Transcript Der Arzt als Mandant – Zulassung, Abrechnung

Der Arzt als Mandant
Augsburger Anwaltverein
Monatsveranstaltung 29.09.2011
Kanzlei Bittrich + Winkler
Vertragsarztrecht, ärztliche Kooperationsformen, ärztliches
Berufsrecht
Maximilianstraße 85, 86150 Augsburg
Tel.: 0821/455055-0
Fax: 0821/455055-20
www.kanzlei-med.de
Der Arzt als Mandant
2

I. Möglichkeiten einer Tätigkeit im ambulanten
Bereich/Behandlung von GKV-Patienten, insbesondere
Praxisabgabeverfahren

II. Honorar / Abrechungsprüfung / Richtgrößenprüfung

III. Ärztliches Berufsrecht
I. Möglichkeiten einer Tätigkeit im ambulanten
Bereich/Behandlung von GKV-Patienten

Niederlassung im nicht überversorgten (Planungs-)Bereich (=
keine Anordnung von Zulassungsbeschränkungen durch den
Landesausschuss), § 95 SGB V, §§ 19 ff Ärzte-ZV
damit im Wesentlichen verbunden:


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Grundsätzlich voller Versorgungsauftrag (d.h. mind. 20 h/Wo
Sprechstunden) – daneben auch Beschränkung des
Versorgungsauftrages auf die Hälfte möglich (sog.
„Halbtagszulassung“)
Nebentätigkeit nur in geringem Umfang (BSG: max. 13 h/Wo)
Residenzpflicht (Wohnung in der nähe der Praxis)
Praxisabgabeverfahren im gesperrten
Planungsbereich § 103 Abs. (4) SGB V

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Nach den Bedarfsplanungsrichtlinien unterliegen derzeit folgende Arztgruppen der
Bedarfsplanung:
Anästhesisten
Augenärzte
Chirurgen
HNO-Ärzte
Frauenärzte
Hautärzte
Facharzt-Internisten
Kinderärzte
Nervenärzte (auch Neurologen, Psychiater, Psychiater und PT)
Orthopäden
Psychotherapeuten (PP, KJP)
Radiologen
Urologen
Hausärzte (Allgemein-/Praktische Ärzte, HA-Internisten)
Anwendungsbereich des § 103 Abs. (4) SGB V
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
Ende der Zulassung eines Vertragsarztes in einem Zeitpunkt,
in dem für den betreffenden Planungsbereich
Zulassungsbeschränkungen bestehen

Ende der Zulassung durch Verzicht, Entziehung und Tod

Veröffentlichung der Anordnung von Zulassungssperren in
Bayern im „Bayerischen Staatsanzeiger“
Fortführungsgedanke der bisherigen
Vertragsarztpraxis
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
Bestehen einer übergabefähigen Praxis, d.h. die Praxis
muss noch einen nennenswerten Vermögenswert besitzen
(Hauptkriterium: ausreichend hohe Anzahl an abgerechneten
Scheinen vor Praxisübergabe)

Ausschreibung des Vertragsarztsitzes auf Antrag durch die
Kassenärztliche Vereinigung durch amtliche
Bekanntmachung
Nachbesetzungsverfahren
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
Zulassungsausschuss (ZA) beraumt Termin zur mündlichen
Verhandlung an, d. h. Ladung aller am Abgabeverfahren Beteiligten

Bewerbung mittels förmlichem Zulassungsantrages

Bewerber muss allgemeine Zulassungsvoraussetzungen erfüllen
(insbesondere Approbation, abgeschlossene Weiterbildung,
Beendigung eines eventuell noch bestehenden
Beschäftigungsverhältnisses)
Auswahlverfahren durch den ZA (1)
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
Nur durchzuführen bei mehreren Bewerbern für den
ausgeschriebenen Vertragsarztsitz

