Transcript 临床心电图基础

临床心电图基础
心电图：Electrocardiogram，
ECG，EKG，
概 论
 心电图概念
体表心电图------用心电图仪在体
表放大并记录心脏电活动所形
成的连续心电曲线。
 心电系列检查：属于心脏电生理检
查范畴，包括各种体表及体内创伤
性心电检查，如：单导联或多导联
心电图、动态心电图、运动负荷心
电图、心电向量图、高频心电图、
频谱心电图、心室晚电位、食道心
电图、体表电位图、有创或无创心
电生理检测等。
探查电极的方位与心肌除极方向的夹角对
心电图形的影响---夹角愈大，电位愈小；
二、心电图各波段的组成
和命名
2，心电图的构成及命名，按时间顺序一个
心动周期的波段依次为：
 P波（P
Wave） 左、右心房除极波；
 P-R段（P-R Segment）心房除极结束
到心室除极开始，包括房室结、希氏
束、束支初始的电活动。
 P-R间期（P-R Interval） 自心房除
极开始到心室除极开始，包括P波和PR段。
 QRS波（QRS Wave） 左、右心室除极
波；
 S-T段（S-T
Segment） 左、右心室缓
慢复极过程；
 T波（T Wave） 左、右心室快速复极
过程；
 Q-T间期（Q-T Interval） 心室除极
和复极的全过程；
 U波（U Wave） 发生机理不明，可能
是心室复极后的舒张期振荡电位。
三、心电图的导联系统
 导联（Lead）：在体表不同的两个部位放
置电极，通过导联线与心电图机的电流表
相连，所形成的电路。
 临床常用导联系统：
1.常规12导联系统（Einthoven Lead
System）：国际通用；
2.备选导联：右胸、后壁等导联及其
他；
3.Franck 导联系统：正交导联，心
向量检查用。
常规导联系统----12导联系统
 肢体导联（Limb
Leads）：6个
标准双极导联：I、II、III
单极加压导联：aVR、aVL、aVF;
 胸导联（Chest
Leads）：6个单极导联
V1、V2、V3、V4、V5、V6
常规导联系统----12导联系统连接方法
 爱氏三角
Einthoven’s trigon
 六轴系统
six axis system
第二节
心电图的记录、测量、正常值
一、心电图的记录：
 记录纸：坐标纸，最小格子1mm2
 连续记录；
 走纸速度：25mm/s，即0.04s/mm
 标定电压：10mm/mv，即输入1mv电压，
记录10mm的振幅，0.1mv/mm。
二、心电图的测量：
1，心率测量：次/分
（1）心律齐时：

