Transcript helbredsangst

Helbredsangst
ved afd.læge Mathias Skjernov
Klinik for Liaisonpsykiatri i Køge, Region Sjælland
1
Indhold
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Definitioner
Baggrund
Forekomst og Epidemiologi
Klassifikation i ICD-10 og forventet i ICD-11
Det generelle kliniske billede
Psykiatrisk komorbiditet
Differentialdiagnostik
Udredning og diagnostik
Ætiologi og patofysiologi
Behandling
Projektet om Helbredsangst
Cases
Opsummering
Litteraturliste
2
Definitioner
• Helbredsangst er både et symptom og en somatoform og
funktionel tilstand ved angivelse af sværhedsgrad (let/svær). Navn
foreslået til ICD-11 i stedet for Hypokonder Tilstand F45.2 (pga
stigmatisering)
• Somatoforme og funktionelle symptomer:
Fysiske symptomer, som ikke tilstrækkeligt kan forklares ved fysiske
årsager
• Somatoforme og funktionelle tilstande:
Tilstande med fysiske symptomer, som reducerer livskvalitet og
funktionsniveau, men som ikke kan tilskrives nogen kendt
veldefineret somatisk lidelse eller anden psykiatrisk lidelse
3
Baggrund – Oversigt ICD-10
Somatoforme tilstande
•
•
•
•
•
•
•
F45.0 Somatiseringstilstand
F45.1 Udifferentieret somatoform tilstand
F45.2 Hypokonder tilstand
F45.3 Somatoform autonom dysfunktion
F45.4 Vedvarende somatoform smertetilstand
F45.8 Andre somatoforme tilstande
F45.9 Somatoform tilstand, uspecificeret
•
F48.0 Neurasteni
•
•
F68.0 Psykisk udbygning af somatiske symptomer
F68.1 Sygdomsefterligning (helt eller delvist ubevidst) [factitous disorder]
•
(Z76.5 Simulation (malingering))
•
(F22.0 Enkel paranoia (hypokonder paranoia))
4
Baggrund
(Historisk – hypokondri)
•
•
•
•
•
•
•
•
Hypokondri: betyder ”under ribbenskurvaturen”
f.460: Hippokrates (lægevidenskabens fader)
2. årh.: Galen (sort galde)
4-17. årh.: overtro og religion
17-19. årh.: mandlige modstykke til hysteri
19-20. årh.: moderne definition
Klassifikationsudfordring (høj komorbiditet):
selvstændig diagnose? (primær eller sekundær lidelse), melankoli,
psykose, personlighedsforstyrrelse, somatoform tilstand,
angstlidelse, OCD-spektrum lidelse
5
Baggrund – Filosofisk/Sprogligt
• Dualisme. Sjæl-Legeme problematik (17. årh. Descartes)
• Aktuel lægestand opdelt i somatiske specialer og psykiatrien
• Patient og læge vedholder somatisk fokus
(årsager: fx sygdomsopfattelse-kultur-stigmatisering-lægers fokus og
frygt for at overse somatisk sygdom)
• Terminologi (fra psyke til soma) afspejler forskellige
forståelsesparadigmer historisk og indenfor forskellige specialer:
Indbildt syge, psykogene symptomer, tilstande med
psykisk betingede legemlige symptomer (ICD-10),
somatisering, psykosomatiske symptomer, funktionelle
symptomer, idiopatiske symptomer, medicinsk
uforklarede symptomer/tilstande
6
Forekomst
Funktionelle symptomer
•
•
•
ca. 80% af mennesker er generet af min. ét fysisk symptom
indenfor 14 dage (ca. 40% har svære symptomer)
kun 10-15% af tilfældene skyldtes fysisk sygdom (3 år FU)
dvs hos min. 85% af mennesker med generende fysiske
symptomer, er disse symptomer funktionelle eller ”almene
fornemmelser”
7
Forekomst af somatoforme tilstande
Somatoforme tilstandes forekomst:
ca. 6% i befolkningen (ca. 5% er somatiseringstilstande)
