Transcript ekzotropyalı hastalarda cerrahi tedaviye karar verme süreci

EKZOTROPYALI HASTALARDA
TEDAVİYE KARAR VERME
SÜRECİ
AS.DR.DERVİŞ TURAK
DOÇ.DR.FATMA YÜLEK
ANKARA ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
1.GÖZ KLİNİĞİ
2011 ŞUBAT
TANIM
• Görme eksenlerinin latent veya manifest
bir diverjansıdır.
• Tüm şaşılıkların %25
SINIFLAMA
• 1- İNTERMİTAN EKZOTROPYA
-DİVERJANS FAZLALIĞI
-KONVERJANS ZAYIFLIĞI
• 2-KONSEKÜTİF (ARDIL) EKZOTROPYA
• 3-SEKONDER (YOKSUNLUK, İKİNCİL)
EKZOTROPYA
• 4-DEVAMLI EKZOTROPYA
TEDAVİDE AMAÇ
• Görme keskinliğinin artırılması
• Binokuler görmenin sağlanması
• Anormal baş pozisyonun ve diplopinin
düzeltilmesi
• Serbest göz hareketlerinin sağlanması
• Kozmetik yakınmaları düzeltmek
TEDAVİ
• 1-CERRAHİ TEDAVİ
• 2-CERRAHİ DIŞI TEDAVİ
-OPTİK DÜZELTME
-PRİZMATİK CAMLAR
-ORTOPTİK TEDAVİ
OPTİK DÜZELTME-1
• Şaşılık tedavisinde ilk adım
• Her iki gözün maksimum görme keskinliğine
•
•
ulaştırmak
Eğer varsa ambliyobi tedavisi
Genel prensip olarak XT de
-miyopi varsa maksimal düzeltme
-hipermetropi varsa minimum düzeltme
OPTİK DÜZELTME-2
• Refraksiyon kusurunu düzeltmek neden
önemli ????
--Görme keskinliğinde artış kayma
açısını etkiliyor.
--Görme keskinliğinde artış
akomodasyonu etki ederek kayma açısını
etkiliyor
PRİZMATİK CAMLAR
• Amaç ; fiksasyon yapan imajın foveaya
veya yakınına taşımak ve diplopiyi
önlemek
• XT de ----tabanı içerde prizmalar
• En sık intermitan XT de kullanılır
ORTOPTİK TEDAVİ
• En sık kullanım yeri konverjans yetmezliği
• Konverjans egzersizi
• Sadece binoküler tek görmesi olan
hastalarda kullanılır.
• Füzyonu olmayan ve anormal retinal
korrespondası olan hastalarda kullanılmaz
CERRAHİ TEDAVİ-1
• Cerrahiye bağlı sonuçlar hastaya göre değişken
olduğundan, hastaya göre cerrahi yapılmalı
• Cerrahi öncesi postop. diplopi testi yapılmalı
• Kesin bir doz-cevap eğrisi yok
CERRAHİ TEDAVİ-2
CERRAHİ ÖNCESİ
• Görme keskinliği
• Oküler motilite problemleri
• Konverjans durumu
• Binoküler görme fonksiyonu
CERRAHİ TEDAVİ-3
CERRAHİ SIRASINDA
• Globun büyüklüğü
• Adalenin kontraktürü
• Değişken limbus insersiyo mesafeleri
• Cerrahi teknik
SINIFLAMA
• 1- İNTERMİTAN EKZOTROPYA
-DİVERJANS FAZLALIĞI
-KONVERJANS ZAYIFLIĞI
• 2-KONSEKÜTİF (ARDIL) EKZOTROPYA
• 3-SEKONDER(YOKSUNLUK,İKİNCİL)
EKZOTROPYA
• 4-DEVAMLI EKZOTROPYA
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-1
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Çocuklardaki en sık tip diverjan şaşılık.
6 ay-4 yaş başlar, büyüdükçe belirginleşir.
Hasta yorgun, dikkatsiz olunca kayma olur.
Parlak ışıkta refleks olarak bir gözde kapama olur.
Kayma alternasyon gösterir.
Ambliyopi nadir.
Görme keskinlikleri ve
binokuler görme fonksiyonları iyi.
Devamlı XT ye dönebilir.
