Transcript gerontopsychiatria - Diamond of the Night

Gerontopsychiatria
prednáška pre KŠŠ
MUDr.Elena Žigová, prednostka
GPK SZU pri PN PP v Pezinku
Aké sú duševné ochorenia v séniu?
I.
Tie, ktoré si človek prináša do stareckého
veku zo svojej mladosti,
k recidíve ochorenia prichádza aj vo veku nad
65 rokov (WHO konvencia)
Príklady: schizofrénia,depresia, bipolárna
afektívna porucha, závislosť od návykovej
látky, neuróza, somatoformná porucha,
porucha osobnosti...
Aké sú duševné ochorenia v séniu?
II.
Tie, ktoré novo vznikli v séniu, ale nie sú
pre tento vek typické
k prvej manifestácii ochorenia prišlo po 65.
roku veku, ale ochorenie nie je špecifické
pre sénium
Príklady: depresívna porucha, bipolárna
afektívna porucha, trvalá porucha s
bludmi, závislosť, delírium...
Aké sú duševné ochorenia v séniu?
III.
Tie, ktoré vznikli po 65. roku veku a sú
typické pre starecký vek
v mladšom veku by sa nemali manifestovať.
Príklady: prevažná časť
neurodegeneratívnych demencií,
demencia Alzh. typu s neskorým
začiatkom, organické duševné poruchy na
cievnom podklade, etc.
Najčastejšie duševné poruchy v
séniu
• depresívne poruchy
 poruchy vedomia („delírium“)
 somatogénne duševné poruchy
 organické duševné poruchy a demencie
 nadužívanie a závislosť od
návykových látok (alkohol,benzodiazepíny)
 trvalá porucha s bludmi
 zriedkavo- schizofrénia, BAP, neurózy
Depresívne poruchy v séniu
Psychické poruchy, ktorých najvýraznejším
príznakom je patická, depresívna nálada
 Tendencia k fázickému priebehu
 Existencia účinných a bezpečných
terapeutických metód
 Depresie v starobe sú podstatne
zriedkavejšie diagnostikované a liečené
než depresie v dospelosti
Depresívne poruchy v séniu
• multifaktoriálna genéza –resp. kombinácia
dvoch a viac vyvolávajúcich faktorov
• ubúdanie tzv. veľkej depresie
• vyšší výskyt „malej depresie“
• prevaha symptomatickej depresie
• farmakogénne depresie
pozor na kortikoidy, H2 blokátory, reserpin, alfa-metyldopu,
blokátory ca- kanálov, ACE- inhibítory, betablokátory
Depresívne poruchy v séniu
• patická nálada- často býva menej
vyznačená depresívna nálada
• depresia maskovaná somatickými
symptómami
• obraz monotónny, chronifikovaný,
kolísavý
• často prevažujú sťažnosti na únavu, či
bolesti
Depresívne poruchy v séniu
Úzkosť
•
•
•
•
často prevláda, často vitalizovaná,
pacient ju často nevie definovať ako úzkosť
svalové napätie, instabilita, tremor,
vegetatívna dysregulácia, tachykardia,
potenie
• cefalea
• poruchy zaspávania
Depresívne poruchy v séniu
Sprievodné somatické symptómy-
niekedy dominujú!
• poruchy spánku, nechutenstvo, pokles hmotnosti, obstipácia
• disfunkcie KVS , GIT-u, urogenitálneho systému, cefalea,
myalgie
• vertigo, dyspnoe!
Hamiltonove trias:
– za telesnými symptómami skryté poruchy nálady
– strata záujmov
– pocity viny
Typické: množstvo predchádzajúcich somatických vyšetrení
Depresívne poruchy v séniu
Poruchy konania
• typické poruchy podľa prevládajúcej nálady
• častá psychomotorická retardácia
• problémy v ADL - zdanie demencie,
- inkontinencia moča
- hypersomnia diurna
• zlostný depresívny pacient- agresivita
• parasuicidálne aktivity, dissimulácia ST
Depresívne poruchy v séniu
Kognitívne poruchy
•
•
•
•
•
Pseudodemencia- poruchy pamäti –dif. hypomnézia
„neviem“, „neviem už vôbec nič“
seba podceňovanie
nezáujem o výkon !
