MERS CoV

Prof. Dr. Hürrem Bodur [email protected]

Haziran 2014

CORONAVİRÜSLER

 İnsanlarda dolaşımda olan Coronavirüsler ◦ ◦ ◦ ◦ HCoV-229E HCoV-OC43 HCoV-NL63 HKU1-CoV   SARS-CoV MERS CoV (Yeni Coronavirüs) 2

MERS-CoV



İnsandan insana bulaşma

 

Virüsün kaynağı Bulaş Yolu



Kuluçka dönemi



Bulaştırıcılık süresi

MERS CoV öyküsü…

 The Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) ilk vaka 2012’de Ürdün’de ortaya çıktı Nisan  Eylül 2012’de S. Arabistan’da ağır pnömoni ve akut böbrek yetmezliği ile ölen 60 yaşındaki bir hastanın solunum yolu örneklerinden izole edildi Zaki ve ark. N Engl J Med 2012 367:1814-20

MERS-CoV

 Orta büyüklükte, zarflı Betacorona virüsü  Bilinen en büyük viral genoma sahip  Dipeptidly peptidase 4 (DPP4) MERS- CoV için fonksiyonel reseptör olarak saptanmıştır

MERS CoV Kaynak

 Virüsün halen hayvan kaynaklı olduğu öne sürülmektedir  Yarasa ve develerle ilgili araştırmalar mevcuttur  Genetik sekanslama sonuçlarına göre yarasa virüsleri ile çok yakın olduğu gösterilmiştir Memish ZA ve ark. Emerg Infect Dis. 2013;19(11)

Yarasa-deve-insan ?

 Yarasadan insana direkt geçiş veya ara konak kullanarak geçişi tam bilinmiyor  Umman’daki develerde MERS CoV’a karşı antikorlar belirlenmiş ve bu bölgede deve eti tüketimi çok fazla?

Reusken CB ve ark. Lancet Infect Dis 2013 Perera RA ve ark. Euro Surveill 2013;18(36)

Yarasa-deve-insan ?

 MERS CoV tanısı konulan iki hastanın develerle temas öyküsü mevcut  Temas edilen 3 devede virüs tespit edilmiş  Temas eden 1 kişide hastalık gelişmemiş MERS-CoV Update WHO. 29 November 2013

Bulaş ve Epidemiyoloji

 MERS CoV, SARS’tan farklı olarak kolaylıkla veya sürekli olarak insanlar arasında yayılmamakta  2013’te tespit edilen küme vakalar kısıtlı ve devamlı olmayan bir insandan insana bulaşma yolunun olduğunu göstermiştir (Hasta ile sağlık bakım çalışanı)

Bulaş ve Epidemiyoloji

 Avrupa ’daki tüm vakaların doğrudan ya da do laylı olarak Orta Doğu ile bağlantısı var  Bazı vakaların Orta Doğuya seyahat öyküsü yok ancak Orta Doğu’ya seyahat öyküsü olan kişilerle temas öyküsü var  Yakın temaslılar arasında kısıtlı bulaş söz konusu

MERS CoV ( 30.04.2014 itibariyle)

Suudi Arabistan Birleşik Arap Emirlikleri Katar Ürdün Umman Kuveyt Mısır İngiltere Almanya Fransa Yunanistan İtalya Tunus Malezya Filipinler Toplam Bildirilen MERS-COV (+) Vaka Sayısı

342

(691)

49 7 5 2 3 1 4 2 2 1 1 3 1 1

Hayatını kaybeden kişi sayısı

105

(284)

9 4 3 2 1 0 3 1 1 0 0 1 1 0

MERS CoV Prevalansı

http://virologydownunder.blogspot.co.uk/

Ülkemizde Yürütülen Çalışmalar

 Yeni Coronavirüs Bilim Kurulu (Ekim 2012)  Grip Bilim Kurulu (Nisan 2013)    Grip Bilim Kurulu (Haziran 2013) Grip Bilim Kurulu (Kasım 2013) Yeni Coronovirüs bilim kurulu (Nisan 2014)   MERS Surveyansı: yaklaşık 500 olası vaka tespiti ve takibi (pozitif vaka yok) Sağlık çalışanlarının ve Hacca gidenlerin bilgilendirilmeleri, Hac dönüşü takipleri

MERS-CoV Semptom ve Bulgular

    Ateş Öksürük Nefes darlığı Diyare dahil GİS semptomları    Akciğer infiltrasyonu, ARDS Bazı hastalarda bb yetmezliği Multiorgan yetmezliği   DIC İmmünyetmezlikli hastalarda- atipik seyir