HR= 60（s）/ P-P间期或R-R间期（s）

HR=1500（小格）/ P-P间期或R-R间期（小格）
（2）心律不齐时：

HR = 6秒钟内心搏数 * 10

HR = 10秒钟内心搏数*6
2、波形及波段的测量：
(1)振幅（电压）：mv，以基线为准。

正向波：测高度，从基线上缘测到波形顶端。

负向波：测深度，从基线下缘测到波形底端。
(2)时限（时间、宽度）：s，从波形（或
波段）起点的内侧缘测至终点的内侧缘
 传统的单导联心电图的时限测量
P波：选择P波最宽大的导联测量P波起点到
终点。
QRS波：选择QRS波最宽大的导联测量QRS波
起点到终点。
P-R间期：选择P波起点到QRS波起点最长的
导联测量。
Q-T间期：选择QRS波起点到T波终点最长的
导联测量。
3、平均心电轴的测量：
★ 概念：一般指QRS波
在额面的平均心电
轴。即两心室除极
过程中产生的全部
瞬间心电向量综合
而成的最终综合心
电向量，在额面投
影形成的。
(2)测量方法----3种
目测法、坐标法、查表法
 目测法（Visual Method）：
以I、III导联QRS波的主波方向为准。
* 主波方向----指波形中占主导地位
的最大波所指的方向。
(3)临床意义：
+30º~ +90º 不偏。正常人
0 ~ +30° 轻度左偏。正常人
0 ~ -30º 中度左偏，部分正常人；
异常：左束支阻滞，左室大
-30~ -90º 重度左偏。异常：左前分支阻滞，左束
支阻滞。
+90~ +120º 轻度右偏。部分正常年轻人；
异常：肺气肿，肺心病，右束支阻滞，右室大；
> +120º 显著右偏。部分正常婴幼儿；
异常：（同上），左后分支阻滞
三、正常心电图波形
特点和正常值
(成人)
1、P波：（正常窦性P波）
意义：代表两心房除极的电位变化。
方向：PⅠ、Ⅱ、V4、V5、V6直立，PaVR倒置。
形态：钝圆形，可有小切迹，其峰距<0.04s。
时间（时限、宽度）：<0.12s
振幅（电压、高度）：肢体导联，P<0.25mv
胸导联，P<O.20mv
2、P-R间期：P波起点至QRS波起点。
意义：代表心房开始除极至心室开始除极
的时间。
时间（长度）：0.12~0.20s，随年龄、身材、
心率变化。年龄增长、身材高大、心率
减慢等，P-R延长，最长<0.22s。
3、QRS波群：
意义：代表两心室肌除极的电位变化。
时间（时限、宽度）：
* QRS时限： 0.06~0.10s,
形态：
* QRS波命名原则：
* QRS波形态特点：
左室导联，右室导联，过渡导联，Q波等。
QRS波的命名原则
 Q波（q波）
----起始向下的波；
 R波（r波）
----第一个向上的波；
 S波（s波） ----继R波后向下的波；
 R’波（r’波）----继S波后向上的波；
 S’波（s’波）----继R’波后向下的波；
 QS波 ----QRS波全部向下。
QRS波形态特点
①、左室导联(Ⅰ、Ⅱ、V5、V6）主波
向上，R/S>1。如：qRs型、Rs型、R
型、qR型。
②、右室导联（aVR、V1、V2）主波
向下，R/S<1，如：rS型、QS型等，
aVR可呈Qr型。
③、过渡导联（V3、V4）呈双向波，
RS型，R/S=1。
④、在胸导联上可出现R/S逐渐增大
的趋势，R/S<1 → R/S>1,
rS型→RS型→Rs型。
⑤、q波: V1、V2无Q波,其他导联可有q波。
一般胸导联q波自V3--V5可依次增大。
aVR可有Q波或呈QS型，III导联有时可有
Q波，吸屏后减小
正常q波符合以下条件
(1) V1、V2无Q波。
(2) 时间：<0.04s
(3) 振幅(深度):
<同导联中R波的1/4
振幅: RⅠ <1.5mv , RⅡ、Ⅲ 、aVF<2.0mv,
RaVR< 0.5mv, RaVL < 1.2mv,
RV1< 1.0mv,
RV5、V6< 2.5mv ,
左室综合电压: RV5+SV1<4.0mv(男),
<3.5mv(女)
右室综合电压: RV1+SV5<1.05~1.2mv
 高电压：任一导联电压高于正常值。
 低电压:
各肢体导联QRS波振幅（正
向波与负向波的绝对值相加）
<0.5mv, 或各胸导联QRS波振
幅<0.8mv。