ZA hat Nachfolger nach pflichtgemäßem Ermessen auszuwählen

Ermessensentscheidung entfällt, wenn nur ein Bewerber

Bei der Auswahlentscheidung sind gesetzliche Kriterien zu
berücksichtigen (§ 103 Abs. IV SBG V)
Auswahlverfahren durch den ZA (2)
Gesetzliche Kriterien:

Berufliche Eignung

Approbationsalter

Dauer der bisherigen ärztlichen Tätigkeit

Bewerber = Ehegatte, Kind des Abgebers

Bewerber = angestellter Arzt des Abgebers

Bewerber = bisheriger Gemeinschaftspraxispartner des Abgebers (Job-Sharing
Juniorpartner)

Dauer der Eintragung in der Warteliste

Interessen der oder des in der Praxis verbliebenen Partner/s

Wirtschaftliches Interesse des Abgebers (nur insoweit zu berücksichtigen, als
der Kaufpreis die Höhe des Verkehrswertes der Praxis nicht übersteigt)
Versorgungsstrukturgesetz (VG): u.a. mind. 5-jährige Tätigkeit im
unterversorgten Gebiet als zusätzliches Kriterium
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Sonstiges
Beteiligte (= Bewerber, Abgeber, KV) können gegen die Entscheidung
des ZA Widerspruch einlegen  Rechtsfolge: Aufschiebende
Wirkung, d.h. z.B. ein abgelehnter Bewerber kann durch den
Widerspruch die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit des
ausgewählten Nachfolgers zunächst verhindern
VG: KV soll bei Nachbesetzungsverfahren ein Vorkaufsrecht
bekommen (wenn ZA einen Nachfolger ausgewählt hat und ein
Praxiskaufvertrag zustande gekommen ist; kein Vorkaufsrecht der KV
wenn Nachfolger u.a. Ehegatte, Kind, bisher angestellter Arzt oder
GP-Partner ist)
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Weitere Möglichkeiten einer Tätigkeit im ambulanten
Bereich/Behandlung von GKV-Patienten
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
Sog. Job-Sharing Zulassung oder Job-Sharing Anstellung gem. § 101 Abs. (1) Satz 1 Nr. 4
und 5 SGB V, §§ 23a ff Bedarfsplanungs-Richtlinie (bei Zulassungsbeschränkungen)
Voraussetzung: Verpflichtung zur Leistungsbegrenzung (Budgetdeckelung)

Anstellung bei einem bereits niedergelassenem Arzt im nicht überversorgten Gebiet gem. §
95 Abs. (9) SGB V, § 32 b Ärzte-ZV, § 14 a Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) Vorteil:
keine Budgetdeckelung wie im Rahmen des Job-Sharing

Anstellung im überversorgten Gebiet gem. § 104 Abs. (4b) SGB V durch Verzicht und
Anstellung (VG: auf Antrag des anstellenden Arztes „Umwandlung“ der Anstellung in
Zulassung möglich)

Anstellung im Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) gem. § 95 Abs. (1) SGB V bzw.
bei Zulassungsbeschränkungen Anstellungsmöglichkeit im Rahmen der Nachbesetzung
eines aus dem MVZ ausgeschiedenen Arztes gem. § 103 Absatz (4a) SGB V
Weitere Möglichkeiten einer Tätigkeit im ambulanten
Bereich/Behandlung von GKV-Patienten
Sondertatbestände:

Sonderbedarfszulassung gem. § 101 Abs. (1) Satz 1 Nr. 3 SGB V, §§
24 ff Bedarfsplanungs-Richtlinie

