Transcript การ แลกเปลี่ยน เรียน รู้ Gross Pathology

“การอบรมฟื้ นฟูวช
ิ าการพยาธิวท
ิ ยา
กายวิภาค ครัง้ ที่ ๑๐”
วันที่ ๒๖-๒๘ กุมภาพันธ ์ พ.ศ.
๒๕๕๗
ณ โรงแรม ดิเอ็มเพรส จังหวัด
การแลกเปลี
ย
่ นเรียนรู้ Gross
เชียงใหม่
Pathology
นายแพทย ์ ฐิต ิ กวักเพฑูรย ์
หัวหน้ากลุมงานพยาธิ
วท
ิ ยา
่
โรงพยาบาลราชวิถ ี
Gross Pathology
• ภาคผนวก (Appendix H) ของตารา Ackerman’s
Surgical Pathology โดย Rosai Juan, Guideline for
handeling of most common and important
surgical specimen, 8th Ed. St.Louis MO, MosbyYear Book, 1996: 2629-2725.
• E-manual
Gross Pathology
• Self study สาคัญ
• แลกเปลีย่ นเรี ยนรู้
– Stage – the extent of neoplastic process
• Stage 0 preinvasive neoplastic process เช่น in situ
carcinoma
• Stage 4 distant metastasis
• TNM
• Stage ใช้ พยากรณ์โรค แผนการรักษา
Molecular Biomarkers จะมาแทนมากขึ ้นเรื่ อยๆ ในการพยากรณ์โรค
AJCC (The American Joint Committee on Cancer
Gross Pathology
•
•
•
•
The sentinel node
Lymphoscintigraphy
dye/isotope – color change or gamma probe
บางที่มีกาหนด minimum ของจานวน node เช่น ข้ อมูลปั จจุบนั
แนะว่า12 nodes ควรเป็ น minimum acceptable
harvest from colorectal CA สาหรับ Staging ใส่ให้
หมด หรื อมากที่สดุ
Gross Pathology
• มาตรฐาน (Standard)
• วิธีการ
• International Standard
– Guidelines from the Association of Directors of
Anatomic and Surgical Pathology (ADASP)
• ภาษา
คิดบวก
» AEC
Gross Pathology
– การวินิจฉัยโรคทางพยาธิวิทยา เริ่มที่ Specimen Handling การตรวจ
Gross อย่างมีระบบ และ Sampling ที่พอเพียง เป็ นสิ่งสาคัญในการ
วินิจฉัยโรคทางพยาธิวิทยา ที่ถกู ต้ อง (correct) แน่นอน (accurate)
ประหยัดต้ นทุน และลด TAT การตรวจ Gross เหมือนวิชาที่หยุดนิ่ง จริงๆ
แล้ ว ต้ องการ ทักษะที่เพิ่มพูน ประสบการณ์ ทาเป็ นผลงานวิชาการ ตีพิมพ์ได้
Gross Pathology
 แต่ละที่ก็มีระบบของตนเอง
 S56-1245-B3
Pathology
• พยาธิวท
ิ ยากายวิภาค (Anatomical pathology)
• พยาธิวท
ิ ยาคลีนิค (Clinical pathology)
– Laboratory Medicine
– Transfusion Medicine
• Veterinary Pathology
• Phytopathology
Gross Pathology
• พยาธิวท
ิ ยากายวิภาค (Anatomical pathology)
– มหพยาธิวิทยา (Gross Pathology)
– จุลพยาธิวิทยา (Microscopic Pathology)
•
•
•
•
Histochemistry
Immunohistochemistry
EM
Molecular pathology
– เซลล์วิทยา (Cytology)
– Autopsy
Gross Pathology
• มหพยาธิวิทยา (Gross Pathology)
• Gross Examination (การตรวจด้ วยตาเปล่า)
– Identification
– ตรวจ
– ตัด
– บรรยาย และบันทึก ใน รายงาน Pathology Report ในส่วน Gross
Examination
– +- บันทึกภาพ
ตรวจ (Examination)
• ตรวจ Label ของ specimen กับ ที่ระบุในใบส่งตรวจ
(Requisition Form) ว่าตรงกันไหม (ลด error) ควรอยูใ่ น