4、S-T段：QRS波终点至T波起点间的线段。
意义：代表心室缓慢复极过程。
位置：一般在等电位上缓慢向上移行与T
波前肢相连。
正常人可有轻微向上或向下移位，
* 向上移位（抬高）<0.1mv，V1-V2 <
0.3mv，V3<0.5mv。
* 向下移位（压低）<0.05mv。
5、T波：
意义：代表心室的快速复极过程的电位变化。
形态：圆钝高大，前后双肢不对称，前肢长、
缓升，后肢短、陡降。
振幅：一般在R波为主的导联上，T波应大于R
波的1/10。
方向：在R波为主的导联上，T波与QRS波主
波方向一致。
TⅠ、Ⅱ、V4、V5、V6直立，TaVR倒置。
TV1、V2、V3可以直立或倒置，如TV1直立，
TV2、V3直立；如TV1倒置，TV2、V3可以倒置。
6、Q-T间期：QRS波起点至T波终点。
意义：代表心室复极全过程的时间。
时间：随心率改变，心率快时Q-T缩短。
Q-Tc正常值≤0.44s。
7、u波：T波后0.02~0.04s出现的小波。
意义：产生机制不明，多认为是心室舒张期
膜电位震荡的后继电位。
方向：一般与同导联T波方向一致。
振幅：低于同导联T波。
（二）心室肥大
心室除极改变
改变
QRS波
左心室肥大( LVH ，Left Ventricular
Hypertrophy )
1.左室高电压：以下任一条件
RⅠ≥1.5mv, RaVL≥1.2mv,
RⅡ、Ⅲ、aVF≥2.0mv
RV5、V6≥2.5mv , RⅠ+SⅢ≥2.5mv
RV5+SV1≥4.0mv(男),3.5mv(女)
2.可有心电轴左偏,一般<-30゜.
3.QRS波时限延长,0.10-0.11s.
4.ST-T变化:左室导联ST压低,T波低平倒置。
注意：
 左室肥大的ECG诊断一定要结合临床，
有相应心脏病者诊断可靠性大。
 左室高电压是必备条件，再加上其他条
件1个或1个以上，可以提示或直接诊断
左室大。
 有ST-T改变者，可诊断左室肥大伴劳损。
右室肥大( RVH ，Right Ventricular
Hypertrophy )
1. 右室优势图形:
（1）V1导联可出现Q波，qR型。
（2）右室导联变成主波向上(如：aVR
导联R/Q≥1, V1、V2导联R/S≥1),
（3）左室导联变成主波向下,如:Ⅰ、V5、
V6导联R/S≤1。
2. 右室电压增高:
RaVR ≥0.5mv, RV1 ≥1.0mv,
RV1+SV5 ≥1.05-1.20mv
3. 可有心电轴右偏, ≥+90゜.
4. 右室导联ST-T变化。
注意：ECG对右室肥大诊断敏感性低，准
确性较高。不要轻易放过可疑征象，一
定要结合临床判断。
（3）II、III、aVF、V1-V3导联T波倒置；
诊断：右心室肥大伴劳损
* 顺钟向转位：V3-V6的S波均加深。
轻度顺钟向转位：V5、V6呈RS型，R/S>1。
中度顺钟向转位：V5、V6的R/S=1。
重度顺钟向转位：V5、V6的R/S<1。
常见于右室大、肺气肿等。
* 逆钟向转位：V4-V1导联的R波增高。
如V3、V4导联呈Rs型，V1、V2导联呈
RS型。
常见于左室大。
低电压，极度顺钟向转位。
 双室肥大:可有3种表现
1.大致正常心电图
2.以单侧心室肥大为主,另一侧心室
肥大被掩盖或显露个别征象。
3.同时显示双侧肥大的表现。
二、心肌缺血和ST-T改变
 心肌缺血是冠状动脉狭窄或痉挛所致心
肌供血不足引起的。所以，有一定分布
范围。
 心肌缺血首先引起心肌的复极过程改变，
即ST-T改变。
 缺血的ECG改变类型，与缺血的严重程
度、持续时间及部位有关。
（一）心肌缺血
的ECG表现
典型缺血型ST段压低
近似缺血型ST段压低
J点压低型ST段变化
损伤型ST段抬高
缺血型T波变化
1、典型缺血型ST段改变：
水平型、下垂型、下斜型压低
≥0.05mv。
2、近似缺血型ST段改变：
------近似水平型ST段压低
3、J点压低型ST改变：J点压低，迅速
回升至基线。也可见于正常人。
4、损伤型ST段改变：ST段弓背抬高，与
直立T波形成向上的单向曲线。
可能是心外膜损伤形成向外的ST向量。
常见于变异型心绞痛和急性心肌梗死。
5、缺血型T波改变：
 冠状T：倒置的、双肢对称的T波。可
