Transcript Psychodynamická psychoterapie

Autoři: Zdeněk Vybíral, David Holub
Publikace: Současná psychoterapie
O čem bude řeč?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Vymezení pojmů
Teoretické předpoklady
Koncept dynamiky
Cíle a nástroje dynamických přístupů
Principy psychodynamické práce
Vztah v psychodynamické psychoterapii
Účinné faktory v psychodynamické psychoterapii
Účinnost psychodynamické psychoterapie
Skupinová analýza
1. Vymezení pojmů
PSYCHODYNAMICKÝ
 Protiklad vůči kognitivně behaviorálnímu
 Vycházející z představy dynamiky psychického
aparátu, vzájemného vztahu vědomých a nevědomých
procesů a rovnováhy duševních sil
 Akceptovatelnější synonymum pro termín
psychoanalytický
PSYCHODYNAMICKÁ PSYCHOTERAPIE
= Zastřešující pojem pro množství různě dlouhých
terapií, které sdílejí jednu teoretickou základnu:
Obdobné teorie mysli a osobnosti
Totožné koncepty duševního vývoje
Velmi podobné pojetí terapeutického vztahu
(reálný vztah, léčebné spojenectví a přenos)
Obdobnou teorii psychopatologie
A některé aspekty teorie změny
2. Teoretické předpoklady
 PP vychází z předpokladu, že symptomy a potíže mají
své nevědomé či neuvědomované významy, které mají
své kořeny v dětské zkušenosti a jsou určené povahou
raných vztahů s pečujícími osobami
3. Koncept dynamiky
 „Dynamická“ – odkazuje na napětí, konflikt
v lidské psychice a v nejbližších vztazích člověka
 Konflikt je nevědomý
 Maladaptivní řešení konfliktu vede ke vzniku
symptomu (kompromisní řešení konfliktu či
reakce signalizující návrat vytěsněného)
 Interakční pohled – konflikt vyplývá ze vztahů
s důležitými osobami, často z nenasycenosti
potřeby těsné vazby
Některá psychodynamická vysvětlení vzniku a udržování
problémů
Teorie rané vazby (attachment theory)
 Klíčový význam rané bezpečné vazby s matkou - dítě musí mít
naplněny potřeby lásky, blízkosti, bezpečí a stabilní vazby k důležitému
„objektu“.
 Potíže lidí, kteří měli v prvním roce života (a šíře v předškolním věku)
např. odmítavou nebo nepřátelskou matku, se v dospělosti velmi často
manifestují potížemi v blízkých vztazích.
 Dynamický model vzniku a udržování psychických problémů vychází
z toho, že rané zkušenosti se staly základem vztahových vzorců a že je
člověk ve svém životě replikuje.
 U pacientů s raným vztahovým deficitem můžeme vidět silnou potřebu
důvěrného stabilního vztahu, sklon se silně navázat na
psychoterapeuta, protože od něho potřebují zaplnit mezeru, která
vznikla kdysi s rodiči, dosytit se prožitky bezpečí, úlevy, jistoty, že se
mohou na terapeuta spolehnout apod.
Model agrese, viny a hněvu v případě deprese
 Deprese – agrese vůči druhým, kterou jedinec nasměroval
proti sobě samému
 Deprese – z velkých očekávání od sebe samého, která
člověk nedokáže naplňovat, což má vážný dopad na jeho
sebeúctu
4. Cíle a nástroje dynamických přístupů
Cíle:
 prohloubit, rozšířit a korigovat nebo vůbec umožnit vhled
do opakujících se konfliktů
 propojení klientova problému „zde a nyní“ s minulostí klienta
 poskytnout takovou podporu, aby u klienta mohlo dojít ke zvýšení
sebeúcty a posílení žádoucích funkcí ega
Nástroje:
 pracovní spojenectví s klientem
 reálný vztah a přenos
 interpretace a empatie, resp. empatické interpretování
 neinterpretativní nástroje: neutrální komentáře, potvrzení
porozumění, chápající souhlas, navádějící komentáře, vyjasňující
otázky, přesun k opomíjenému tématu, povzbuzení zkoumat
souvislosti
5. Principy psychodynamické
práce
Sedm základních principů psychodynamické práce (G. Gabbard)
 Vychází z toho, že velká část psychického života je nevědomá;
 Vychází z toho, že dospělého utvářejí zážitky z dětství;
 Předpokládá, že pacientův přenos je primárním zdrojem porozumění;
 Zkoumá protipřenos – také díky jeho zkoumání se terapeut i pacient
dobírají porozumění tomu, co pacient vyvolává v druhých;
 Zkoumá odpor vůči procesu (odpor je jedním z ohnisek terapie);
 Zkoumá funkce symptomů, které jsou determinovány nevědomím;
 Pomáhá pacientovi dosáhnout prožitků autentičnosti a jedinečnosti.
 Psychodynamické psychoterapie mohou být krátké (zpravidla 7 až 24
sezení) nebo dlouhodobé (delší než 24 sezení nebo trvající déle než 6
měsíců).
