Transcript Correction du Dossier 2 ECN Blanc du 12 Octobre

Correction du Dossier 2
ECN Blanc du 12 Octobre
Perrine BOUCHEIX
Interne Anesthésie Réanimation
[email protected]
Remarques générales
• Bonnes copies
• Beaucoup de connaissances
La forme : Clarté de la copie
•
•
•
•
Ecrire en noir ou en bleu seulement
Écrire recto et verso
Une seule question par page
6 pages soit 12 feuilles recto-verso
(ici 7 pages)
• Abréviations !!! (IOT – VM)
• Pas de phrases …
PAS DE PHRASES …
• « Il s’agit d’un scanner….. »
• « La prise en charge va comporter … »
• « La stratégie thérapeutique est la suivante
…»
• « Nous suggérons de réaliser les examens
complémentaires suivants… »
• Question fermée : répondre !!
OUI - NON à écrire sur votre copie
• Importance MOTS CLES
Exple : Chute de la SpO2 : DESATURATION
Donner les 3 signes de gravité présents
• Signes cardiovasculaires
–
–
–
–
–
Hypotension artérielle
Tachycardie
Pâleur
Oligurie
Soif
• Signes respiratoires
–
–
–
–
Tirage
Polypnée
Désaturation
Sueurs : hypercapnie
• Signes neurologiques
– Coma
– Glasgow < 8
– Mydriase
Seulement 3 MOTS CLES !!
Gestion du Temps
• Répondre à ce que l’on sait
• MOTS CLES exclusivement
• Ce qui peut coter !
Exple dernière question de PEC thérapeutique
- Bloc opératoire évacuation HED en urgence
- Mannitol
- Chirurgie fracture du fémur
11/16
(NON conditionnement :VVP, hospitalisation, pose SNG,
repos au lit strict ….)
Correction du dossier
• Vous êtes de garde au SMUR 38 et partez en intervention à 18h50 pour
prendre en charge un jeune homme de 19 ans victime d’un accident de la
route en vélo contre un camion de livraison à proximité de Grenoble.
• Les Pompiers, qui sont déjà sur place à votre arrivée, vous apprennent que
l’accident s’est produit à vive allure. Le jeune homme aurait percuté le sol,
au point que son casque a été éjecté à plusieurs mètres. Il n’aurait pas
perdu connaissance, mais ne se souvient plus de ce qui s’est passé.
• A votre arrivée, le jeune homme est conscient, allongé au sol et s’agite. Il
ouvre les yeux à l’appel de son nom et marmonne des propos confus. Il
vous serre les mains lorsque vous lui demandez mais vous êtes interrompu
dans votre examen car le jeune homme vomit.
• Son membre inférieur droit présente une déformation importante au
niveau de la cuisse, et vous visualisez une plaie à cet endroit ainsi qu’un
saignement continu. Vous retrouvez également du sang provenant du
scalp. La tension artérielle est de 99/74 mmHg, la fréquence cardiaque à
115bpm, la saturation en oxygène en air ambiant à 97% et la fréquence
respiratoire à 20 par minute.
• Avant de quitter les lieux de l’accident, à 19h15, vous remarquez que la
tension artérielle chute à 76/51, la fréquence cardiaque est à 126 bpm et
le jeune patient vous semble pâle. Il se plaint d’une douleur importante au
niveau de la cuisse droite.
Question 1
Quel est le score de Glasgow initial de votre
patient ?
Glasgow 13 (Y3 V4 M6 )
Question 2
Décrivez brièvement les grands principes de votre prise
en charge préhospitalière immédiate ?