ca. 25% i primær/sekundær sektoren
8
Epidemiologi af Helbredsangst (HA)
•
Forekomst: 1-2 % i befolkningen
5-10 % i primærsektoren
•
Kønsratio: 1:1
•
Debutalder: typisk inden 30 års alderen
•
Forløb: ubehandlet svingende og kronisk , mindre funktionstab
•
Højt forbrug af sociale ydelser og sundhedsydelser
•
Frustrerede og besværlige patienter
•
Underdiagnosticering af Helbredsangst
9
Klassifikation ICD-10
F45.2 Hypokonder tilstand
A. Gennem mindst 6 måneder en vedvarende bekymring eller frygt for
en alvorlig, navngiven somatisk sygdom eller en vedvarende
optagethed af en påstået fysisk deformitet eller fremtoning
B. Optagetheden af frygten og symptomerne er ubehagelig eller
interfererer med dagliglivsfunktionerne og medfører undersøgelser
og behandling
C. Patienten kan ikke (eller kun forbigående) acceptere forsikringer
om, at der ikke er noget fysisk grundlag for tilstanden
D. Symptomerne optræder ikke kun i forbindelse med anden psykisk
sygdom (F2, F3)
10
Klassifikation forventet i ICD-11
(Århus klinikkens foreslåede kriterier)
A: Obsessive ruminationer omkring at have eller få en alvorlig sygdom
B: min. 1 eller flere af følgende symptomer:
• Overdreven optagethed af sin krop og kropsfornemmelser
• eller af medicinsk information
• Overdreven frygt for infektion
• eller smitte
• eller medikamentel behandling
• Overdreven suggestivitet eller autosuggestivitet overfor sygdom og
medicinsk information
C: Ved somatisk sygdom er den psykiske reaktion overdreven
D: Tilstand forklares ikke bedre af anden psykisk tilstand
E: Varighed. min. 14 dage (>1/2 år)
F. Svær grad: A eller B er svært forstyrrende eller tilstanden medfører
nedsat funktionsniveau. Let grad: alle andre
11
Det generelle kliniske billede
•
Affektiv forstyrrelser med Helbredsangst, angst og evt depressive symptomer,
irritabillitet evt. (komorbiditet)
•
Obsesssive ruminationer, bekymringer og katastrofetanker
•
Vedholdenhed omkring fysisk sygdomsopfattelse (nedsat sygdomsindsigt)
•
Lettere funktionelle symptomer: vekslende symptomer, diffust afgrænset
•
Vedligeholdende sygdomsadfærd (undgåelses- og sikkerhedsadfærd)
•
Kronisk lidelse (>6 måneder)
•
Kognitive og fysiologiske forstyrrelser (fx koncentrations- og søvnforstyrrelser)
•
Træthed og øget trætbarhed (fysisk og psykisk)
•
Diskrepans (imellem de subjektive klager og de objektive fund )
•
Forventninger til behandlingen (evt. urealistiske)
•
Evt. Funktionsnedsættelse (beskæftigelse, socialt, fritid)
•
Evt. Interpersonelle problemer, sygerollen, evt. konflikter med læger
12
Specifikke kliniske billede
(kognitiv terapi)
•
•
•
•
Kognitivt: vedvarende selektivt fokus, hukommelses bias
Tanker: NAT: ”Jeg har kræft, sklerose, AIDS, hjertesygdom”
Leveregler: overbeskyttelse, perfektionisme
Kerneantagelser: nedsat selvværd
•
Følelser: Angst (ængstelighed, social fobi), Tristhed, Vrede (mindre
varme)
•
Krop: Funktionelle og Angst symptomer
•
•
•
•
•
Adfærd: Sikkerhedsadfærd: søge forsikring
tjekke sin krop
sikkerhedssignaler
Undgåelsesadfærd: syge eller sygdom
motion, sociale aktiviteter
13
Psykiatrisk komorbiditet
• Affektive lidelser: fx Depressiv episode, Kronisk forstemningstilstand (ca.