MERS CoV Klinik

 Asemptomatik infeksiyon görülebilir  Hastaların çoğunda en az bir komorbid durum mevcut  İmmunsüpresiflerde akc bulguları saptanmadan genel durum bozukluğu olabilir  Mortalite % 30

MERS CoV Radyoloji

       Artmış bronkovasküler imaj, hava yollarında opasiteler, Yama tarzı infiltratlar, interstisyel değişiklikler, Yama şeklinde yaygın konsolidasyonlar, nodüler opasiteler, Retiküler opasiteler, retikülonodüler gölgeler, Plevral efüzyon, Bir lob ya da segmentte total opasite, Tüm bu patolojik değişiklikler tek taraflı ya da bilateral olabilir

Vaka Tanımları

MERS CoV olası vaka tanımı

◦ Akut ciddi solunum yetmezliği ve/veya akciğer infiltrasyonları olan ve son 14 gün içerisinde vaka görülen ülkelere seyahat öyküsü bulunan kişiler ◦ Seyahat öyküsü olanlar ile dönüş sonrası 14 gün içinde yakın teması olup temas sonrası 14 gün içinde semptomları gelişenler

MERS CoV kesin vaka tanımı

◦ Olası vaka tanımına uyan olgulardan laboratuvar yöntemlerle Yeni coronavirüs saptanan olgular ◦ Olası ve kesin vakalar ile karşılaşıldığında MERS CoV vaka takip algoritması uygulanır



MERS CoV Tanı

Alt solunum yolu örnekleri;(en çok önerilen)

◦ BAL (en yüksek viral yük), ◦ Endotrakeal aspirat ve balgam  Üst solunum yolu örnekleri; ◦ Nazofaringeal ve orofaringeal swab ◦ Nazofaringeal aspirat  Gaita ve idrar (alt solunum yolu örneklerine nazaran daha az oranda virus saptanmış)  Kan (virüs saptanmasında değerliliği açısından çok az veri mevcut)

MERS CoV Tanı

 Akut ve konvalesan faz serum örnekleri arasında >2 -3 hafta zaman aralığı olmalı

Önerilen testler

  rRT-PCR Nükleik asit sekanslama

Örnek Alımı ve Taşınması

 Alt solunum yolu örnekleri; Bronkoalveolar lavaj, trakeal aspirat, balgam ◦ Steril, vida kapaklı ve sızdırmaz kaplara 2-3 ml alınmalıdır ◦ Alındıktan hemen sonra buzdolabında (2-8 derece arası) muhafaza edilmeli ve en fazla 72 saat içerisinde laboratuvara ulaştırılmalıdır ◦ Eğer ulaştırma süresi 72 saati geçerse, -70 derecede muhafaza edilmeli ve kuru buz ile gönderilmelidir

Örnek Alımı ve Taşınması



Üst solunum yolu örnekleri;

Boğaz - burun sürüntüsü, Nazofaringeal sürüntü ◦ ◦ ◦

Alt solunum yolu örnekleri alınamadığı durumlarda alınabilir

Viral taşıyıcı ortamlarda (virocult veya benzeri) gönderilmelidir Viral taşıma vasatı Halk Sağlığı Müdürlüklerinden temin edilecektir

Olası Vaka Tespit Edildiğinde

•

Klinisyen

olası vaka ile karşılaştığında MERS-CoV Olası Vaka Bilgi ve Laboratuvar İstem Formunu 3 nüsha halinde düzenleyip imzalar ve HSM’ne uygun olarak alınan numune ile birlikte iletilir • İl Temas Noktası: HSM tarafından doldurulacaktır • THSK Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı: • [email protected] • Fax: 0 312 432 29 94

MERS CoV Tedavi

 Spesifik tedavisi yok  İnvitro olarak İnterferon-β1b ve Mycophenolic asidin etkin olduğu bildirilmiş Chan JF ve ark J Infect. 2013 Dec;67(6):606-16  İnvivo olarak Rhesus deney hayvanlarında

interferon α2b ve ribavirinin

tedavide etkin olduğu  V iral yük, sitokin cevabı ve akciğerdeki patolojik bulgular da azalma olduğu bildirilmiş Falzarano D ve ark. Nat Med. 2013 Oct;19(10):1313-7

Aşı Çalışmaları?

  Lisanslı bir aşısı yok Aşı çalışmaları mevcut ◦ Rekombinan nanopartikül teknolojisi ile ana yüzey diken proteinine karşı bir aşı çalışması ◦ Aynı proteine karşı rekombinan teknoloji ile oluşturulacak bir aşı çalışması mevcut Lu L ve ark. Microbes Infect. 2013 Jul-Aug;15(8-9):625-9

MERS CoV; Güvenli Bir Yer Var mı?