•
Urgence médico-chirurgicale
Mise en jeu du pronostic vital et du pronostic fonctionnel du Membre inf droit
Aucun examen complémentaire ne retarde la prise en charge
•
•
•
•
•
•
•
Conditionnement
Protéger, Sécuriser le site d’intervention
Pose de 2 VVP de bon calibre (16 Gauges minimum)
Scope cardiotensionnel continu
A jeun
Oxygène
Rectitude de l’Axe cranio-cervico-rachidien (PMZ)
–
–
–
–
•
•
Collier cervical rigide
Matelas coquille
Ou plan dur
Mobilisation en bloc, brancardage par 4 personnes minimum
Prévention de l’hypothermie : réchauffement externe, couverture de survie
(lutte contre la triade létale : acidose-hypothermie-coagulopathie)
Traitement symptomatique
• PEC de l’état de choc hypovolémique
– Position de Trendlenbourg
– Remplissage vasculaire : Cristalloïdes ( NaCl 0,9%, Ringer) ou Colloïdes
(Voluven, HyperHES..) : 1000 mL en 15 minutes à renouveler selon la PA, sur
VVP
– Objectif de PAM > 70mmHg
– Transfusion préhospitalière CGR O négatif (PFC, Plaquettes, Fibrinogène)
– Amines si nécessaire : Noradrénaline (amine vasopressive : effet
vasoconstricteur α+)
– Hémoccue® répété
• PEC respiratoire
– Oxygène
– LVAS Libération des Voies Aériennes Supérieures (vérifier l’absence de corps
étranger dans la bouche, dents cassées, dentier…)
– Pas d’IOT ni ventilation mécanique dans ce cas
• Antalgiques
– Titration morphinique voie IV, surveillance FR, Conscience
– Morphine IV, ou Sufentanil ( ou Kétamine ou Hypnovel)
– (ALR : Bloc du nerf fémoral)
Traitement étiologique en URGENCE
• Hémostase : stopper l’hémorragie :
• Fracture du fémur doit :
– Réduction de la fracture du fémur droit par traction dans l’axe puis
– Immobilisation dans une attelle rigide
– Garrot de membre inférieur droit en amont de la fracture
• Plaie de scalp :
– suture de la plaie du scalp
Orientation du patient
• Hospitalisation en URGENCE
• En réanimation / déchocage
• Prévenir les différents intervenants
• (plateau technique, scanner, bloc opératoire, anesthésistes,
déchocage ,médecin régulateur du SMUR, EFS commande de
sang…)
Question 3
• Vous adressez votre jeune patient à vos confrères
du déchocage à 19h45.
• Vous passez alors vos transmissions
préhospitalières. A ce moment, la Pression
artérielle est de 68/44 mmHg, la fréquence
cardiaque à 131 bpm, la fréquence respiratoire à
22 cycles /minute.
• Quelle est votre stratégie paraclinique lors de son
admission au déchocage ?
• En particulier, pratiquez-vous un Body-scanner
immédiat ? Justifiez votre attitude.
• Patient instable sur le plan hémodynamiquerespiratoire- neurologique à l’admission au déchocage
= Bilan lésionnel en URGENCE succinct
• PATIENT INSTABLE – PRONOSTIC VITAL ENGAGE
• Aucun examen complémentaire ne retarde la prise en
charge.
• L’URGENCE est à la stabilisation hémodynamique
Imagerie :
• Radiographie thoracique de face couché
• Radiographie du bassin de face couché
• échographie abdominale ou FAST-écho
NB : PAS de radio des membres : perte de temps alors
que le patient est instable
BILAN COMPLEMENTAIRE : Examens au Déchocage
(DCA)
Imagerie = bilan en 3 étapes au DCA
Patient stable ou stabilisé à l’admission au déchocage :
Imagerie :
• Radiographie thoracique de face couché
• Radiographie du bassin de face couché
• BodyTDM
– TDM cérébral coupes axiales et sagittales sans injection de produit de
contraste
– TDM Thoraco-Abdomino-Pelvien coupes axiales sans puis avec
injection de produit de contraste iodé
• Evaluation du rachis cervico-dorso-lombaire
– Anciennement : Radiographies du rachis cervico-dorso-lombaire face,
profil et ¾, cliché cervical de face bouche ouverte, cliché cervical de
profil dégageant C2 et C7
– Actuellement : Reconstructions des vertèbres cervico-dorso-lombaires
en 3 dimensions sur les coupes osseuses du TDM TAP
• Radiographie des membres fracturés : de face, de profil, couché au
lit du patient
• Doppler transcrânien pour l’évaluation du débit sanguin cérébral
•
•
•
•
•
•
•
•
Bilan biologique
NFS plaquettes
bilan de coagulation : TP, TCA, Fibrinogène
ionogramme sanguin
bilan rénal : urée, créatininémie
bilan hépatique complet
GDS artériels, lactates
bilan prétransfusionnel : groupe sanguin 2 déterminations, rhésus,
RAI
• troponine
• alcoolémie, recherche de toxiques sanguins et urinaires
• Reste du bilan
• ECG 18 dérivations
• Hémoglucotest (dextro)
patient instable hémodynamiquement
exclusivement :
• Radiographie thoracique de face couché
• Radiographie du bassin de face couché
• Echographie abdominale au lit (FAST écho)
Pas de Body-TDM, pas de transport en cas de
patient instable !!