25-50%)
• Angstlidelser: fx Panikangst, OCD, GAD (ca. 25-50%)
• Personlighedsforstyrrelser: fx ængstelig, tvangspræget, dependent,
paranoid, histrionisk, skizoid eller emotionel ustabil personlighedsstruktur
(ca. 30-60%)
14
Differentialdiagnostik
• Udeluk andre lidelser og sygdomme (læge udredning)
• Somatiske sygdomme: fx neurologiske, rheumatologiske,
endokrinologiske, kardiologiske, infektiøse, cancer (ca.1% i liaisonklinik)
(overbygning af somatisering ved somatiske sygdomme er også hyppigt
forekommende)
• Affektive- og angstlidelser: fx Depressiv episode, Kronisk
forstemningstilstand, Bipolar affektiv sindslidelse, Belastningsreaktion,
OCD, Panikangst, GAD, PTSD
(fx ca. 50% af depressive og ca. 90% af PTSD har somatisering)
• Psykotiske lidelser: fx Skizofreni, Skizotypisk sindslidelse, Enkel paranoia,
Paranoid psykose (ca. 70% af psykotiske patienter har somatisering)
15
Udredning og diagnostik
Centrale udredende spørgsmål
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fortæl mig om din lidelse? (hvad, hvornår, forløb, aktuelt, komorbiditet)
Hvordan har du det?
Hvad tror du selv du fejler?
Er du bange for at fejle noget alvorligt?
Er der noget du ikke kan lave nu som du kunne tidligere?
Undgår du noget som følge af din lidelse?
Tjekker du ofte din krop, søger sygdomsoplysninger på nettet, opsøger læger eller
snakker med dine pårørende om din tilstand?
Har du erfaring med noget som bedrer eller forværrer dine symptomer?
Er der noget i dine sociale omstændigheder som ellers belaster dig? (fx uddannelse,
arbejde, økonomi, parforhold, børn, netværk, behandlinger, kommunen)
Har du tidligere oplevet særligt belastende livshændelser (fysiske eller seksuelle
overgreb, forældres skilsmisse, sygdom og dødsfald hos pårørende eller selv været syg
eller fået skader eller haft psykiske problemer i din barndom/ungdom?
Hvordan er du blevet undersøgt og behandlet tidligere i forløbet?
Har du haft problemer i samspillet med andre mennesker?
Hvad er dine forventninger til behandlingen her?
16
Udredning og diagnostik
Sygdomsopfattelsen
•
•
•
•
•
Sygdommens entitet
Sygdommens årsager
Varigheden
Konsekvenserne
Muligheder for behandling og egen håndtering
17
Udredning og diagnostik: Spørgeskemaer
Patient selvrapportering:
• Helbredsangst (sværhedsgraden): Whiteley Index-7 (0-100)
• Vurdering af WI-7: De 7 første spørgsmål af WI-8 scores 0,1,2,3,4.
Tallet ganges herefter med 100 og divideres med 28 (x4). Score>21,4
indikerer Helbredsangst (>5) (Screen instrument).