6. Vztah v psychodynamické terapii
 Psychodynamický terapeut pracuje díky vztahu s klientem
- pracuje s ním, je jeho součástí, interpretem a
analyzátorem. Dynamizujícím faktorem terapeutického
vztahu je klientova zkušenost z minulých důležitých
vztahů, která se může měnit v přenos.
 Dalším zdrojem dynamiky v terapeutickém vztahu jsou
nejrůznější nedorozumění, napětí, zádrhele, bolestná
místa, svízelná místa, drobné i vážnější krize, prožitky
nepochopení, nepřijetí a míjení v záměrech a sděleních.
 Třetím zdrojem dynamiky ve vztahu jsou všechna
předpokládání a očekávání.
Neutralita v terapeutickém vztahu
 Neznamená neangažování se
 Volně asociativní naslouchání veškerému
materiálu v terapii
 Hodnotově neutrální postoj terapeuta, s nímž je
neslučitelné např. kritizování, moralizování,
zakazování nebo svádění ke své víře
7. Účinné faktory v psychodynamické
psychoterapii
Uváděné pacienty:
 Vypovídání se
 Reflexe
 Seskládávání kousků života tak, že zapadají do sebe
Zprostředkování vhledu
 Součást všech hlavních psychoterapeutických přístupů
 Týká se především minulých zkušeností
 Snaha vyznat se v zákonitostech těchto zkušeností
 Přispívá k propojení minulého s přítomným
 Získání schopnosti pozorovat vlastní niterné procesy
z odstupu
 Umožňuje poznat, co se v pacientovi odehrává
 Podílí se na revizi patogenních přesvědčení
 Člověk se začne vyznávat v motivech důležitých lidí
ve svém okolí
Práce s obranami a současné pojetí
tzv. odporu ke změně
 Klient může vykazovat známky odporu vůči léčbě
 Terapeut by se měl umět vyznat v tom, čemu se klient
brání a proč
 Představa změny vyvolává úzkost, kterou může
terapeut u pacienta snadno rychle zvýšit
Příklady práce s obranami:
Terapeutická identifikace obrany
Terapeut: „Všiml jste si, že když mluvíte o onom období,
vyjadřujete se…obecně a neutrálně?“
Terapeutické vyjasňování (klarifikace)
Terapeut: „Napadá Vás, že když to říkáte takto obecně a
neurčitě, vyhýbáte se svým pocitům?“
Pojmenování důsledků
Terapeut: „Pokud zůstaneme na této obecné a vágní úrovni,
nedostaneme se hlouběji k jádru vašich problémů.“
8. Účinnost psychodynamické
psychoterapie
Psychoterapie depresí
 PP není v případě depresí lepší než jiné druhy psychoterapie.
 V řadě výzkumů byly výsledky PP obdobné jako výsledky KBT.
 Řada výzkumů však naznačila, že dynamická terapie je podstatně méně
účinná než jiné formy intervence (medikace, KBT).
Psychoterapie generalizované úzkostné poruchy
 Výsledky výzkumů ukazují srovnatelnou účinnost mezi kognitivně
behaviorální léčbou a krátkou psychodynamickou léčbou
generalizované úzkostné poruchy.
Psychoterapie schizofrenie a jiných psychotických
poruch
 Praško, Horáček a Škrdlantová uznávají, že někdy může
dynamická psychoterapie velmi pomoci, ale je třeba při její
indikace opatrnosti.
 Autoři se kloní k tomu, že pro většinu psychotických pacientů je
tato forma terapie nevhodná a metodou volby je podpůrná
psychoterapie, psychosociální pomoc, psychoedukace a sociální
rehabilitace.
 Jiní autoři uvádějí, že individuální psychodynamická práce již
většinou neznamenala další přínos oproti medikaci. Intenzivní
emocionálně expresivní způsob práce v PP může být naopak
pro některé pacienty škodlivý a naopak podpůrná terapie
zaměřená na zvládání každodenních potíží může být prospěšná.
9. Skupinová analýza
 Metoda spočívající v analýze jednotlivce skupinou
 Patří do skupinových přístupů čerpajících z psychoanalytické
teorie
 Rozvinula řadu originálních konceptů – např. rezonance
(jedinečná a z části nevědomá odezva na pocity jiného člena
skupiny) nebo fenomén kondenzátoru (zesílené a koncentrované
interakce nacházející vyjádření ve skupinových symbolech a
metaforách, které působí jako kondenzátor)
 Terapeut většinou zůstává při práci ve skupině v pozadí a
nechává volný průběh různým interakcím a konfiguracím. Je
průvodcem, usnadňovatelem volného dialogu a emočních
výměn.
Dynamická psychoterapie
České republice
v
V českém prostředí je psychodynamická psychoterapie
rozšířena od 60. let minulého století. Podobu jí vtiskly
zejména práce, knihy a články F. a J. Knoblochových,
M. Hausnera, H. Junové, Z. Mrázka a dále trojice J.
Skály, J. Rubeše a E. Urbana (jež založili výcvikový
model označovaný akronymem SUR).