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-2
-Kapama testiyle göz topluyorsa—HAFİF
-Kapama testiyle göz kırptıktan sonra veya
tekrar kapadıktan sonra topluyorsa –ORTA
-Kapama testiyle toplama uzun zaman
alıyorsa—AĞIR
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-3
• 1. DERECE
-Yorgunlukta kayma.
-Göz kırpınca düzelir.
-Yakında kayma yok uzakta var.
TAKİP
GÖZ KIRPMA
TAM DÜZELTME
>20 PD CERRAHİ ??
• 2. DERECE
-Kayma yakında nadir uzakta sık.
-Gözünü tekrar kapatınca düzelir.
• 3. DERECE
-Kayma uzak ve yakında sık.
-Kaymanın tekrar toplanması zaman alır.
??? TAKİP
CERRAHİ
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-4
NEWCASTLE KONTROL SKORU(NKS)
• EV KONTROLU
•
•
0-Kayma yok
1-Çocuğun izlendiği sürenin %50den az sürede uzakta kayma var
2-Çocuğun izlendiği sürenin %50den fazla sürede uzakta kayma var
3-Kayma uzak ve yakında var
KLİNİK KONTROL,YAKIN
0-Göz kapatılınca kayma olur
1-Göz kırpılınca oluşan kayma düzelir
2-Spontan olarak kayma oluşur veya uzun birsüre kayma düzelmez
KLİNİK KONTROL,UZAK
0-Göz kapatılınca kayma olur
1-Göz kırpılınca oluşan kayma düzelir
2-Spontan olarak kayma oluşur veya uzun birsüre kayma düzelmez
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-4
• NEWCASTLE KONTROL SKORU(NKS)
-Ev(0,1,2,3),klinik yakın(0,1,2) ve klinik
uzun(0,1,2) kontrol.
- Subjektif ve objektif değerlendirme.
-Total NKS skoru 3 ve üstünde olan
çocukların cerrahiden fayda görmesi
yüksek
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-5
• Cerrahi tedavi için tam bir zamanlama yok
-ambliyopi gelişirse
-konverjans zayıflarsa
-kayma miktarı artarsa
-binokuler görmeyi tehdit ederse
-kayma sıklaşırsa
-kayma miktarı büyükse
CERRAHİ
• Kayma miktarı farklılık gösterdiği için en az 3 defa
muayeneden sonra kesin karara varılmalıdır.
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-6
• İntermitan XT de yaşın operasyon etkinliğine
önemi için Jarma tarafından 0-3, 3-6, 6-17 yaş
arasında cerrahi yapılmış.Yapılan müdahalelerin
sonuçlarında başarı oranı %95 bulunmuş.
Sonuçta yaşın operasyon etkinliğine bir etkisi
olmadığı söylenmiş.
• Jampolsky ve Caltrider daha ileri yaşlarda
operasyonu önermektedir.Yalnız takip süresince
gelişecek supresyon ve binokuler görme
fonksiyonunu etkilemektedir.
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-7
-DİVERJANS FAZLALIĞI
(Uzakta kayma yakından büyük)
-KONVERJANS ZAYIFLIĞI
(Yakında kayma uzaktan büyük)
DİVERJANS FAZLALIĞI-1
• Uzaktaki kayma miktarı yakındaki kayma
miktarından en az 7 derece fazladır.
• Genellikle asemptomatik.
• Uzağa bakışta kayma var,yakında yok.
• İleri yaşlarda görülür.
• Aşırı alkol alımı ve güneşli havalarda
kayma artar.(Holt 1951)
DİVERJANS FAZLALIĞI-2
• Refraksiyonun düzeltilmesi
• Ortoptik tedavi
• Prizmatik camlar( uzak gözlük olarak)
• Takiplerde düzelmeyen ve en az 3 ölçüm
sonucu kayma miktarı hesaplanan
hastalara cerrahi yapılabilir.
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-7
-DİVERJANS FAZLALIĞI
(Uzakta kayma yakından büyük)
-KONVERJANS ZAYIFLIĞI
(Yakında kayma uzaktan büyük)
KONVERJANS ZAYIFLIĞI-1
• Yakındaki kayma miktarı uzaktaki kayma
•
•
•
•
•
miktarından en az 7 derece fazladır.
Yakında kayma var,uzakta az veya yok.
Uzun süreli okuma ve yorgunluk sonucu kayma
oluşur.