รายงาน
• ดูประวัติ (Clinical information)
• ดูคาขอตรวจของแพทย์ผ้ สู ง่ ตรวจ (วัตถุประสงค์ของการส่งตรวจ)
• ระวังการเปิ ดเผยความลับผู้ป่วย การโพสรูปลงไลน์ FB จากเดิม ห้ อง
ตัดเนื ้อ จะระวังเรื่ อง Biohazard ปั จจุบนั บุคลากรทุกระดับต้ อง
ระวังเรื่ องนี ้ด้ วย Confidential Medical Information
ตรวจ (Examination)
• Orientation of specimen ทาความเข้ าใจทิศทางหรื อ
ตาแหน่ง ของสิง่ ส่งตรวจ โดยเฉพาะ เนื ้อใหญ่
• อาจวาดภาพประกอบ มีรูปประกอบ ส่ง LINE
– Specimen มีกี่สว่ น กี่ขวด (Container) กี่ถงุ
ตรวจ (Examination)
• พบ Lesion อะไรบ้ าง
– อยูต่ รงไหน (Location)
– ขอบเขต (Extent)
ตรวจ (Examination)
ตรวจ (Examination)
ตรวจ (Examination)
ตัด (Sectioning)
การบรรยาย (Description)
การบรรยาย (Description)
การบรรยาย (Description)
การบรรยาย (Description)
การบรรยาย (Description)
การบันทึกภาพ (ถ่ายภาพ)
คาแนะนาทัว่ ไป
• การตรวจ Gross (Gross examination) ต้ องมีการสอน
ปฏิบตั ิ สักระยะ อ่านอย่างเดียวไม่เป็ นจริง ต้ องรู้ Anatomy (กาย
วิภาค) ถึงเรี ยก พยาธิกายวิภาค ยังต้ องโยงถึง การรักษา เช่น การ
staging มะเร็ง ส่งตรวจ Colon ต้ องการเห็นรายงานกล่าวถึงว่า
Invade ชันไหน
้
ของผนังลาไส้
คาแนะนาทัว่ ไป
• การบรรยาย Gross เอกสารหลักฐานทางคดี จึงต้ อง identify ชื่อ
HN ฯลฯ และปรากฏในรายงาน
• เนื ้อชิ ้นเล็ก ต้ องระวัง lost in processing ใช้ ตะแกรงละเอียด
หรื อกระดาษเช็ดเลนส์ ฟองน ้าจะทาให้ แห้ ง แข็ง และติด
คาแนะนาทัว่ ไป
• การบรรยาย Gross ควรเป็ น Macroscopic findings เท่านัน้
ไม่ควรล ้าเส้ น เช่น Solid, stellate, white tan mass แทนที่
จะบรรยายว่า carcinoma หรื อ cancer คาว่า tumor บางทีก็
= neoplasm ก็ควรเลี่ยงใช้
คาแนะนาทัว่ ไป
• การบรรยายที่สวิงสวาย ไม่ดีเท่า เนื ้อหาที่ครบถ้ วน และถูกรู ปแบบ
มาตรฐาน เช่น serosal exudate หรื อ transmural
defect เป็ น key words ที่ใช้ บรรยายไส้ ติ่งที่อกั เสบ
คาแนะนาทัว่ ไป
• ใน pathological report จะมีเนื ้อหามากกว่า การวินิจฉัยโรค
เช่น มะเร็ง ต้ องมี size ลุกลามไปเนื ้อเยื่อ หรื ออวัยวะข้ างเคียงเพียงใด
ขอบฟรี ไหม
การจัดการ Resection Margins
• Definition: a disrupted tissue plane /surface
/edge resulting from artificial (surgical)
separattion from the rest of organs per
procedure
• ดังนัน้ tumor ที่อยูท่ ี่ serosa และไม่ตดิ ต่อกับอวัยวะอื่น ไม่ใช่
margin
• เช่นกัน RML ที่เป็ น Lobectomy มี margin เดียว คือ hilar
margin แต่ถ้า visceral pleura ติดกับ chest wall หรื อ
lobe ใกล้ ๆ จะกลายเป็ น margin ต้ องตรวจ ตัด ด้ วย
การจัดการ Resection Margins
• Margin ขึ ้นกับส่วนอื่นที่อยูใ่ นร่างกายด้ วย เช่น ลาไส้ เล็ก ที่ถกู ตัด
เป็ นท่อนๆ จาก ischemis infarct margin เป็ นของท่อนที่
most distal และ most proximal ?viable ของท่อนที่
ยังคงอยูใ่ นร่างกาย
