Transcript Taastusravi pärast müokardi infarkti - ETAS suveseminar 15.

Taastusravi pärast müokardi
infarkti
Aet Lukmann
TÜ Kliinikum
Spordimeditsiini ja taastusravi kliinik
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011
T.K., 56-aastane meeshaige






Haigestus 24.06.2010
Tugev higistamine, oksendas. Prodroom eelmise
päeva õhtul, kui tekkis järsku õhupuudus.
EKG-s anterioorne STEMI
Eelnevalt kardiaalsete kaebusteta, juhtival
ametikohal, silmatorkavaid KVH riskifaktoreid ei
olnud
24.07.10 teostati SKG ja PTKA, mille käigus LADist tromb aspireeriti , stenditud ravimkaetud
stendiga (DES, 18 mm)
Ehho alusel EF 37%, kontraktsioonihäire
apikaalselt
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011

28.07.10 tekkis üldpalatis kliiniline surm. Esmaseks
südameseiskuse vormiks oli madalalaineline VF

Valvepersonali poolt alustatud esmaste
elustamisvõtetega, haige intubeeriti

Defibrillatsiooni (4 x) tulemusena tekkis efektiivne
vereringe ning haige viidi üle intensiivravi palatisse,
kus kanüleeriti koheselt vasak reieveen ning alustati
aktiivse jahutamisega vastavalt protokollile


Uut biomarkerite tõusu ei tekkinud→tõenäoliselt
tegu rütmihäirest tingitud kliinilise surmaga

Ehho leid oluliste muutusteta
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011


24.06.2010
Hemogramm
WBC 8.79 (3,5 .. 8,8 E9/L )
RBC 4.63 (4,2 .. 5,7 E12/L )
HGB 134 (134 .. 170 g/L )
HCT 40 (40 .. 50 % )
MCV 86.6 (82 .. 98 fL )
MCH 28.9 (27 .. 33 pg )
MCHC 334 (317 .. 357 g/L )
PLT 236 (145 .. 390 E9/L )
RDW-CV 13.8 (11,6 .. 14 % )
fvS,fvP-Glükoos 8.6 (4.5 .. 6.0 mmol/L )
S,P-Uurea 5.0 (<8.3 mmol/L )
S,P-CRP 6 (<5 mg/L )
S,P-Na 138 (136 .. 145 mmol/L )
S,P-K 3.9 (3.4 .. 4.5 mmol/L )
S,P-Bilirubiin 6 (<21 µmol/L )
S,P-ASAT 39 (<40 U/L )
S,P-ALAT 25 (<41 U/L )
S,P-Kolesterool 5.5 (3.9 .. 7.8 mmol/L )
fS,fP-HDL-Chol 1.13 (0.80 .. 2.10 mmol/L )
fS,fP-LDL-Chol 4.32 (2.00 .. 5.30 mmol/L )
fS,fP-Triglütseriidid 1.07 (0.45 .. 2.60 mmol/L )
S,P-CK-MBm 32.76 (<6.73 ng/mL )
S,P-Troponiin T 0.335 (<0.030 ng/mL )
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011








30.06.07 tehti nn narkoosiaken, mille ajal tuli pt
teadvusele ning täitis adekvaatselt käske.
Vereanalüüsides esines CRV tõus (262 mg/l)
Võeti vere-, kuse-, rögakülvid. Samuti külvati
jahutuskateetri ots
Kopsupildil oli näha vasakul alaväljas võimalik
pneumoonia infiltraat.
Alustati AB raviga (S. Cefuroxime 1,5 g x 3).
Järgmisel päeval tekkis haigel kodade laperdus
mis lahenes elektrilise kardioversiooniga.
Rütmihäirega kaasnes ka RR langus
02.07.10 tekkis haigel VT episood, mis lahenes
prekordiaalse löögiga.
VT episoodid kordusid järgmistel päevadel.
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011