Læge instrumenter til diagnostik (semi-strukturerede interviews):
• SCAN (fx Helbredsangst og komorbiditet)
• SCID-II (personlighed)
18
Udredning og diagnostik
Håndtering af patienten
• Interviewstil: positiv, rummelig, tålmodig
• Holdning: anerkendende, neutral og empatisk
• Stil åbne spørgsmål indledningsvist (bio-psyko-social anamnese)
• Undgå modstand, tidlige råd og forklaringer (rul med modstand)
• Brug hyppigt opmuntringer, omformuleringer og opsummeringer
19
Udredning og diagnostik
Belastende og sårbare bio-psyko-sociale faktorer
• Biologiske faktorer: fx genetik, somatisk sygdom, skader,
handicap eller deformiteter også tidligere fx i barndommen
• Psykologiske faktorer: fx personlighedsforstyrrelse (sårbare
personlighedstræk (ængstelighed, perfektionisme, interpersonelle
og/eller intrapersonelle problemer), tidligere traumer og belastende
livshændelser (skilsmisse, død af pårørende, fysiske eller seksuelle
overgreb i barndommen, tidligere og aktuelle psykiatriske lidelser
(fobier, angst, depression), nedsat intelligens – sprog – uddannelse
– interesser, opvækst med fx overbeskyttende mor og svigtende far,
høj EE i hjemmet
• Sociale faktorer: fx nedsat netværk – arbejde – fritidsaktiviteter økonomi – boligforhold
20
Ætiologi og patofysiologi
• Ætiologien er uafklaret, uklar klassifikation, multifaktoriel genese
(individuel varians). Den bio-psyko-sociale sygdomsmodel.
• En somatoform tilstand menes overordnet at være en kronisk fysisk
og psykisk stresstilstand (Sårbarhed-Stress-Modellen)
Andre forklaringsmodeller: Kognitiv adfærdsterapi, Psykodynamisk
terapi, Konvertering, Sygerollen, Aleksitymi)
• Ligner fysiologiske forandringer ved angstlidelser og depression
(stress) (dysreguleret HPA-axe)
• Hypersensitivt nervesystem (øget produktion af impulser)
• Nedsat cerebral filterfunktion (afferente impulser) (PET)
21
Behandling - Psykoedukation
• Formål:
at øge patientens sygdomsindsigt og behandlingscompliance
• Indhold:
1. Information om Helbredsangst generelt (symptombillede)
2. Information om epidemiologi
3. Information om ætiologi og patofysiologi
4. Angstens onde cirkel
5. Den individuelle sygdomsmodel (KAT)
22
Behandling – Psykoedukation
Angstens onde cirkel (symptomforstærkning)
kropsfornemmelse
Øget selektivt
kropsfokus
Katastrofetanke
Angst/Uro
23
Behandling – Psykoedukation
Den individuelle sygdomsmodel (KAT)
Prædisponerende faktorer:
(sårbarhed - belastninger)
Arv
Opvækst
Livshændelser
Miljø
Familie og netværk
Socialt
Fysisk
Psykisk
Personlighedssårbarhed
Tid
Udløsende faktorer:
Vedligeholdende faktorer:
Tanker
Krop
Adfærd
Følelser
24
Behandling
•
Afhænger af patient, evidens og behandlingstilbud
Psykologisk (hovedbehandling):
• Kognitiv adfærdsterapi (KAT) (specialiseret) (god effekt)
• Virksomme elementer i KAT: Psykoedukation, stresshåndtering, kognitiv
omstrukturering, responshindring, eksponering
• Typer: KAT Individuelt eller i Gruppe
• Varighed: 5-30 sessioner (12) (terapiegnethed/lidelsens kompleksitet)
• Evt. viderebehandling for komorbiditet via privat eller offentligt tilbud
Medicinsk behandling:
• SSRI (moderat effekt)
Sociale interventioner:
pårørendeinddragelse, socialrådgiver m.m.
•
Evt. kombinationsbehandling (aktivt studie), tværfagligt samarbejde
25
Projektet om Helbredsangst
Gruppeterapi til voksne med Helbredsangst tilbydes nu ved
Klinik for Liaisonpsykiatri i Køge gennem ”Projektet om
Helbredsangst”, som også inkluderer en videnskabelig
undersøgelse (RCT) af effekten af behandlingen
Kontakt til Projektansvarlige:
Mathias Skjernov, ph.d. studerende
Afdelingslæge og specialist i psykoterapi
Klinik for Liaisonpsykiatri
Afdeling for Specialfunktioner
Glæisersvej 50, 1.sal, 4600 Køge
47328324, [email protected]
Klinikansvarlige og Projektvejledere:
Overlæge Ulf Søgaard (Afd. for Specialfunktioner)
Overlæge Jan Stenberg (Klinik for Liaisonpsykiatri)
Prof. Erik Simonsen (ph.d. vejleder)
Prof. Per Fink (projektvejleder)
Prof. Brian Fallon (international projektvejleder)
Kontakt Klinik for Liaisonpsykiatri i Køge: 47328330
http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/behandlingssteder/klinik-for-liaisonpsykiatri-Vordingborg/klinikken/Sider/for-fagfolk.aspx
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/sjaelland/patientforloeb/psykiatrien/helbredsangst---information-om-projekt-med-gruppeterapi/
26
Hvilke patienter kan deltage i
forskningsprojektet?
