Transcript Hent Peter Rheinelænder og Hans Peter Jensens slides her

Akutte knæ
Aalborg 2012
Knæundersøgelse – Anamnese traume
Den almindelige sociale anamnese, generelle helbred, familiær disponering, tidligere
behandling/undersøgelser, træning/arbejde, prædisponerende og
skadesvedligeholdende faktorer etc.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Skadesmekanismen/pt-demo - kontakt/ikke kontakt, foden i underlaget?
Funktionsniveau - lige efter skaden / nu?
Hævelse - lige efter skaden / nu?
Smerter - hvor, hvornår, hvad, ændringer, forværre, bedre?
Bevægelighed - lige efter skaden / nu, aktiv / passiv?
Lyde i skadesøjeblikket - pop, knæk, knas?
Aflåsningstilfælde - hvornår, hvordan, bedring?
Ledlinieømhed?
Patella instabilitet?
Knæsvigt - i hvilke situationer, reaktion i knæet?
Klager fra ryg og hofte?
Behandling - akut / nu, effekt?
Diagnostik af frakturer i knæet
Billeddiagnostiske undersøgelser:
”Pittsburgh Knee Rules”
•
•
•
•
•
Der skal tages røntgen af knæet i to planer efter akut
knæskade (< 1 uge), hvis mindst 1 af følgende situationer
er aktuel:
Patienten er under 12 år eller over 50 år?
Patienten kan ikke gå 4 skridt på grund af smerter?
Der er palpationsømhed af patella eller caput fibulae?
Patienten kan ikke flektere mere end 60°?
Der er ligamentskade?
Posterolaterale hjørne
• Baghornet af laterale menisk
• Den fibrøse ledkapsel
• Det popliteofibulære ligament
• Popliteussenen
• M.biceps femoris insertion
• LCL
Diagnostik af ligamentskader i knæet
Anamnese og symptomer
Der bør foreligge en sygehistorie, omfattende oplysninger om
traumet, beskrivelse af den fysiske påvirkning af knæet, de
umiddelbare og efterfølgende symptomer, diagnostiske og
behandlingsmæssige tiltag samt de nuværende symptomer.
Referenceprogram for ligamentskader i knæet
Diagnostik af ligamentskader i knæet
Klinisk undersøgelse for ledbåndsstabilitet i knæet skal
omfatte test for :
• Sidestabilitet
• Korsbåndsstabilitet
• Rotationsstabilitet
• Altid sammenlignes med det modsatte knæ
Referenceprogram for ligamentskader i knæet
Diagnostik af ligamentskade i knæet
Sideløshed
• Gradering (0-3) har Kappa-værdier 0-0,40.
• Tilstedeværelsen af medial sideløshed har
rimelig reproducerbarhed i erfarne hænder
• Teknisk er det simpelt at skelne mellem
medial og lateral løshed
Diagnostik af ligamentskader i knæet
Forreste korsbåndsstabilitet
Klinisk undersøgelse for forreste
korsbåndsstabilitet skal omfatte Lachmans test,
skuffetest og i ikke-akutte tilfælde desuden pivotshift test.
Lachmans test skal udføres med undersøgerens
hånd højt på tibia, tæt ved ledlinien.
Referenceprogram for ligamentskader i knæet
Diagnostik af ligamentskade i knæet
Lachmans test
• Lachmans test er mere præcis end
skuffetesten i den akutte fase, men
næppe meget bedre i den kroniske fase
• Kræver større træning end skuffetesten
• Er ligeså god eller bedre end MR
• Kan være vanskelig i den akutte fase
Diagnostik af ligamentskade i knæet
Skuffeløshed
• Skuffetest er lettere end Lachmans test
(små hænder, store knæ)
• Skuffetest er ikke så specifik som
Lachmans test
• Skuffetest også positiv ved PCL rupturer
Diagnostik af ligamentskader i knæet
Bageste korsbåndsløshed
Klinisk undersøgelse for bageste korsbåndsinstabilitet skal
omfatte bageste skuffetest og posteriort sag sign (step off test).