Pas de radios des membres
FAST écho
« Focused Assessment with Sonography for Trauma »
Echographie abdominale – pleurale - cardiaque
en 4 sites à la recherche d’un saignement actif
menant à une thérapeutique en urgence avant le
reste du bilan lésionnel complet :
– Espace de Morisson (foie- rein Dt),
– Espace périsplénique (rate –rein Gche),
– Douglas,
– Sous xyphoïdien (épanchement péricardique)
Question 4
Identifiez 3 signes de gravité présents dans cette
observation.
Interrogatoire des témoins sur les circonstances de l’accident :
• Cinétique élevée, dont les témoins sont
– L’éjection du passager et de son casque
– La fracture du fémur (toujours reflet d’une cinétique élevée)
• Véhicules impliqués : vélo/camion
• port du casque ou non
• TC, PC initiale ou non, amnésie des faits
Terrain :
• alcoolisation aigue
• Anticoagulants (AVK) ou antiaggrégants plaquettaires (aspirine , Plavix)
RECHERCHE de signes de GRAVITE : séparer en 3 catégories
• Signes de gravité HEMODYNAMIQUES
• Signes de gravité RESPIRATOIRES
• Signes de gravité NEUROLOGIQUES
Evaluation hémodynamique/circulatoire :
• PAS <90mmHg, FC > 120 bpm
• Recherche d’une hémorragie extériorisée
– Plaie du scalp
– Probable fracture ouverte du fémur droit
• Recherche de signes d’Etat de choc : signes d’instabilité
hémodynamique : POSTEM
–
–
–
–
Pâleur
Oligo-anurie (diurèse < 0,5mL/Kg/h ou < 500mL/24h)
Sueurs, Soif
Tachycardie : FC > 120 bpm, pouls filant (puis ↓ FC puis Arrêt
cardiaque)
– Etat de choc : PAS < 90 mmHg ou diminution de PAS > 30%,
différentielle pincée
– Marbrures, froideur-pâleur des extrémités, signes d’insuffisance
circulatoire périphérique, TRC > 3 sec
Evaluation respiratoire :
•
•
•
•
•
Dyspnée
Polypnée : FR > 30/min
Cyanose
Désaturation : SpO2 < 91%
Signes d’hypercapnie
– HTA
– Sueurs profuses
• Signes de lutte respiratoire : signes de détresse respiratoire
– Tirage respiratoire
– Impossibilité de finir les phrases en parlant
– Balancement thoraco-abdominal (respiration paradoxale)
• Signes d’épuisement respiratoire
– Bradypnée
– Pauses respiratoires
– Arrêt respiratoire
Evaluation neurologique :
•
•
•
•
•
•
•
Confusion, agitation
Désorientation temporo-spatiale
Somnolence, troubles de la vigilance
Score de Glasgow < 9 (ici Glasgow 13 , Y3 V4 M6)
Coma
Signes d’HTIC : vomissements , somnolence
Examen des pupilles : réflexe photomoteur,
recherche d’une mydriase
• Evaluation de la douleur : EVA
• ( Recherche d’une lésion médullaire si suspectée :
TR, Priapisme )
Question 5
• L’infirmier vous signale alors que le patient est
cette fois bien calme mais ne répond plus à
ses questions. En l’examinant de nouveau,
vous trouvez un jeune homme inconscient.