Belegarztzulassung gem. § 103 Abs. (7) SGB V

Ermächtigung i. d. R. nur für einzelne Leistungen und zeitlich begrenzt
(2 Jahre) gem. § 95 Abs. (1) SGB V, §§ 31, 31a Ärzte-ZV
Keine „freie Mitarbeit“ möglich!!
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Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ), § 95
Abs. (1) SGB V
Wesentliche Voraussetzungen:
 Gründungseigenschaft: nur durch Leistungserbringer, die durch
Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen
Versorgung der Versicherten teilnehmen - z.B.:
Ärzte/Psychotherapeuten, Krankenhäuser, Heil- und
Hilfsmittelerbringer (z.B.: Physiotherapeuten, Sanitätshäuser),
Apotheken (VG: nur noch VA, KH und gemeinnützige Träger)
 Fachübergreifende Tätigkeit, d.h. mindestens zwei Ärzte
verschiedener Fachgruppen und/oder verschiedener
Schwerpunktbezeichnungen als Angestellte oder als Vertragsärzte
 Ärztliche Leitung
 Zulässige Organisationsformen: GbR, PartG, GmbH, AG (wenn im
MVZ Vertragsärzte tätig sind  in Bayern nur GbR und PartG)
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II. Honorar / Abrechungsprüfung
Allgemeines:



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Kassenärztliche Vereinigung (KV) erhält von den
Krankenkassen quartalsweise ein nach dem Honorarvertrag
kalkuliertes Eurovolumen, die sog. morbiditätsbedingte
Gesamtvergütung (MGV)
MGV ergibt sich im Wesentlichen auf der Basis des mit dem
regionalen Punktwert bewerteten Leistungsbedarfs im Jahr
2008
MGV ist Grundlage für die Berechung des
Regelleistungsvolumen (RLV) und der sog.
„qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen“ (QZV)
Honorar / Abrechungsprüfung
Honorarbestandteile
15

Sog. freie Leistungen außerhalb der MGV (z.B.
Vorsorgeuntersuchungen, ambulante OP,
Hausbesuche)

Regelleistungsvolumen (RLV)

Qualifikationsbezogene Zusatzvolumen (QZV)
Regelleistungsvolumen (RLV)

RLV =
(KV-bezogener arztgruppenspezifischer) Fallwert x Fallzahl des
Arztes im Vorjahresquartal x Altersfaktor
(„Morbiditätsfaktor“/praxisbezogen)

Minderung des Fallwertes für jeden über 150 % der durchschnittlichen
Fallzahl der Arztgruppe liegenden Fall wie folgt (Abstaffelung):
- um 25 %: für Fälle > 150 % bis 170 % der durchschnittlichen
Fallzahl
- um 50 %: für Fälle > 170 % bis 200 % der durchschnittlichen
Fallzahl
- um 75 %: für Fälle > 200 % der durchschnittlichen Fallzahl
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Qualifikationsbezogene Zusatzvolumen (QZV)
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
QZV sind ein seit dem 01.7.2010 neuer Honorarbestandteil, in
denen ein Großteil der bisher freien Leistungen gebündelt wird

Pro Arztgruppe gibt es mehrere QZV (z.B. Hausärzte: 22,
Augenärzte: 5)

Berechnung QZV:
QZV-Fallwert x QZV-relevante Leistungsfallzahl Arzt im Vorjahresquartal
Antrag auf Ausnahme von der Abstaffelung

Auf Antrag (!) des Arztes können Leistungen über das arzt-/praxisbezogene RLV
hinaus vergütet werden (Anerkennung höherer Fallzahlen)

Bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten
Versicherten (= überdurchschnittliche Fallzahlsteigerung im Vergleich zum
Fallzahlanstieg der Fachgruppe) wegen:
- urlaubs- und krankheitsbedingte Vertretung eines Arztes der eigenen BAG / eines
Arztes einer Arztpraxis in der näheren Umgebung
- Aufgabe einer Zulassung oder genehmigten Tätigkeit eines Arztes der eigenen
BAG / eines Arztes in der näheren Umgebung
- eines außergewöhnlichen und/oder durch den Arzt unverschuldeten Grundes, der
zu einer niedrigeren Fallzahl des Arztes im Basisquartal geführt hat (z.B.
Krankheit, Praxis im Aufbau/Jungpraxis
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Antrag auf Erhöhung des RLV / QZV - Fallwertes
wegen Praxisbesonderheiten
Praxisbesonderheiten – bezogen auf den Fallwert - ergeben sich