hypoprosexia, deteriorácia intelektu, nevýpravné
myslenie
• náhly začiatok kognitívnej poruchy a krátka
anamnéza
• pokles nálady, vyhľadávanie pomoci
• zlepšovaním nálady sa zlepšuje kognitívny výkon
Depresívne poruchy v séniu
Poruchy myslenia a úsudku
•
•
•
•
pesimizmus, negatívne bilancovanie života
depresívne bludy- katastrofické, obavné, autoakuzačné
paranoidné bludy – ohováranie, znevažovanie
hypochondrické obsahy, bludy – pestré, karcinofóbia,
tanatofóbia
Myšlienky na smrť
• prevaha priania nebyť, nežiť nad suicidálnymi úvahami
• dlhá dôkladná príprava na suicídium- preto viac dokonaných
než u mladších
• menej TS v predchorobí
• väčšie riziko opakovania TS u starých
Depresívne poruchy v séniu
• limitované možnosti farmakoterapie - výberu
AD vo vyššom veku – hlavným kritériom je
bezpečnosť
• ( letálna toxicita, farmakodynamické a
farmakokinetické interakcie, NÚ)
• z hľadiska bezpečnosti je vhodnejšia výmena
antidepresíva ako zvyšovanie dávky,
augmentačné alebo kombinačné stratégie.
Depresie v séniu - liečba
Liečba depresií je komplexná
- farmakologická
- psychoterapia
- rehabilitácia
 Systematická
- akútna
- udržiavacia
- dlhodobá
 Antidepresíva sú najdôležitejšou súčasťou liečby
Depresívne poruchy v séniu
• Liek prvej voľby- prevažne SSRI
 NÚ liečby SSRI
- iritabilita, neschopnosť plakať, znížená
schopnosť prežiť a vyjadriť emócie, utrápenosť
- apatia, zníženie motivácie, spomalenosť,
/znížená tvorivosť, znížený pôžitok zo sexu/ - z
inhibície neurotransmisie dopamínu
- poruchy spánku, sexuálne disfunkcie,
nevoľnosť...
 Vhodné sú racionálne cielené kombinácie pre
NÚ
Depresívne poruchy v séniu
• Apatia, anhedonia, anergia + bupropion
• Insomnia, anorexia, anxieta + mirtazapin
• Melanchólia, anxieta + venlafaxin
Tieto kombinácie sú vhodné aj pre starších
pacientov
- po adekvátnej úprave dávok
Depresívne poruchy v séniu
Reziduálne symptómy
u GP pacientov častejšie a markantnejšie ako u mladších
Prevažujú:
•
•
•
•
•
•
•
Kognitívny deficit
Subdepresia, úzkosť
Znížená aktivita, záujem, iniciatíva
Neschopnosť vyjadrovať emócie, tešiť sa
Poruchy spánku
Bolesť
Únava
Depresívne poruchy v séniu
psychoterapia
Príčiny depresií v séniu sú
• Biologické-



vekom podmienené zmeny mozgu a endokrinného systému :
hyperaktivita kortikoliberínu v hypotalame, , znižovanie aktivity sérotoninergického systému, strata dopaminergických a noradrenergických
neurónov ( substantia nigra, locus coeruleus ), znížená koncentrácia dopamínu a noradrenalínu
telesné choroby, chronická bolesť, nepohyblivosť
podávanie medikamentóznej liečby s depresogénnym účinkom
vysoká incidencia D u pacientov s demenciami, Parkinsonovou chorobou, po NCMP...
Ale aj...
• Psychologické
nevhodné stratégie starnutia,
- psychotraumy /pozor na týranie – často kryjú členov vlastných rodín!/
- straty- ovdovelí, straty vzťahov, dôležitosti, potrebnosti, sebaúcty
- deprivácia
-
• Sociálne
strata statusu, soc. väzieb, kontaktov
- chudoba
- osamelosť a vynútená izolácia...