Referenceprogram for ligamentskader i knæet
Diagnostik af ligamentskader i knæet
Rotations stabilitet
• Måles bedst med patienten på maven
• Måles ved 30°, 60° og 90° fleksion
Referenceprogram for ligamentskader i knæet
ACL - Skadesmekanisme
• Traume
• Kontakt/ikke kontakt
• Indadrotation i femur og valgus
i knæet – ”fintebevægelse”
• Udadrotation i femur og
kroppen med foden fikseret
• Hyperekstension
• Tibia i anterior retning med
knæet 90 flekteret
• “Boot induced” skiskade
• ”The phantom foot position”
• Vridtraume kombination med
MCL eller LCL skade
Skuffeløshedstest
Lachman’s test
ACL -tests
Pivot shift test
Rotationsinstabilitetstest
Menisk - Skadesmekanisme
• Traume – unge
• Overbelastning – ældre over 35
år - degenerativ lidelse
• Discoide menisker
• Mediale menisk oftere skadet
end laterale menisk
• Rotation i knæet med fuld vægt
bæring – kompression/rotation
• I kombination med
ligamentskade
• Hurtig pludselig fuld fleksion
• Menisk skade i det ligamentært
instabile knæ
Symptomer og kliniske tegn ved
meniskskade
• Symptomer: Smerte.
Smerte + hævelse.
Smerte + knæsvigt.
Aflåsningstilfælde.
• Kliniske tegn: Vastus medialis atrofi.
Palpationsøm på ledlinien.
Smerte ved fuld ex/flex.
Modstand ved fuld ex/flex.
Positiv meniskstresstest test.
Baker’s cyste.
Menisk-cyste.
Diagnostisering af menisklæsion
• Som enkeltfund kan ingen positiv test stille
diagnosen
• MR overdiagnostisere menisklæsioner (og
helbreder ikke patienterne).
• MR er ikke bedre end samlet klinisk vurdering
• Jo flere positive fund (anamnese, ledlinieømhed,
bevægeudslag, hævelse, smerte/klik ved
rotation under bevægelse), jo større
sandsynlighed
Diagnostisering af menisklæsion
• Anamnese
–
–
–
–
Skadesmekamismen
Smerter ved bevægelse
Aflåsningstilfælde
Uforandret symptomer
• Bevægelighed
– Ekstensionsdefekt
– Smerter ved fuld ex - flex
• Ledlinieømhed
• Meniskstresstest
– Velkendt smerte
• Artroskopi
• MR
Baker’s cyste
• Sekundært symptom
til primær patologi
intraarticulært i knæet
• Ex:
– Menisk patologi
– Bruskskader
– Osteoartrose
– Postoperativ
inflammation
Patella luksation - Skadesmekanisme
• Ikke kontakt/kontakt
• M.Quadriceps kontraktion i
kombination med valgus
vinkel og ca. 45 fleksion i
knæet – ”fintebevægelse”
• Ue. malalignment
• Dysfunktion af VMO
• Patella malalignment
• Patella instabilitet - MPFL
• Patella/trochlea dysplasi
Apprehension test - Patella
Behandling - Oversigt
•
ACL:
– Konservativt – rekonstruktion afhængig af
funktionsniveau og træningsrespons
•
PCL:
– Primært konservativt – rekonstruktion ved
vedvarende symptomer
•
MCL:
– Konservativt – skinne i 6 uger
•
LCL
– Kirurgisk vurdering – måske kirurgi
•
PLC
– Kirurgisk vurdering – rekonstruktion ved
samtidig ACL-rekonstruktion
•
Menisk:
– Konservativt – resektion, piling, suturering,
transplantation
•
Patella:
– Konservativt – MPFL-rekonstruktion,
trochleaplastik
•
Brusk:
– Konservativt - inforatio a.m. Steadmann,
transplantation, True Fit