L’examen des pupilles montre une mydriase de
la pupille gauche, les réflexes ostéotendineux
sont conservés, vous retrouvez un signe de
Babinski à droite. Le score de Glasgow est
évalué à 4. La SpO2 est à 89%.
• Quel diagnostic évoquez-vous ? Justifiez.
• Probable hémorragie intracrânienne secondaire au traumatisme
crânien précédent, il y a quelques heures.
• Hématome intracrânien extracérébral
• Hématome ExtraDural aigu Gauche
• avec signes d’engagement par compression parenchymateuse
cérébrale.
• Compatible avec :
• Le délai de survenue : notion d’intervalle libre de quelques heures
après un traumatisme crânien à haute cinétique avec perte de
connaissance initiale
• Les signes cliniques de gravité neurologiques :
– Troubles de la vigilance : patient inconscient
– Signes de focalisation évocateurs d’une lésion cérébrale à gauche
– Mydriase gauche : anisocorie signant l’engagement des structures
cérébrales gauches (engagement temporal gauche probable par
compression extrinsèque du n.III par le lobe temporal refoulé par
l’hématome extra dural)
– Score de Glasgow à 4
Diagnostic le plus probable :
• Hématome ExtraDural aigu Gauche
• Associé à un état de choc hémorragique
• secondaire à une fracture ouverte du fémur
droit
• chez un jeune homme de 19 ans
polytraumatisé
• au cours d’un accident de la voie publique
• à haute cinétique.
Question 6
Vous obtenez le
résultat de
l’imagerie
suivante.
Décrivez cette
iconographie.
A- Type d’imagerie
• Organe : TDM cérébral
• Coupe : axiale
• Localisation : coupe passant par le
mésencéphale, au niveau du tronc cérébral
• Acquisition :
• TDM sans injection de produit de contraste
iodé
B- DESCRIPTION de l’imagerie (1/2)
Diagnostic Positif :
• Lésion spontanément hyperdense temporale gauche
• Lésion focale
• Lentille bi convexe, homogène, à bords nets
• reposant directement au contact de la voûte crânienne
• caractère convexe en dedans
• hématome intracrânien
• extracérébral, extraparenchymateux
• hématome extra-dural (HED) aigu temporal gauche
• HSA post-traumatique modérée visualisée au niveau des citernes de la
base du crâne
Diagnostic Etiologique :
• probable HED d’étiologie traumatique secondaire à un traumatisme
crânien et accident à haute cinétique
• fracture osseuse de la voûte du crâne à rechercher sur des coupes de TDM
osseuse pour étayer l’hypothèse traumatique
B- DESCRIPTION de l’imagerie (2/2)
Diagnostic de gravité – Complications :
• Compliqué d’un œdème cérébral
• Effet de masse sur le tronc cérébral au niveau du mésencéphale
• Compression du tronc cérébral à gauche par l’uncus temporal
gauche (responsable de la compression du III gauche et de la
mydriase gauche)
• Engagement temporal gauche
• Effacement des sillons corticaux
• Déviation modérée de la ligne médiane
Diagnostic Différentiel
• hématome sous dural aigu gauche (pas le cas ici : plutôt en forme
de croissant et hémisphérique et non focal comme ici)
• signes négatifs : pas d’autres anomalies associées
C- INTERPRETATION : Conclusion
• Hématome intracrânien, extracérébral,
• Hématome extradural aigu temporal gauche
post traumatique
• Compliqué de signes de gravité : engagement
temporal gauche par compression du tronc
cérébral par le lobe temporal gauche (effet
de masse)
• Signes d’œdème cérébral
Question 7
Quels sont les ACSOS dont a été victime ce jeune patient ?