-
Psychoterapia a sociálne intervencie sú popri farmakoterapii neoddeliteľnou
súčasťou liečby a prevencie
Delíriá v séniu
Akútne, krátko trvajúce psychické poruchy
 Najvýraznejšie príznaky:
porucha orientácie
ťažká porucha pozornosti
porucha pamäti
porucha chápavosti
porucha vnímania (ilúzie, halucinácie)
 Fluktuácie v intenzite príznakov
obyčajne zvýraznenie príznakov v nočných hodinách
možné lucídne intervaly
Delíriá v séniu
Poruchy vedomia sú vždy
 vážny, urgentný medicínsky stav
 prejav zlyhania funkcií mozgu
 nepriaznivý prognostický znak pri
somatických chorobách
( 20 až 30% mortalita v nasledujúcom trojmesačnom
období
- najvyššia mortalita u pacientov s nedetekovanou
poruchou vedomia)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Delíriá v séniu
V oddiele F05 nachádzame: Delírium iné než vyvolané alkoholom alebo inými
F05.0
F05.1
F05.2
F05.9
psychoaktívnymi látkami.
delírium nenasadajúce na demenciu
delírium nasadajúce na demenciu
iné delírium
nešpecifikované delírium
Diagnostické kritériá pre stanovenie diagnózy Delíria z oddielu F 05 – podľa MKCH 10
( stručne ):
Zastrené vedomie ( t.j. znížená lucidita vedomia ) – znížená schopnosť uvedomovať si okolie, zaostriť,
udržať alebo presunúť pozornosť.
Narušenie poznávacích schopností – zhoršenie bezprostrednej a recentnej pamäti, relatívne zachovaná
staropamäť, dezorientácia časom, miestom, situáciou, osobou
Prítomnosť aspoň jedného z rušivých PM prejavov:
– rýchle nepredvídateľne prechody z hypo- do hyperaktivity
– predĺžený reakčný čas
– zvýšený/znížený prúd reči
– predĺžená úľaková reakcia
Narušenie cyklu spánok- bdenie sa prejavuje najmenej jedným z nasledujúcich príznakov:
– insomnia, resp. inverzia spánku, denné pospávanie
– zhoršovanie práznakov v noci
– rušivé sny, nočné mory, ktoré môžu po prebudení pokračovať ako ilúzie alebo halucinácie
Začiatok poruchy je náhly, akútny, príznaky sú v priebehu dňa menlivé
Anamnéza, somatické a neurologické vyšetrenie, alebo laboratórne testy svedčia pre základné mozgové
alebo systémové ochorenie ( nesúvisiace s psychoaktívnymi látkami ), ktoré je možno považovať za
príčinu klinických prejavov podľa kritérií A-D.
Príčiny delírií
•
•
•
•
•
Somatogénne indukované:
– v súvislosti s organickým postihnutím CNS: demencie, traumy, neuroinfekcie, abscesy,
zápaly, hydrocefalus, hypertenzná encefalopatia, mozgové ikty, subdurálny hematóm,
epilepsie
– v súvislosti so systémovým ochorením vedúcim k hypoxii CNS: ischemická choroba srdca,
generalizovaná arterioskleróza, anémie, pľúcne zápaly, emfyzém, endokrinopatie, najmä DM
a ochorenia štítnej žľazy, malnutrícia, horúčka, poruchy srdcového rytmu, akútny infarkt
myokardu, akútne krvácanie, šok
– v súvislosti s metabolickými príčinami:
– v súvislosti s infekciou: kožné a slizničné fokusy, eryzipel, horné dýchacie cesty, uroinfekty
Farmakogénne indukované:
sú priamo kauzálne závislé na centrálnych účinkoch liekov rôznych indikačných skupín a
dochádza ku:
centrálnym psychotoxickým účinkom ( poruchy vedomia, pamäti, kognitívnych funkcií )
periférnym atropínovým účinkom vegetatívneho charakteru ( suchosť slizníc, znížené potenie,
poruchy očnej akomodácie, sťažené močenie až retencia, obstipácia ) ( cit. 43, 44 )
Delírium sa môže objaviť ako súčasť neuroleptického malígneho syndrómu a sérotonergického
syndrómu!
Psychogénne:
vyskytujú sa v priamej časovej súvislosti so psychosociálnymi stresormi, medzi ktoré patrí najmä
translokačný stres a súčasne znížená adaptabilita na zmenu prostredia, typický jav u seniorov po
zmene prostredia ( prijatie do nemocnice, do domova dôchodcov, presťahovanie, časté zmeny
prostredia pri striedavej starostlivosti viacerých príbuzných ). Adaptačné schopnosti sú výrazne
znížené, ak sú prítomné senzorické poruchy ( poruchy zraku, sluchu ).