Inklusionskriterier:
• Helbredsangst som prædominerende lidelse
• Whiteley-Index score > 21,4 (grad af Helbredsangst)
• Alder: 18-65 år
• Sprog: forstår og taler flydende dansk
• Skriftligt samtykke givet
Eksklusionskriterier:
• Svær somatisk lidelse
• Misbrug
• Selvmordsfare
• Tidligere eller aktuel psykotisk lidelse
• Bipolar affektiv sindslidelse
• Graviditet
27
Hvem kan henvise?
• Alle læger kan henvise til behandlingen og projektet
dog fortrinsvis læger fra Region Sjælland og Region Hovedstanden
28
Hvordan henvises?
• Henvisningen sendes elektronisk til Psykiatrisk Visitationsklinik
på lokationsnummer: 5790001989385
• Supplerende oplysninger faxes til: 58271419
• Patientens telefonnummer bedes oplyst i henvisningen
29
Hvad ved vi allerede om behandlingen
af Helbredsangst?
• Helbredsangst var længe betragtet som uhelbredelig, og medicinsk
behandling synes mindre effektiv
• Patienterne er ofte svære at håndtere for lægerne
• Patienternes ofte vedvarende lidelse er bekostelig også for vores
samfund, både socialt og sundhedsmæssigt
• De seneste 20 år er der blevet udviklet en effektiv behandling med
samtaleterapien individuel kognitiv adfærdsterapi
• Gruppeterapi har fordele overfor individuel terapi med positiv
gruppedynamik, socialisering, skabelse af en varig støttegruppe og
øgning af psykiatriens behandlingskapacitet
• Effekten af kognitiv adfærdsterapi i gruppe for patienter med
helbredsangst er endnu mindre velundersøgt, men tidligere ikkekontrollerede mindre undersøgelser har vist positiv effekt på linje
med individuel terapi
30
Hvad består gruppeterapien af?
•
•
•
•
•
Gruppeterapien består af kognitiv adfærdsterapi (manual)
2 timer ugentligt over 12 uger (+booster efter 12 uger)
Udføres af 2 veluddannede terapeuter (2 hold, læger og psykologer)
Grupper med 7 patienter
Gruppeterapien foregår via Klinik for Liaisonpsykiatri i Køge, evt.
også i Vordingborg, Roskilde og på Bispebjerg Hospital (Psykiatrisk
Center København)
31
Hvordan undersøges kvaliteten af
gruppeterapien og ny viden skabes?
• 84 patienter ønskes rekrutteret til ”Projektet om Helbredsangst”
• Randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse af effekten af
gruppeterapien (RCT):
Effekten af kognitiv adfærdsterapi i gruppe for patienter med svær
Helbredsangst. En randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse
(RCT). Kategorielle og dimensionelle karakteristika ved personligheden og prædiktorer for
effekten.
