom diastolisk og systolisk
blodtrykk
– Normal/forkortet kapillær fylning
– Hyperemiske ekstremiteter
– Påfallende kraftige perifere pulser
• ”Kaldt sjokk”
– Økt perifer motstand
– Kompenserer med økt hjertefrekvens fremfor
økt minuttvolum
– Økt kapillær fylningstid
– Kalde ekstremiteter
Symptomer barn:
•
•
•
•
Høy feber
Nakke/ryggstivhet
Bevissthetsreduksjon
Medtatt
allmenntilstand
• Hodepine
• Fotofobi
• Utslett
•
•
•
•
•
•
Fontanellespenning
Nedsatt kontaktbarhet
Hypotoni
Irritabilitet
Takykardi
Økt
respirasjonsfrekvens
• Kalde ekstremiteter
Tiltak:
• Antibiotika iv ev im hvis transporttid over
30 min.
• Blodkulturer hvis ikke tidsforsinkelse
• Venetilganger/intraossøs tilgang
• Væsketerapi ved misstanke om
sjokkutvikling
• Ev oksygen
• Ev Diazepam mot kramper
Gutt 20 mnd
•
•
•
•
•
•
•
•
Forkjølet i en uke – god AT – ingen feber
Eldre søster med gastroenteritt i 3 døgn.
Kraftig oppkast fra kl 05.30 samme morgen
Kaster opp hver gang han inntar noe po.
Ingen diare.
Ikke målt feber, ikke virket veldig varm.
Litt urin i bleien til morgenen, siden minimalt.
Tiltagende slapp utover formiddagen – ”ligger
apatisk på fanget” ”Jeg kjenner ikke igjen gutten
min”
Undersøkelse kl 14.30:
• Blek, stille, ligger på fars fang.
• Oppkast x 2 ila undersøkelsen
• Våken, men lite reaksjon på både fars stimuli og
undersøkelsen.
• Litt uregelmessig respirasjon – frekvens 35
• P 140
• Tp 37,9
• Kapillær fyllningstid 3 sekunder
• Hudturgor + slimhinner upåfallende
• Lunger, svelg, ører: ua. Ikke utslett.
Dehydrering hos barn:
1. Slapp + tisser sjelden
2. Halonering
Tørre slimhinner
Redusert hudturgor
Innsunken fontanelle
3. Svekket bevissthet
Kliniske funn ved dehydrering:
•
•
•
•
•
•
•
•
Forlenget kapillær fylningstid
Redusert abdominal hudturgor
Unormalt respirasjonsmønster
Tørre slimhinner
Innsunkne øyne
Kalde ekstremiteter
Puls og blodtrykk
Redusert allmenntilstand osv.
Pustevansker hos barn:
• Feber + allmenntilstand?
• Inndragninger + bruk av aksessoriske
respirasjonsmuskler?
• Nesevingespill?
• Respirasjonsfrekvens?
• Stridor: inspiratorisk eller ekspiratorisk?
• Cyanose?
• Tachykardi?
• Patologiske funn over farynks eller lungene?
Gutt 2 år
• Forkjølet i vel en uke – men god AT.
• Så siste 3 dager: rask respirasjon + feber 38 -39
• Siste døgn fått ventoline og pulmicort på
forstøver – likevel økende pustebesvær.
• Økende hoste
• ”Tungt å puste” ”Stønner og presser når han
puster”
• Drukket 150 ml i dag – ikke mat – tørre bleier.
• Adoptivbarn: Født ssu: 29 – 3 uker
respiratorbehandlet, obstruktive episoder før
adopsjonen.
Observasjon/undersøkelse:
• Våken, engstelig, sitter på mors fang, sutrer,
men lar seg trøste.
• Respirasjonsfrekvens 50.
• Tydelig besværet – expiratorisk stridor.
• Hoster.
• Sub/intercostale inndragninger.
• Forlenget expirium
• Ikke utslett
• Ører, svelg ua.
• Expiratoriske pipelyder og slimlyder over
lungene.