Pseudodelíriá:
klinicky sa nedajú odlíšiť od pravých delírií, etiológia je však iná. Ide o prechodné syndrómy
v úvodných fázach manickej alebo depresívnej epizódy, schizofrénie, schizoafektívnej poruchy.
Môže ísť o ťažký stupeň dekompenzácie osobnostných mechanizmov u porúch osobností, po
prekonaní traumy alebo stresu, na prekonanie ktorých nepostačujú adaptačné schopnosti
organizmu.
Delíriá v séniu
Dôležité prístupy k pacientom s delíriom:
1. identifikácia a liečba príčin
- identifikovanie a odstránenie / korekcia život
ohrozujúcich príčin
- hodnotenie / úpravy farmakologickej liečby
- identifikovanie a úprava abnormít telesných funkcií
2. systematická starostlivosť
- intenzívna ošetrovateľská starostlivosť a dohľad nad
pacientom
- úpravy prostredia (teplota, hluk, osvetlenie...)
3. monitorovanie
- telesných funkcií
- psychického stavu
Organické duševné poruchy
• Organické duševné poruchy:
sú skupinou duševných porúch , ktorých vyčlenenie
spočíva v možnosti preukázania ich etiológie
• Primárna disfunkcia: poškodený je priamo a selektívne
mozog
• Sekundárna disfunkcia :vyplýva zo systémových
porúch, alebo chorôb, ktoré postihujú mozog ako jeden
z napadnutých orgánov
• Symptomatická / somatogénna /duševná poruchavzniká na podklade telesného ochorenia, pričom mozog
nevykazuje v rámci možností súčasnej diagnostiky
žiadnu patológiu
• Táto disfunkcia môže byť prechodná, alebo trvalá.
Kognitívne funkcie- definícia
Súbor psychických funkcií, ktoré sa podieľajú na
poznávaní a vyhodnocovaní reality, ale aj
ďalších rozumových operáciách:
• intelekt
• učenie
• poznávacie funkcie, kontakt s okolitou realitou
• exekutívne funkcie- plánovanie, organizovanie,
predvídanie, kontrola
• schopnosť abstrakcie
• myslenie a reč- schopnosť vyjadriť sa rečou
• praxia, kalkúlia, grafia (symbolické funkcie)...
Demencia
Definícia demencie:
syndróm, ktorý vznikol následkom ochorenia
mozgu, obvykle chronického alebo
progresívneho charakteru, u ktorého dochádza
k narušeniu množstva vyšších kôrových funkcií
/pamäti, myslenia, orientácie, chápania,
uvažovania, schopnosti učenia, reči a úsudkut.j. kognitívnych funkcií. Vedomie pritom nie je
zastreté. Zhoršenie úrovne kognitívnch funkcií
býva obvykle sprevádzané a niekedy mu
predchádzalo, zhoršením kontroly emócií,
sociálneho chovania, alebo motivácie.
Demencie- patogenéza
- zvýšená aktivita cholínesteráz
- strata cholínergických neurónov - deficit ACh
→porucha kognitívnych funkcií
- nadmerná aktivácia glutamátových NMDA rr.
→ porucha prenosu informácií
→poškodenie, strata neurónov
=►porucha kognitívnych funkcií
Demencie - stupne
Mierna demencia- sa vyznačuje
• poruchami pamäti, ktoré sú už prekážkou bežného
denného fungovania (strácanie vecí, neschopnosť
vštepovať si nové poznatky, skúsenosti- učiť sa),
autonómna existencia je zachovaná
• Kognitívne funkcie deteriorujú- oslabenie úsudku, kvality
myslenia, plánovania, organizovania, spracovávania
informácií z vonkajšieho prostredia, avšak ešte nie
v miere, ktorá by znemožňovala autonómnu existenciu
• Problémy s komplikovanejšími výkonmi, adaptáciou na
nové prostredie (kúpele, zahraničný pobyt)
• Poruchy afektivity (D- sy, úzkosť, labilita etc)
Demencie- stupne
Stredný stupeň• poruchy pamäti spôsobujú problémy s orientáciou,
oslabujú schopnosť autonómnej existencie
• prehĺbenie kognitívneho deficitu už vedie k parciálnej
odkázanosti na iných (nákupy, manipulácia s peniazmi,
telefonovanie, obsluha prístrojov)
• vykonávajú ešte jednoduché a zaužívané denné
činnosti, nie sú sfinkterové poruchy, zachovaná reč
• zhoršuje sa hygiena, spoločenský takt a chovanie
( napr. stolovanie)
• rozvoj BPSD
Demencie - stupne
Ťažký stupeň –
• úplná strata schopnosti učenia
• fragmenty staropamäťových engramov, misidentifikácie
• neschopnosť samostatnej činnosti – strácanie
determinanty myslenia a konania, rečového prejavu
• perzistentné BPSD (poruchy spánku, agitovanosť...)