Sacrumi piirkonnas lamatis (ca´ 6x 10
cm)
16.07.10 teostati abdominaalkirurgia
osakonnas nekrektoomia
Kuna lamatis püsis, kutsuti haiget
konsulteerima dr O. Vasar, kelle poolt
teostatud 29.07.10 nahaplastika
Vastavalt kirurgi informatsioonile kaks
kuud peale plastikat otsene haava
piirkonna koormamine (näit. istumine) ei
ole lubatud, osaline koormamine lubatud
6 nädalat peale op.-i
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011
Obj. leid taastusravi statsionaari
saabudes 16.08.2011

Täiesti adekaatne kahvatuvõitu meeshaige,
pikkus u. 190 cm, kaal 95→82 kg (27.06.-16.08k.a.). Südametegevus regulaarne, SLS 84 x
minutis. Kõrvalkahinaid ei kuule. Kopsudes
vesik. h.-kahin. Art. RR 105/75 mmHg. Kõht
palpatsioonil valutu. Sacrumi piirkonnas
nahaplastika arm, konsolideerunud ja nähtavate
põl. tunnusteta, fistel sacrumist ca´4 cm allpool,
umbes 2x 2 mm. Eritis seroosne,vähene
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011
Taastusravi osakond:


Taastusravi plaan:
 Aeroobse võimekuse suurendamine, 4 x päevas
aeroobne treening a´10- 15 minutit SLS kuni 115
l/minutis
 Hingamisgümnastika
 Lamatise hooldus
Ravimid:
 ASA 150 mg x 1
 T. Clopidogreli 75 mg x 1
 T. Spirix 25 mg x 1 T
 Cardace 1,25 mg x 2 T
 Sortis 40 mg x 1
 T. Cordarone 200 mg x 1
 T.Pantoprazol 20 mg x 1
 Betaloc zok 25 mg x 1
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011
Küsimused?



Miks tekkis ilma nähtavate KVH RF –ta
ulatuslik ÄMI?
Miks tekkis mõne päeva jooksul ulatuslik
ja sügav lamatis?
Miks on patsiendil madal Hb?
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011




Hgb 105 g/l (17.08)→84 g/l (25.08)
Faeces peitverele positiivne
Kahtlusega seedetrakti verejooksule
suunatud abdominaalkirurgia oskaonda,
kus diagnoositud alaneva käärsoole
mutsinoosne adenokartsinoom
Opereeritud onkokirurgia osakonnas
radikaalselt 09. sept.2010. POP kulg
tüsistusteta
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011
Uuesti taastusravil 11.10.29.10



Seekordseks põhiprobleemiks
peauimasus, ka üldine jõuetus
Tehtud art. RR 24-h Holter: öine
keskmine art. RR 90.8/54,7 mmHg,
päevane keskmine 105,8/70 mmHg
Betaloc asendatud Ivabradiniga
(Procoloran)
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011
Ravimid:






Ramipril 2,5 mg x 1
Amiodaron 200 mg x 1
Ivabradin (Procoloran) 5 mg x 1
Hjertemagnyl 150 mg x 1
Clopidogrel 75 mg x 1
Marevan 3/4,5 mg päevas


05.10.10-Ehho-kg-s võimalik tromb VV tipus
Atorvastatin 40 mg x 1
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011
Täismahus ehhokardiograafia
(29.10.11)