”Vanligste” årsaker:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Falsk krupp
Bronkiolitt
Pneumoni
Epiglotitt
Astma
Anafylaksi
Fremmedlegemer i luftveiene
Medfødte hjertefeil/hjertesvikt
Pneumothorax
Falsk krupp:
•
•
•
•
•
Typisk debut rett etter leggetid
Heshet; inspiratorisk stridor med dyspne´
Gjøende, dyp hoste + ev. feber
Hyppigst hos 1 – 5 år
Kan se jugulære og intercostale
inndragninger
• Ev blekt, cyanotisk og medtatt barn
• NB! Avtagende stridor kan være tegn på
uttretting.
Falsk krupp – tiltak:
• Ro!
• Hevet overkropp + puste i avkjølt luft +
nesedråper.
• Glukokortikoider – Betapred
• Adrenalin på forstøver
• 0-1 år: 1 mg (1 ml) + 1 ml NaCl
• 1-2 år: 2 mg (2 ml) ufortynnet
• >2 år: inntil 5 mg (5ml) ufortynnet
Epiglotitt:
• Debut: Sår hals, høy feber, redusert
allmenntilstand
• Store svelgvansker  sikling/spyttflod
• Inspiratorisk stridor
• Jugulære + intercostale inndragninger
• Framoverbøyd hode
• Engstelig
• Grå, gusten hudfarge
• Betydelig
respirasjonsbesvær/respirasjonsstans kan
opptre hurtig
Epiglotitt – tiltak:
• Rask transport – helst sittende pasient
• Oksygen
• Ved transport > 1 time gis antibiotika iv
(Zinacef) – ellers unngå smertefulle,
uroende prosedyrer.
• Beredskap for respirasjonsstans:
– Munn – maske
– Intubasjon
– Nødtrakeotomi
Bronkiolitt, astma, pneumoni:
• Alle tilstandene gir slimhinneødem i
luftveiene
• Oftest knatrelyder ved auskultasjon
• Kan være vanskelige å skille fra hverandre
klinisk
• Slimhinneødem ved disse tilstandene kan
håndteres etter de samme retningslinjer.
Akutt astma hos barn – behandling:
• Barn 0-2 år:
 Inhalasjon av adrenalin på forstøver
Beta2-agonist inhalasjon etter 10 min, barn > 1
år
Ev adrenalin sc injeksjon ved truende
respirasjonsstans
 Ved manglende effekt etter 30 – 60 min
gjentas behandlingen, ev med tillegg av
atrovent
 Steroider til alle med moderat til alvorlig
besvær
Akutt astma hos barn – behandling:
• Barn over 2 år:
Beta2-agonist på forstøver
Ved manglende effekt etter 30-60 minutter
gjentas behandlingen med tillegg av
atrovent.
Steroider til alle med moderat – alvorlig
besvær.
Kramper hos barn:
• Affektkramper og feberkramper er
dominerende årsak, sjeldnere epilepsi.
• Fallgruver:
• Meningitt
• Forgiftninger
• Hypoglykemi
• I tillegg en rekke andre mer sjeldne
differensialdiagnoser.
Feberkramper:
• Rammer ca 3% av alle barn – hyppigst
mellom 6 mnd og 6 år.
• Etter raskt stigende feber
• Varighet under 10 minutter
• Generelle og ikke fokale kramper
• Ingen residualnevrologiske funn etter
anfallet
• Ikke foreligge sykehistorie med
krampeanfall som ikke var tilknyttet feber.
Feberkramper – tiltak:
• Febernedsettende når tp over 38,5
• Generell nedkjøling (klær og rom)
• Ved pågående kramper
•
•
•
•
Sideleie
Ikke ting i munnen
Kle av – kjøl ned med lunkent vann
Diazepam rectalt ved kramper over 5 minutter
Affektkramper:
• Cyanotiske anfall:
• Barnet skriker til det blir blått i ansiktet og
kortvarig borte
• Ledsages ofte av kortvarige
rykninger/kramper mot slutten av anfallet.
• Bleke anfall:
 Reflektorisk bradykardi eller asystoli får
barnet til å slutte å puste
 Bleke, bevisstløse og ev kramper mot slutten
av anfallet.
Sjeldnere årsaker:
•
•
•
•
•
Elektrolyttforstyrrelser
Intrakranielle blødninger
Migrene
Tetanus
Infantile spasmer (”Salam kramper”)