• strata ovládania sfinkterov
• plná odkázanosť na opateru
• agnózia, apraxia, afázia
Delenie demencií
• Podľa etiológie- primárne neurodegeneratívne
Demencia Alzheimerovho typu, Frontotemporálne demencie, Morbus Pick,
Hutingtonova chorea, Demencia s Lewyho telieskami, Demencia pri
Parkinsonovej chorobe
- sekundárne – symptomatické
Vaskulárne
Endokrinopátie
Exotoxické
Hypovitaminózy
Posttraumatické
Hydrocefalus
Tumory
Zápalové procesy CNS...
Kardiopulmonálna insuficiencia
Metabolické
NÚ liekov
Anémia
Chronický subdurálny hematóm
Epilepsia
Syfilis, AIDS
Prvoradé je včasné rozpoznanie liečiteľných, reverzibilných
demencií a ich kauzálna liečba!
Delencie demencií
Podľa lokalizácie:
• Kortikálne - kôrové
• Subkortikálne - podkôrové
• Kortiko - subkortikálne
• Difúzne (MID...)
• S predilekciou (Parkins. choroba...)
• Lokálne lézie (stretegicky lokaliz. mozgový
infarkt, tumor, hematóm...)
Diferenciálna diagnostika VD a AD
VD
AD
Priebeh: fluktuujúci
chron. progredientný
Reverzibilita: značná
minimálna
Osobnosť: zachovaná dlho
patol. zmena už včasne
Poruchy afektivity: živé, časté
ochudobňovanie
Náhľad: zachovaný dlho
veľmi skoro chýba
Delíriá: časté
zriedkavé
CT: ischemické ložiská
atrofia mediálneho T- laloka
BPSD - behaviorálne a psychologické
symptómy pri demencii
• Manifestácia psychotických symptómov
– < 50 % pacientov s demenciou
– < 34 % obyvateľov v opatrovateľských domoch
(Schneider, 2003)
• Perzistencia symptómov 40–50 %
– najviac
• agitovanosť
• agresivita
– menej
• psychotické symptómy
• depresia
BPSD
• behaviorálne poruchy
–
pochodovanie, špehovanie, plač, krik,
nevhodné chovanie pri jedení, neprijateľné
sexuálne prejavy blúdenie
– poruchy spánku
– agitovanosť
–
agresivita
BPSD
• psychologické symptómy
nesprávne rozpoznávanie, opakovanie sa
anxieta
depresia
paranoidita
bludy
halucinácie
BPSD syndrómy
agresivita
fyzická agresivita
verbálna agresivita
apatia
Samotárstvo
Nezáujem
Demotivácia
Smútok
Plačlivosť
Beznádej
Strach
Vinovatosť
agitovanosť
Blúdenie
Cestovanie
Nepokoj
Obliekanie sa / vyzliekanie sa
Poruchy spánku
Halucinácie
Bludy
psychóza
depresia
Lawlor, 2003
BPSD syndrómy a cielená
liečba
agresivita
antipsychotiká
trazodon
apatia
agitovanosť
Antipsychotiká
Trazodon
Antiepileptiká
ACHEI
SSRI
SNRI
TCA
Antipsychotiká
ACHEI
psychóza
depresia
Lawlor, 2003
Liečba demencií
Liečba kognitívnych príznakov
(AD, iné demencie?)
– Zlepšenie cholínergickej neurotransmisie inhibítory
cholínesteráz (I- ChE): donezepil, rivastigmín,
galantamín
– Úprava glutamátergickej neurotransmisie
memantín
Liečba pridružených príznakov
- Depresívna / úzkostná symptomatika:
SSRI, duálne
Antidepresíva, anxiolytiká
– Insomnia / nepokoj / agitovanosť: atypické a klasické
neuroleptiká, hypnotiká III. generácie
– Psychotické symptómy:
najmä atypické neuroleptiká