aus einem besonderen Versorgungsauftrag
(liegt vor, wenn an die Durchführung der ärztlichen Leistung besondere qualitative
oder organisatorische Anforderungen zu stellen sind) oder

einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen
Spezialisierung
(kann aufgrund eines besonderen ärztlichen Leistungsspektrums oder einer
besonderen Patientenstruktur vorliegen)
 nur auf Antrag !
Zusätzlich: Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten (Verlust > 15 %
gegenüber Vorvorjahresquartal) / Härtefallregelung
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Richtgrößenprüfung


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Einleitung von Amts wegen wenn
Verordnungsvolumen nach Vorab-Prüfung das
Richtgrößenvolumen um 15 % überschreitet
Aufforderung der Prüfungsstelle zur schriftlichen
Stellungnahme
(Frist i.d.R. 2 bis 4 Wochen - keine persönliche
Anhörung)
Stellungnahme Arzt an die Prüfstelle
Geltendmachung von „Praxisbesonderheiten“
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
Umstände die es dem Arzt auch bei wirtschaftlichem Verhalten unmöglich
machen, die Richtgröße einzuhalten

Gegeben bei einem von der Durchschnittspraxis abweichenden
verschreibungsintensiven Patientengut und bei teuren Arzneimittelinnovationen

Berücksichtigung der „Anlage 2“ zur Richtgrößenvereinbarung (Wirkstoffliste)

Keine pauschale Begründung der Praxisbesonderheiten
(für jede einzelne Praxisbesonderheit bei dem individuellen Patienten konkret
darlegen – und die auf die Besonderheiten entfallenden Verordnungskosten
berechnen)
Entscheidung der Prüfstelle
1.
Beratung des Vertragsarztes
wenn die nicht durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigte Überschreitung des
Richtgrößenvolumens zwischen 15 und 25 % beträgt
2.
Festsetzung einer Schadensersatzverpflichtung („Regress“)
bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 %
Prüfstelle soll vor ihrer Entscheidung und Festsetzung auf eine entspr. Vereinbarung mit
dem VA hinwirken, die eine Minderung des Regresses um bis zu 20 % zum Inhalt haben
kann
bei Nachweis des VA, dass eine wirtschaftliche Gefährdung vorliegt  Stundung oder
Erlass des Erstattungsbetrages durch KV möglich
VG: bei erstmaliger Überschreitung um mehr als 25 %  nur individuelle Beratung
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Ablauf des Widerspruchverfahrens / Klage
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
Widerspruch der Betroffenen innerhalb eines Monats nach
Bekanntgabe/ Zustellung

Widerspruch zum Beschwerdeausschuss (BA)