ACSOS : Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique
• Hypotension artérielle (Objectif PAM > 90 mmHg)
• Anémie / état de choc hémorragique (Objectif Hb > 10gr/dl)
• Hypoxie (Spo2 89%) (Objectif normoxie PaO2 : 15 KPa = > 110
mmHg, SpO2 > 95%)
• Hyperthermie (Objectif 35°C < T° < 37°C)
• Hypo-osmolarité
• Hyponatrémie (Objectif Na 140-145 mmol/L)
• Hyper-hypoglycémie (Objectif 5- 7 mmol/l)
• Hypercapnie (Objectif normocapnie-PaCO2 : 40mmHg)
• Hypocapnie (Objectif normocapnie- PaCO2 40mmHg)
 ACSOS : Pas ↓ DSC, Pas HTIC
 Pas hypothermie
Question 8
Quelle doit être la stratégie thérapeutique à ce stade ?
3 remarques:
• Hospitalisation : Pas en neurochir !
En réa
• Héparine = ZERO !!! (même à dose iso..)
• Mannitol !
conditionnement
hospitalisation en réanimation
• après appel du neuroréanimateur de garde
• appel du neurochirurgien et du neuroradiologue de garde,
du chirurgien orthopédique
• position proclive à 30°
• pas de traitement anticoagulant : formellement contre
indiqué ++++
Y compris en thromboprophylaxie liée à l’alitement : Pas
d’anticoagulant
arrêt de tout anticoagulant ou anti-agréggant plaquettaire
• à jeûn
• prévention des complications du décubitus : bandes de
contention, compressions pneumatiques intermittentes
(CPI)
PRISE EN CHARGE HEMATOME EXTRA-DURAL
ttt symptomatique
• Anesthésie générale initiale, Intubation Orotrachéale et
ventilation Mécanique (IOT, VM)
• osmothérapie en urgence face à la mydriase gauche :
• traitement de sauvetage avant évacuation HED
chirurgicale : Mannitol IV 20% 250 mL, à renouveler si
inefficace sur l’anisocorie (ou SSHypertonique)
ttt curatif étiologique EN URGENCE
Traitement neurochirurgical :
• HED = urgence chirurgicale
• Evacuation de l’hématome en urgence
mesures de neuroprotection :
lutte contre les ACSOS (Agressions Cérébrales Secondaires
d’Origine Systémique)
• lutte contre l’hyperthermie (refroidissement externe si
besoin, en cas d’HTIC objectif thermique : 35°C)
• lutte contre l’hyperglycémie (hémoglucotest régulier, PSE
insuline adapté)
• lutte contre l’hyponatrémie (apports Na+ contrôlés,
surveillance, en cas d’HTIC objectif natrémique =
145mmol/L)
• lutte contre l’hypercapnie (IOT, VM si HTIC objectif
normocapnie)
• lutte contre l’hypoxie (IOT, VM si HTIC, contrôle PaO2 et
FiO2)
• lutte contre l’hypotension artérielle
(remplissage vasculaire, amines vasopressives au besoin,
objectif PAM > 90 mmHg, objectif PPC > 70 mmHg)
ttt préventif
• prévention de la menace épileptique : traitement antiépileptique :
Keppra ou Gardénal
ttt des complications
• si hydrocéphalie obstructive : DVE : Dérivation Ventriculaire Externe
surveillance
- clinique
• pupilles ++
• Score de Glasgow
• monitorage de la PIC : pose d’un capteur de pression
intracrânienne
- paraclinique
• bio : coagulation
• DTC : doppler transcrânien : 2 fois/jour
• TDM cérébral de contrôle
B- PEC état de choc hypovolémique hémorragique et de la
fracture du fémur
Traitement curatif étiologique
• Chirurgie en urgence ostéosynthèse fémur droit
• « Chirurgie de Damage controle »
• réalignement de membre
• enclouage fémur droit
• +/- fixateur externe
traitement symptomatique
• remplissage vasculaire,
• amines vasopressives au besoin (noradrénaline IVSE)
• objectif PAM > 90 mmHg
• transfusion Culots globules rouges , PFC, fibrinogène (à adapter à la coagulopathie
et au saignement per opératoire)
traitement préventif
• Vérification du statut vaccinal anti-tétanique +/- vaccination anti-tétanique SAT –
VAT
• Antibiothérapie prophylactique par AUGMENTIN® (amoxicilline-acide
clavulanique) durée 48 heures
Merci de votre attention ..