• Kontrolgruppen fortsætter vanlig behandling hos henvisende læge,
hvorfor halvdelen af patienterne først tilbydes gruppeterapien efter
9 måneder
• Behandlingseffekten undersøges løbende med online spørgeskemaer
(2 før gruppeterapistart og 3 efter afslutning, typisk svartid på 30
minutter per spørgeskema)
• Når henvisningen er modtaget, kontaktes patienten indledningsvist
telefonisk af lægen
• Rekruttering til projektet foregår i 2013-15
32
Råd til din udredning (læger)
• Aftal på forhånd med patienten den indicerede somatiske
udredningsplan
• Aftal at hvis undersøgelserne ikke fremkommer med tilstrækkelige
fysiske årsager til symptomerne, henvises patienten på mistanke om
helbredsangst til videre udredning og behandling i psykiatrien
• Afsæt god tid til patientsamtalen
• Vær lyttende
• Anerkend patientens fysiske symptomer og det følelsesmæssige
ubehag
• Udvis empati
• Stil åbne spørgsmål
• Brug hyppige opsummeringer
• Afdæk patientens sygdomsopfattelse
• Undgå modstand, tidlige råd og ikke-evidente årsagsforklaringer
33
Motiverende faktorer for patienten
mhp henvisning til psykiatrien og projektet
•
•
•
•
•
•
•
•
Patienten tilbydes en grundig indledende udredning af 4-6 timers varighed
ved en speciallæge
Samtaleterapien er gratis og effektiv
Behandlingen varer blot 3 måneder og koordineres med andre behandlere
Behandlingen øger fx patientens viden om tilstanden og dens årsager,
bekymringerne undersøges og udfordres i fællesskab, selvindsigten øges, der
oplæres teknikker til at håndtere lidelsen bedre (patienten bliver sin egen
terapeut, og en individuel plan for tilbagefaldsforebyggelse skabes)
I gruppeterapien møder patienten forståelse og feedback fra andre med
samme lidelse og sociale færdigheder bedres
Valgfrit skabes en varig støttegruppe evt. incl. velfungerende pårørende
Patienten hjælper til med at ny væsentlig viden skabes til gavn for patienter
med Helbredsangst i fremtiden
Patienten har intet at miste ved at forsøge behandlingen
På forhånd tak for henvisningen
34
Opsummering
•
Diagnostik: Lidelsen Helbredsangst er grundlæggende karakteriseret ved
kronisk (>1/2 år) angst, funktionelle symptomer og frygt for at have eller få
en alvorlig fysisk sygdom (helbredsangst dominerer over funktionelle
symptomer eller evt. komorbiditet)
•
Hovedbehandlingen er Kognitiv adfærdsterapi (specialiseret)
•
Udred sygdomsopfattelsen: Hvad tror du selv du fejler?
Er du bange for at fejle noget alvorligt?
•
Håndtering af patienten: rum, empati, anerkend og undgå modstand
•
Motivér patienten til behandling i psykiatrien:
Psykoedukation om Helbredsangst, KAT i gruppe (fordele og god effekt)
Forskningsprojektet: Grundig udredning ved speciallæge, Gruppeterapien
er gratis, Patienten har intet at miste, varighed af gruppeterapien er blot 3
måneder
35
Litteraturliste
•
•
•
•
•
•
Funktionelle lidelser - Klinisk vejledning for almen medicin
Redaktører: Marianne Rosendal m.fl.
DSAM, 2013
Funktionelle Lidelser – udredning og behandling
Redaktører: Per Fink og Marianne Rosendahl
Munksgaard, 2012
Klinisk Psykiatri (3.udgave)
Redigeret af Ole mors, Per Kragh-Sørensen, Josef Parnas
Munksgaard, 2009
Grundbog i psykiatri
Redigeret af Erik Simonsen og Bo Møhl
Hans Reitzels Forlag 2010
Medically Unexplained Symptoms, Somatisation and Bodily Distress. Developing
better Clinical Services.
Edited by Francis Creed, Peter Henningsen, Per Fink
Cambridge University Press, 2011
Somatoform Disorder
WPA Series. Evidence and Experience in Psychiatry Vol 9
Editors: Mario Maj, Hagop S. Akiskal, Juan E. Mezzich, Ahmed Okasha
Wiley 2005
36