Siinusrütm. VV mõõdukalt dilateerunud (LV maht/ BSA
88 ml/m²). Segmentaarne a- ja düskinees
apikaalsetes segmentides ja anterioorse septumi
mediaalses segmendis (RIA varustusalal), üldine
süstoolne funktsioon mõõdukalt langenud, EF 38 %,
Diastoolse funktsiooni
kerge kuni keskmise raskusega häire mitraalvoolu ja
koe- Doppleri j .Parema vatsakese suurus ja süstoolne
funktsioon normis .Kopsuringe rõhk normis.
HD olulisi regurgitatsioone klappidel ei esine. Kojad norm.
suurusega. Vasem koda : 3,7 x 5,2 x 4,3 cm, parem koda:
4,6 x 3,4 cm.
Perikardiõõnes vedelikku ei leia.
Dr. Piibe Muda sõnade kohaselt (konsult. tel. teel)
trombimasse südame õõntes ei visualiseeru, seetõttu
jätame ära marevani.
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011
X - Cannot Interpret
0 - Hyperkinetic
1 - Normal
(2) - Mildly Hypokinetic
2 - Hypokinetic
3 - Akinetic
4 - Dyskinetic
5 - Aneurysmal
6 - Akinetic w/scar
7 - Dyskinetic w/scar
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011
Haiglast lahkudes

Üldseisund stabiliseerunud





Lipiidid normväärtustes
Põletikunäitajad normväärtustes
Hb 122 g/l
Aeroobne võimekus väga madal
Suunatud ambulatoorsesse taastusravi
gruppi (12 nädalat, 3 x nädalas a´50
min.)
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011
FÜSIOTERAPEUT:





Patsient liigub iseseisvalt, saab hakkama kõikide ADL
toimingutega.
Aeroobne võimekus madal
Rahulolekus: SLS 73 l/min, RR 99/73 mmHg,
Hingamissagedus 19 x/min, SpO2 97%, väsimus Borgi
skaalal kerge (2).
6 minuti kõnnitest= 405m. Peale testi läbimist väsimus
mõõdukas (Borg 3). Kardiaalsete näitajate taastumine
algnäitudeni toimus taastumise viiendaks minutiks.
Jäsemete lihasjõud hea (4p).
Ravilt lahkudes: Patsiendi aeroobne võimekus ja
koormustaluvus on oluliselt suurenenud. Patsient
treenib liikurrajal kuni 30 min järjest, kiirusel 3,5-4
km/h. Patsient saab hakkama treppidel liikumisega,
kõnnib korraga 3-4 trepivahet (Borg 2). Jäsemete
lihasjõud on mõnevõrra suurenenud (+4p).
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011
Teostatud KPKT kehalise
töövõime hindamiseks
13.10.2010 ja 09.02.2011




VO2 max 12,6 (43 %) → 23,2 (75%)
ml/min/kg 92%
90 W ( 1,1 W/kg)→150 W (1,8 W/kg
kohta) 67%
VO2 AnL 11,6 →20,8 ml/min/kg
SLS AnL 104 →111
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011
VO2 max(ml/kg/min)
80TIPPSPORTLANE
60HÄSTI TREENITUD
40-
09.02. 11
13.10.10
TREENITUD
2016106-
VÄHENE KUNI MÕÕDUKAS AEROOBSE TÖÖVÕIME 
MÕÕDUKAS KUNI TUGEV AEROOBSE TÖÖVÕIME 
TUGEV AEROOBSE TÖÖVÕIME 
VÄGA TUGEV AEROOBSE TÖÖVÕIME 
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011
KPKT
EKG
Art RR
VE Vo2 Vco2
Koormus (W)
40 W +
10W
1 MIN
Aeg (MIN)
Puhkeolek
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011
Koormus
Taastumine
Õpetlik iva ?

Mõtlemapanev sümptomite kombinatsioon






Mõtle lisapatoloogiale →selle ravimisel on
taastusravi enamasti tulemuslik
Kompleksne käsitlus


Aterotromboosi teke ilma selgete KVH riskifaktoriteta
Kiire kaalu langus (13 kg 1,5 kuu jooksul)
Seletamatult kiiresti tekkinud lamatis
Hb langus
Patsient viibis ravil 24.06.10-09.02.11, sellest 4
nädalat stats. ja 12 nädalat amb. taastusravil
Järjepidev, vähemalt 12 nädalane taastusravi
(doseeritud koormusega aeroobne treening)
annab ka komplitseerunud juhtudel hea
tulemuse ja on tõenduspõhine
ETAS suveseminar 12.-13.08.2011