能是心外膜缺血导致复极顺序改变，
由心内膜先复极，向心外膜推进，产
生与正常相反的心电向量。
 直立“冠状T”：高大直立的、双肢对
称的T波。可能是心内膜缺血时复极延
缓，致心外膜复极电量更占优势。
（二）ST-T改变的临床意义
1、心肌缺血可导致各种类型的ST-T改变。伴有
临床症状（如：胸痛）的一过性ST-T改变，是
诊断一过性急性心肌缺血的有力依据。
2、ST-T改变可为一过性的，或持续性的。可由
心肌缺血及各种非缺血性病变引起。
对ECG上ST-T改变临床意义的判断，一
定要结合临床，综合分析
三、急性心肌梗死（AMI）
（Acute Myocardial Infarction）
 心肌梗死导致心室复极改变（ST-T）和除
极改变（QRS波）。
 ECG的特征性改变及其演变规律是急性心
肌梗死的主要确诊依据，也是反映心肌梗
死部位、范围、严重程度、病程进展及推
测预后的主要依据。
（一）AMI基本图形
1、“缺血型”T波：“冠状T”
 正对病变区导联的图形：
心内膜缺血：高大直立的T波，“直立
的冠状T”。
心外膜缺血：“冠状T”。
2、“损伤型”ST段：
（1）面对损伤区的导联或心外膜损伤：弓
背向上的ST段抬高，形成单向曲线。
（2）相对于损伤面的导联或心内膜损伤：
ST段压低。
3、“坏死型”Q波：仅在透壁性梗死时面对
梗死区的导联出现。满足于下列任一条
（1）Q波时间≥0.04s;
（2）Q波深度≥本导联R波1/4。
（3）其他：Q波出现切迹；V1出现Q波等。
 临床意义：
1、三种特征性图形改变，单独哪一种改变
都不能明确诊断心梗，如三种图形同时
出现在同一个ECG上，诊断基本可以成立，
但分期要根据临床、心肌酶以及ECG的动
态变化。
2、某些非心梗病变，也可引起冠状T、ST
段抬高、异常Q波等改变。
诊断急性心肌梗塞不能靠一次ECG
检查结果确定，需动态观察。
心律失常
 概念：心脏激动的起源异常和/或传导异
常，统称心律失常。最多表现为心率和节
律异常。
 激动起源异常：（1）窦房结发放激动
的频率或节律异常；（2）起源点改变：
异位心搏或异位心律。
 激动传导异常：（1）传导速度异常；
（2）传导途径异常；（3）意外传导。
心律失常分类
一、窦性心律及窦性心律失常
二、异位心律失常: 非窦性
（一）期前收缩（premature beat）：
早搏,异位的提前激动。
 产生机制：折返、触发、异位起搏点兴奋
性增高等。
 分类：
# 根据起源部位分为：室早、房早、交界性
# 根据起源点数目分为：单源性、多源性
# 根据早搏数量分为：偶发性、频发性早
搏。
# 根据早搏临床意义分为：
良性、恶性（复杂性、高危性）早搏；
功能性、器质性；
生理性、病理性等。
常用的ECG诊断术语：
# 联律间期(coupling interval：提前的异位
搏动与其前面窦性心搏之间的时距。
 代偿间期(compensatory
pause)：提前的
异位搏动前面和后面的窦性心搏之间时距。
完全性代偿间期(complete compensatory
pause)：代偿间期=2倍窦性周期；
不完全性代偿间期(incomplete compensatory pause)：代偿间期<2倍窦性周期。
 二联律（bigeminy）：窦性心搏和提前
的异位心搏交替出现，连续3对以上形成
的心律。
 三联律（trigeminy）：2个窦性心搏和1个
早搏交替出现，连续3次以上形成的心律。
1、室性早搏
2、房性早搏
心房颤动
三、传导异常：
1、传导速度异常：干扰、阻滞
2、传导途径异常：旁路
3、意外传导：超常现象等
等引起的心律失常。
3、房室传导阻滞（AVB，Atrioventricular
Block）：
 三度（完全性）房室传导阻滞
（third degree AVB、complete AVB）：
所有P波不能下传，心房与心室由两个起搏
点分别控制。
ECG：(1) P波规则出现,QRS波规则出现，P
与QRS波无关；(房室分离、房室脱节）
(2) P波频率>QRS波频率;
(3) QRS波可以正常或宽大畸形:
# 如QRS波正常, 频率40-60次/分, 为交
界性逸博心律。
# 如QRS波宽大畸形, 频率<40次/分, 为
室性逸博心律。