 2 Mayıs 2014: ◦ ◦ İlk US olgusu bildirildi Munster, Indiana eyaleti Riyad (Suudi Arabistan) -> Londra -> Chicago -> Indiana  11 Mayıs 2014: ◦ ◦ Orlando, Florida 2. US olgusu bildirildi Jeddah (Suudi Arabistan) -> Londra -> Boston -> Atlanta -> Orlando  Her iki olgu da Suudi Arabistan’da çalışan sağlık çalışanı

MERS CoV Bulaş Yolları

 Hava yoluyla (aerosollerle) bulaş  GİS yoluyla virüs atılımı  Asemptomatik taşıyıcılar  Temas yoluyla bulaş Hui

et al. Curr Opin Pulm Med

2014;20:233-41. http://haicontroversies.blogspot.co.uk/2014/05/mers-primer.html

Damlacık veya Hava yolu İzolasyon Önlemleri?

•MERS-CoV ; solunum virüsü olup en önemli bulaş yolu; infekte bireylerle yakın temas sonucu damlacık yayılımı Son çalışmalar MERS CoV’ un çevresel yüzeylerde >2 gün kalabildiğini göstermiş

MERS Cov Stabilitesi

    20 Cº ve %40 nemli ortamda >48 saat 30 Cº ve %80 nemli ortamda 8 saat 30 Cº ve %30 nemli ortamda 24 saat canlı kalabilmekte Çevresel dezenfeksiyon çok önemliǃ  Sıcak ve nemli ortamlara dayanıksız  Bu nedenle Arabistan’daki bulaşlarda çevresel yüzeylerden bulaştan çok aerosol yoluyla bulaşın ön planda olduğu düşünülmekte Doremalen et al. Stability of MERSCoV under different environmental conditions. www. eurosurveillance.org 2013; 18

MERS Cov Stabilitesi

 H1N1 ile karşılaştırıldığında MERS CoV dış ortamda daha uzun süre canlı kalabilmekte  SARS- CoV ise 22 25 Cº de ve %40-50 nemli ortamda 5 güne kadar canlı kalmakta  SARS CoV ve MERS CoV’ un her ikisi de yüksek sıcaklık ve neme duyarlı olup benzer stabilite özellikleri göstermekte Doremalen et al. Stability of MERSCoV under different environmental conditions. www. eurosurveillance.org 2013; 18

Çevresel Yüzeyler Stabilite Üzerine Etkisiz

ǃǃ Doremalen et al. Stability of MERSCoV under different environmental conditions. www. eurosurveillance.org 2013; 18

Korunma ve Kontrol; CDC Önerileri

 Havayolu & temas önlemleri  Negatif basınçlı solunum izolasyon odası (AIIR) varsa kullanılmalı  Eldiven, önlük, gözlük, N95 maskesi kulanılmalı  El hijyeni sağlanmalı  Standart çevre dezenfeksiyonu sağlanmalı http://www.cdc.gov/coronavirus/mers/infection-prevention-control.html

Korunma ve Önlemler; Teorik ve Pratik



Otomatize Oda Dezenfeksiyonunun Rolü?

İnsan coronavirüslerine etkili dezenfektanlar; ◦ ◦ ◦ Zarflı virüsler olduklarından dezenfektanların çoğuna duyarlı Alkol, quarterner amonyum bileşikleri, çamaşır suyu ve diğer dezenfektanlar İdeal olarak klor bazlı dezenfektanlar ve hidrojen peroksit önerilmekte  Hidrojen peroksit vaporizasyonunun (HPV)

in vitro

olarak influenza ve coronavirusleri hastanedeki çevresel yüzeylerden elimine ettiği gösterilmiştir  HPV ayrıca havadaki aerosolize MERS-CoV partiküllerini de elimine eder Otter

et al. J Hosp Infect

2013;83:1-13. Goyal

et al. J Hosp Infect

2014;86:255-9.

Korunma ve Kontrol; CDC Önerileri

 Negatif basınçlı solunum izolasyon odası yoksa hasta tek kişilik odaya alınmalı, kapı kapalı tutulmalı  Aerosol üreten işlemler süresince odadaki tüm personel FFP3 maske takmalı Infection control advice: Possible or Confirmed MERSCoV Cases MERS COV 28 June, 2013

Aerosol oluşturacak prosedürler esnasında alınması gerekli önlemler

  FFP3 veya N95 maske Koruyucu önlük     Eldiven Koruyucu gözlük kullanmalıdır Bu işlemler havalandırması iyi olan (saatte 12-15 kez hava değişimi olan) tek kişilik odalarda yapılmalı Kapalı sistem aspirasyon yapılmalı