Der Widerspruch hat aufschiebende Wirkung

i. d. R. persönliche Anhörung nur auf Antrag

Klage gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses
hat keine aufschiebende Wirkung, d.h. Regressforderung kann
sofort durch Verrechnung mit den Honorarforderungen des
Arztes vollzogen werden
III. Ärztliches Berufsrecht
Beispiele:
GEWERBLICHE ERNÄHRUNGSBERATUNG NEBEN ÄRZTLICHER TÄTIGKEIT
Vgl. hierzu vor allem: BGH vom 29.05.2008, Az. I ZR 75/05
OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 18.02.2009 - 6t A 1456/05.T – RID 09-02-210
HeilberG NRW § 31 I; BO NRW §§ 1 I 2, 3 II
Leitsatz: Ein Arzt, der in den Räumen seiner Praxis eine gewerbliche Ernährungsberatung
durchführt, handelt nicht berufsrechtswidrig, wenn er diese Tätigkeit im Übrigen von seiner
freiberuflichen ärztlichen Tätigkeit in zeitlicher, organisatorischer, wirtschaftlicher und rechtlicher
Hinsicht getrennt hält (im Anschluss an BGH, Urt. v. 29.05.2008 - I ZR 75/05 - NJW 2008, 2850
=
MedR 2008, 613).
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ABGABE DIÄTETISCHER LEBENSMITTEL
LG Braunschweig, Urt. v. 02.10.2008 – 21 O 312/08 – RID 09-03-189
GesR 2009, 333
Die Abgabe diätetischer Lebensmittel durch einen Arzt stellt jedenfalls dann keinen Verstoß
gegen § 3
Abs. 2 BO Ärztekammer Niedersachsen dar, wenn sie sich im Rahmen der erforderlichen
Therapie bewegt.
Folgen einer berufsrechtlich relevanten
strafrechtlichen Verurteilung des Arztes
Z. B. Kapitaldelikte gegen Leib und Leben, Abrechnungsbetrug, Straftaten
gegen die sexuelle Selbstbestimmung von Patienten, Mitarbeitern,..
Wichtig: PRAXISBEZUG, Ansehen der Ärzteschaft
Kumulativ je nach Schwere und Relevanz der Straftat möglich:
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
Ruhen/ Widerruf der Approbation

Berufsrechtliche Sanktionen

Disziplinarmaßnahmen der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung

Entziehung der (zahn)ärztlichen Zulassung

Regresse ( Rückzahlung rechtswidrig erlangter Honorare)
Widerruf/ Ruhen der Approbation
Rechtsgrundlage/ Zuständigkeit

Rechtsgrundlage:
Ruhen: § 6 Bundesärzteordnung (BÄO), § 5 Zahnheilkundegesetz
(ZHG)
Widerruf: § 5 Abs. 2 BÄO, § 4 Abs. 2 ZHG
26

Zuständigkeit: örtl. zuständige Bezirksregierungen

Anhörungspflicht des Betroffenen wegen Schwere des Eingriffs in die
Berufsfreiheit, Art. 12 GG

Behörde hat eigenes Ermessen (Stichwort: „berufsrechtlicher
Überhang“)

Information erhält die Behörde in der Regel gemäß Nr. 26 MiStrA
Achtung: gilt für Urteile als auch für Strafbefehle
Widerruf/ Ruhen der Approbation
Verfahren

Voraussetzung für Widerruf:
Feststellung der Unwürdigkeit und Unzuverlässigkeit zur
Ausübung des (zahn)ärztlichen Berufes
Unwürdigkeit= wenn der Arzt durch sein in der Vergangenheit
gezeigtes Verhalten nicht mehr das zur Ausübung des
ärztlichen Berufs notwendige Ansehen und Vertrauen besitzt
und dadurch den Berufsstand der Ärzte schwer belastet.
Unzuverlässigkeit= wenn der Arzt keine ausreichende Gewähr
für eine ordnungsgemäße Berufsausübung mehr bietet.

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Alternative: freiwilliger Verzicht, § 9 BÄO, § 7 ZHG
mit möglichen positiven Konsequenzen für die Wieder-Erteilung
Berufsgerichtsbarkeit bei Ärzten/
Zahnärzten
Rechtsgrundlage:
Heilberufe-Kammergesetze der Länder (HKaG) in Verbindung
mit der Berufsordnung für Ärzte (BOÄ)
Zuständigkeit
Vorstand des örtlich zuständigen (Zahn)Ärztlichen
Bezirksverbandes (Art 38 Abs. 1 HKaG)
Dieser ist gehalten, zunächst den Arzt/ das Mitglied anzuhören
(Art. 38 Abs. 3 HKaG). Gemäß § 2 Abs. 6 Bay BOÄ hat der Arzt
die Verpflichtung, hierbei mitzuwirken
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Inhalt
es muss ein Verstoß gegen die jeweilige Berufsordnung
vorliegen
Berufsgerichtsbarkeit bei Ärzten/
Zahnärzten
Vorwurf: Verstoß gegen die Berufsordnung