การจัดการ Resection Margins
• Resection Margins บางครัง้ เฉพาะเจาะจงกับอวัยวะ เช่น AK
amputation specimen หลังตัด BK amputation จะมี
margin เดียว คือ proximal (ที่เรี ยก per procedure)
เพราะ distal เป็ นผลจากการผ่าตัดครัง้ ก่อน
การจัดการ Resection Margins
• Inking of Resection Margins มีจดุ ประสงค์ เพื่อสื่อสารไป
ยังการตรวจด้ วยกล้ องจุลทรรศน์ ว่า margin อยูต่ รงไหน ดังนันการ
้
ป้ายหมึกต้ องตระหนักว่า 1. เป็ น margin จริงๆ 2. ยังคงอยูเ่ มื่อ
ผ่าน tissue processing และ 3. ต้ องเห็นชัดเจนในกล้ อง ซึง่ มัก
ไม่ได้ เน้ นเท่าที่ควร มีคาแนะนา ดังนี ้
– ซับ surface ที่จะ ink ให้ แห้ ง
– ใช้ กระดาษกันส่วนที่ไม่ใช่ margin ที่อาจถูกสีด้วย
การจัดการ Resection Margins
 ซับ surface ที่จะ ink ให้ แห้ ง
 ใช้ กระดาษกันส่วนที่ไม่ใช่ margin ที่อาจถูกสีด้วย
 ใช้ cotton swab ชุ่ม indian ink ระบาย margin
area แล้ วทิ ้งให้ แห้ ง มากกว่าหนึง่ นาที
 ใช้ กระดาษบางปิ ด และพ่น Bouin’s solution อย่างนิ่มนวล
 กระดาษซับ inked surface
 ถ้ าใช้ หลายสี ควรกาหนด เช่น แดง เป็ น anterior ฯลฯ
Biohazards and Gross Room Safety
เป็ นที่ที่มีความเสี่ยงใน รพ. ทาง physical, infectious,
flammable, toxic, carcinogenic, allergic,
electrical and other risk เช่น มีดบาด กลิน่ สารเคมี
Biohazards and Gross Room Safety
• ทาแบบ Universal precaution ทุกราย
• สวมถุงมือเสมอ aprons/ disposible gown, masks,
goggles
• Clean all instruments with disinfectant
• อย่าสัมผัส เขตสะอาด เช่น โทรศัพท์ ด้ วยถุงมือ
• ทิ ้ง disposible ในที่สมควร ไม่ contaminate
• ล้ างมือ
• งด ลด การใช้ มือเปล่าสัมผัส ฯลฯ
Research
• Human tissue กับการสนับสนุน biomedical research
ซึง่ มักมาจาก ห้ องชิ ้นเนื ้อ
• ชิ ้นเล็กจะยาก
• ใช้ เวลาเพิ่ม
• ไม่รบกวนการวินิจฉัย
อื่นๆ
การป้องกัน Contamination
รายละเอียด แต่ละอวัยวะ skin, prostate, etc.
Biohazards and Gross Room Safety; physical,
infectious, flammable, toxic, carcinogenic,
allergic, electrical and other risk เช่น มีดบาด กลิน่
สารเคมี
Gross examination in frozen section specimen
7 major components in Gross
specimen processing
1.
2.
3.
4.
Reliable and rapid tranfer
Accurate identification of all specimens
Accurate description of original specimens
Accurate description of additional specimens received
from the same patient-operation
5. Recording normal and abnormal features of the
specimen including markers (e.g. sutures) which
orientate the specimens
6. Special studies requested or needed
7. The location from where specific sections of tissue are
taken for histologic evaluation
There is nothing more dangerous
than a man with a sharp knife but
with no idea what he’s doing.