Aerosol Oluşturan İşlemler

 Entübasyon, trakeostomi  Solunum yolu aspirasyonu  Non invaziv ventilasyon   Manuel ventilasyon Kardiyopulmoner resüsitasyon   Bronkoskopi Nebülizasyon

Korunma ve Önlemler

 Hasta odasına giren sağlık çalışanı ve ziyaretçi sayısı kısıtlanmalı ve enfeksiyon kontrol önlemleri konusunda bilgilendirilmeli  Tıbbi gereklilik olmadıkça hastalar izolasyon odası dışına çıkarılmamalı, zorunlu durumlarda cerrahi maske takılarak çıkartılmalıdır  Hastaya temas eden sağlık personeli temas sonrası 14 gün solunum semptomları yönünden takip edilmeli ve ateş, öksürük olması halinde çalıştırılmamalıdır Infection control advice: Possible or Confirmed MERSCoV Cases MERS COV 28 June, 2013

Korunma ve Önlemler

 MERS CoV tanılı hasta taburcu olduktan sonra infeksiyöz aerosollerin tam olarak uzaklaşmasını sağlamak üzere odaya mümkünse 24 saat hasta alınmamalıdır ◦ (Negatif basınçlı oda değilse ve HPV ile dezenfeksiyon yapılmıyorsa) ◦ Saatte 12 15 hava değişimi sağlanan odalarda 20 dakika beklendikten sonra temizlik yapılıp oda tekrar kullanılabilir http:// www. micro-blog.info/2014/05/mers-cov- a survival guide for you and your patiens Infection control advice: Possible or Confirmed MERSCoV Cases: 28 June 2013

İzolasyon süresi ne kadar olmalıdır?

 Hastaların ne kadar süre ile virüs yayabilecekleri bilinmiyor 

H asta semptomatik olduğu sürece

ve semptomların düzelmesinden sonra

en az 24 saat daha

izolasyon uygulanmalı  Bazı hastaların (immün süprese, uç yaşlarda ve başka hastalığı bulunan) daha uzun süre virus yayabileceği göz önünde bulundurulmalı Infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of novel coronavirus (nCoV) infection, Interim guidance, 6 May 2013

Hac ve Umre Ziyareti

  

DSÖ Önerileri:

Hac ve umreye gidecek olanların bilgilendirilmesi Havalimanı, liman ve sınır kapılarında sağlık güvenliğinin arttırılması      

CDC Önerileri:

>65 ve <12 ya ştakiler Hamileler Kalp hastalığı, böbrek hastalığı, diyabet, KOAH gibi kronik hastalığı olanlar İmmün sistemi zayıf olanlar Kanserli hastalar Bu kişilerin hac ve umre ziyaretlerinin bu yıl ertelenmesi Third Meeting of the International Health Regulations Emergency Committee concerning Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV), 25 September 2013 Hajj and Umrah, July 26, 2013 Update

CDC Önerileri

 Hac ve umreye gidecek olanların plan yaparken doktorlarına danışmalarını  Hac ve umreye gidenler ortam gereği yoğun kalabalık içerisinde olacağından; bu kişilerin kişisel hijyenlerine dikkat etmelerini ve hasta insanlarla temastan kaçınmalarını  Hac ve umre dönüşü 14 gün süresince kişinin ateş öksürük ve dispne açısından takip edilmesini öneriyor Hajj and Umrah, July 26, 2013 Update

Göz Önünde Bulundurulması Gereken Bilgiler

 Hastalık insandan insana bulaşabilmektedir  İmmünsüpresiflerde atipik semptomlar olabilir

Göz Önünde Bulundurulması Gereken Bilgiler

 Son bildirilen vakaların %75’i sekonder vakalardır  Sekonder vakaların çoğu sağlık çalışanı  Enfekte sağlık çalışanlarının çoğu asemptomatik /hafif semptomlara sahip

Göz Önünde Bulundurulması Gereken Bilgiler

 Hastalığın primer kaynağı; Develer?

 Orta Doğu ülkelerinde yeni vakalar?

 Orta doğu dışındaki ülkelerde daha fazla exporte vakanın ortaya çıkması ve buralarda yayılım riski?

 Suudi Arabistan’a gideceklerin Sağlık Bakanlığı’nın uyarılarını dikkate almak kaydı ile seyahat etmesinde sakınca yoktur



Göz Önünde Bulundurulması Gereken Bilgiler

Olası vakalardan alt solunum yolu örnekleri alınmalıdır  Hastanelerde enfeksiyon kontrol önlemlerinin titizlikle uygulanması çok önemlidir  Halkı bilgilendirmek amacıyla Bakanlığımızca hazırlanan Halk’a yönelik bilgi notlarından faydalanılmalıdır