Verstöße gegen folgende Gesetze bedeuten in der
Regel oft auch einen Verstoß gegen die Berufsordnung :
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
Strafgesetzbuch, StGB

Gesetz gegen unlauteren Wettbewerb, UWG

Arzneimittelgesetz, AMG

Heilmittelwerbegesetz, HWG
Berufsgerichtsbarkeit
Mögliche Reaktionen des Bezirksverbands
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
Erteilung einer Rüge bei geringer Schuld (Art. 38 Abs. 1 HKaG)

Einleitung eines berufsgerichtlichen Verfahrens, Art. 39 . 66 ff.
HKaG auf Antrag (Art 77 HKaG).

Zuständigkeit: Zivilgericht, Landgericht München I bzw.
Nürnberg-Fürth, Art. 68 Abs. 2 HKaG.
Mögliche Sanktionen im
berufsgerichtlichen Verfahren

Verweis

Geldbuße bis 50 t €

Entziehung der Delegierteneigenschaft oder der Mitgliedschaft
oder eines Amts in Organen der Berufsvertretung

Entziehung der Wählbarkeit zum Delegierten oder in Organe
der Berufsvertretung bis zur Dauer von 5 Jahren

Ausschluss aus der Berufsvertretung, wenn die Mitgliedschaft
freiwillig ist.
vgl. z. B. Art 67 bay. HKaG
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Disziplinarmaßnahmen der
Kassenärztlichen Vereinigung
Verfahren und Zuständigkeit
32

Zuständigkeit: Kassenärztliche Vereinigung

Rechtsgrundlage: Satzungen der Kassen(zahn)ärztlichen
Vereinigungen, in Bayern z. B. gemäß § 18 der Satzung der
KVB
in Verbindung mit § 27 Zulassungsverordnung für Ärzte

Verstoß gegen Satzungsrecht und SGB V

Bei Straftaten: diese müssen im Zusammenhang mit der
vertragsärztlichen Tätigkeit stehen oder auf eine Gefährdung
des Systems der vertragsärztlichen Versorgung oder Patienten
schließen lassen
Disziplinarmaßnahmen der
Kassenärztlichen Vereinigung
Sanktionen:



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Geldbuße bis 10 t EURO
Ruhen und Entziehung der Zulassung
 über Antrag beim Zulassungsausschuss
Entziehung der Delegierteneigenschaft
Entziehung der
vertrags(zahn)ärztlichen Zulassung

Rechtsgrundlage: § 21 Zulassungsverordnung für
Vertrags(Zahn)Ärzte

Voraussetzung:
Behaftung mit geistigen oder sonst in seiner Person liegenden
schweren Mängeln
Neigung zu Straftaten= in der Person liegende Mängel

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Widerruf der Approbation führt automatisch zur Entziehung der
Zulassung
 Voraussetzung der Zulassung ist das Vorhandensein der
(zahn)ärztlichen Approbation
Rückzahlung rechtswidrig zu viel
erhaltener Beträge

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sachlich-rechnerische Richtigstellung
§ 106 a SGB V
Achtung: Scheingemeinschaftspraxis
36

Vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom 23.06.2010 (Az. B 6
KA 7/09 R)

Betroffene Rechtsgebiete:
- Gesellschaftsrecht
- Vertragsarztrecht/ Sozialrecht
- Arbeitsrecht
- Strafrecht  Abrechnungsbetrug

Folgen:
- sachlich-rechnerische Richtigstellung
- Disziplinarstrafe
- schlimmstenfalls: Zulassungsentziehung
Der Arzt als Mandant
Augsburger Anwaltverein, 29.09.2011
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Kanzlei Bittrich + Winkler
Vertragsarztrecht, ärztliche Kooperationsformen, ärztliches Berufsrecht
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