Astenopi şikayetleri var.(yorgunluk,baş
ağrısı,yakını bulanık görme,diplopi)
Genç erişkin
Bayan>erkek
KONVERJANS ZAYIFLIĞI-2
• Kayma az
• Semptom az
• Egzersize yanıt iyi
TAKİP
KONVERJANS ZAYIFLIĞI-3
• Refraksiyonun düzeltilmesi
• Ortoptik tedavi
• Tabanı dışarda prizmatik yakın gözlük
camlar(akomodasyonu kuvvetlendirmek
için)
• Cerrahi (nadiren) cerrahi dışı tedavi
yetersiz ise bilateral MR rezeksiyonu
SINIFLAMA
• 1- İNTERMİTAN EKZOTROPYA
-DİVERJANS FAZLALIĞI
-KONVERJANS ZAYIFLIĞI
• 2-KONSEKÜTİF (ARDIL) EKZOTROPYA
• 3-SEKONDER(YOKSUNLUK,İKİNCİL)
EKZOTROPYA
• 4-DEVAMLI EKZOTROPYA
KONSEKUTİF EKZOTROPYA-1
• ET cerrahisi sonucu gelişen XT(kas
kaçması veya kopması)
• ET cerrahisi sonrasında füzyon
sağlanamadığında gelişen XT
KONSEKUTİF EKZOTROPYA-2
• 1-Göz hareketleri kısıtlı ise erken cerrahi
• 2-Kayma küçükse
-Hipermetrop gözlükler varsa
azaltılmalı
-Tabanı içerde prizmalar
-Konverjans egzersizi
KONSEKUTİF EKZOTROPYA-3
• 3-Küçük miktardaki kayma cerrahi dışı
tedavi ile 2-3 ay izlenir.Çoğu eski
durumuna gelir.
• Eski durumuna gelmeyen, diplopi şikayeti
olan ve büyük miktardaki kaymalara
ayarlanabilir sütür tekniği ile cerrahi
yapılmalıdır.
SINIFLAMA
• 1- İNTERMİTAN EKZOTROPYA
-DİVERJANS FAZLALIĞI
-KONVERJANS ZAYIFLIĞI
• 2-KONSEKÜTİF (ARDIL) EKZOTROPYA
• 3-SEKONDER(YOKSUNLUK,İKİNCİL)
EKZOTROPYA
• 4-DEVAMLI EKZOTROPYA
SEKONDER EKZOTROPYA-1
• Binoküleritenin duysal ve motor engellenmesi
•
•
•
•
sonucu meydana gelir
Korneal anomali,katarakt,retina patolojileri,optik
disk anomalileri sonucu hemen veya yıllar sonra
oluşabilir.
Parsiyel 3. sinir paralizisi ve kraniofacial
anomaliler ile beraber olabilir.
Geniş açılı diverjan bir kaymadır.
Dış rektus kontraktüre bağlı adduksiyon kısıtlıdır.
SEKONDER EKZOTROPYA-2
• Eğer mümkünse primer neden, kayma
ortaya çıkmadan tedavi edilmelidir.
• Tedavisi cerrahidir.
• Cerrahi tedavi kozmetik bir amaç taşır.
• Nüks kaymalar cerrahi sonrası sıktır.
SINIFLAMA
• 1- İNTERMİTAN EKZOTROPYA
-DİVERJANS FAZLALIĞI
-KONVERJANS ZAYIFLIĞI
• 2-KONSEKÜTİF (ARDIL) EKZOTROPYA
• 3-SEKONDER(YOKSUNLUK,İKİNCİL)
EKZOTROPYA
• 4-DEVAMLI EKZOTROPYA
DEVAMLI EKZOTROPYA-1
• Sıklıkla ileri yaşlarda ortaya çıkar
• Sensöryal XT veya dekompanse intermitan
XT sonucu oluşabilir.
• Genellikle alternasyon gösterir ve
ambliyopi olmaz.
• Binokuler görme bozulmuştur.
• Uzak ve yakında manifest kayma
mevcuttur.
DEVAMLI EKZOTROPYA-2
• Refraksiyonun düzeltilmesi
• Ortoptik tedavi (özellikle intermitan tipten
gelişenlerde)
TAKİP
DEVAMLI EKZOTROPYA-3
• Kayması artan
• Kayma miktarı yüksek ??
CERRAHİ
• Egzersize yanıt az
• Takiplerinde semptomları artan