Transcript RYZYKO WZGLĘDNE

SUM - WLK ‘2013
WYKŁAD PIĄTY:
PODSTAWY
EPIDEMIOLOGII (E)
Prof. dr hab. med. Jan E. Zejda
TREŚĆ DZISIEJSZEGO WYKŁADU
Związek przyczynowo-skutkowy i praktyczne zasady
jego oceny w epidemiologii obserwacyjnej
Statystyczne miary ryzyka zachorowania
BADANIA EPIDEMIOLOGICZNE
BADANIA OPISOWE
BADANIA ANALITYCZNE
OBSERWACYJNE
B. ANALITYCZNE
EKSPERYMENTALNE
B. ANALITYCZNE
B. ekologiczne
B. Kliniczne
B. przekrojowe
B. kohortowe
B. populacyjne
B. kliniczno
-kontrolne
TREŚĆ DZISIEJSZEGO WYKŁADU
Związek przyczynowo-skutkowy i praktyczne zasady
jego oceny w epidemiologii obserwacyjnej
Statystyczne miary ryzyka zachorowania
OD WSPÓŁZMIENNOŚCI
DO ZWIĄZKU PRZYCZYNOWO-SKUTKOWEGO
Gdy w stosunku do określonego zjawiska zdrowotnego
i określonych okoliczności temu zjawisku towarzyszących
współzmienność ma charakter powtarzalnej prawidłowości,
wówczas uzasadniona jest podejrzenie związku
przyczynowo-skutkowego
Definicja związku przyczynowo-skutkowego
"takie współwystępowanie zdarzeń, w których zmiana ilości lub
jakości jednego z nich powoduje odpowiednią zmianę ilościową
lub jakościową drugiego zdarzenia, przy czym za przyczynę
uważamy to zdarzenie lub takie warunki, które rozpoczynają lub
wywołują wystąpienie określonego skutku".
MOŻLIWE INTERPRETACJE
ZJAWISKA WSPÓŁZMIENNOŚCI
•związek może mieć charakter przypadkowy, wynikający z
niereprezentatywnego charakteru badanej próby (taki związek nie występuje
w rzeczywistości w populacji, z której pochodzi próba badana);
•związek może mieć charakter przypadkowy, wynikający z nieujawnionego
wpływu innego, rzeczywistego czynnika ryzyka, od którego zależy nie tylko
obecność zjawiska, ale także poziom czynnika mylnie przyjętego za czynnik
ryzyka w przeprowadzonym badaniu;
•związek opisuje relację pomiędzy zjawiskiem a czynnikiem, który jest
czynnikiem pośrednim, podczas gdy poprzedzający go rzeczywisty czynnik
ryzyka pozostaje nieujawniony w przeprowadzonym badaniu
epidemiologicznym;
•związek odzwierciedla wpływ interakcji czynnika ryzyka z innym czynnikiem,
którego obecność i poziom warunkuje wystąpienie odpowiedzi biologicznej,
nieobecnej gdy dodatkowy czynnik przyjmuje wartości inne niż występujące w
trakcie zrealizowanego badania epidemiologicznego.
KRYTERIA HILL’A
(Sir Austin Bradford Hill)
Kryteria oceny związków przyczynowo-skutkowych, przydatne
w interpretacji wyników obserwacyjnych badań analitycznych
• Siła związku
• Powtarzalność związku w różnych badaniach
• Swoistość związku
• Następstwo czasowe
• Obecność zależności "narażenie - odpowiedź biologiczna"
• Biologiczne prawdopodobieństwo związku
• Zgodność z dotychczasowym stanem wiedzy
• Obecność dowodów eksperymentalnych
• Obecność analogii
TREŚĆ DZISIEJSZEGO WYKŁADU
Związek przyczynowo-skutkowy i praktyczne zasady
jego oceny w epidemiologii obserwacyjnej
Statystyczne miary ryzyka zachorowania
RYZYKO ZACHOROWANIA
istnieje zawsze i wynosi od 0 do 1 (od 0% do 100%)
nie jest możliwe do ustalenia bez obserwacji grupy:
Palacz zachoruje („1”) lub nie („0”) na raka płuca
W grupie 100 palaczy na raka płuca zachoruje 20 osób
↓
Ryzyko zachorowania wynosi 20/100 = 0,2 = 20%
ergo
Indywidualne ryzyko (=prawdopodobieństwo) zachorowania = 20%
OCENA RYZYKA – STRATEGIA TABELI CZTEROPOLOWEJ
Podział wszystkich ludzi objętych obserwacją („badanych”):
C+N+ lub C+N- lub C-N+ lub C-NChoroba obecna
Choroba nieobecna
Narażenie obecne
Narażenie nieobecne
STATYSTYCZNE MIARY RYZYKA
√ miary zależności narażenie-choroba
√ miary oddziaływań na populację
Badanie epidemiologiczne dostarcza
danych, statystyka analizuje dane
MIARY ZALEŻNOŚCI
BEZWZGLĘDNE
MIARY
Różnica ryzyk
WZGLĘDNE
MIARY
Ryzyko względne
Różnica
współczynników
Różnica częstości
Iloraz współczynników
Iloraz częstości
Iloraz szans
MIARY ZALEŻNOŚCI
BEZWZGLĘDNE
MIARY
Różnica ryzyk
WZGLĘDNE
MIARY
Ryzyko względne
Różnica
współczynników
Różnica częstości
Iloraz współczynników
Iloraz częstości
Iloraz szans
RÓŻNICA RYZYK
Pięcioletnia obserwacja (1996-2000) wykazała:
• 8 nowych przypadków astmy u 200 dzieci bez atopii
(grupa E-);
• 18 nowych przypadków astmy u 255 atopowych dzieci
(grupa E+).
Ryzyko w grupie „E-” =
8/200 = 0.04 = 4%
Ryzyko w grupie „E+” = 18/225 = 0.08 = 8%
Różnica ryzyk = „ryzykoE+” – „ryzykoE-” = 8% - 4% = 4%
Uwaga: 4% pochodzi także z (82% - 76%), (30%-26%), (i.t.d.)
RÓŻNICA WSPÓŁCZYNNIKÓW
Pięcioletnia obserwacja (1996-2000) wykazała:
• 8 nowych przypadków astmy u 200 dzieci nieatopowych (grupa E-);
• 18 nowych przypadków astmy u 255 dzieci atopowych (grupa E+).
Współczynniki wymagają określenia czasu i standaryzacji mianownika
Wsp. w „E-” w ciągu roku = {8/200}/5 = 0.04/5 =0.008 = 8 / 1000
Wsp. w „E+” w ciągu roku = {18/225}/5 = 0.08/5 =0.016 =16 / 1000
Różnica współczynników = „wspE+” – „wspE-” = 8 / 1000
(8 dodatkowych przypadków astmy u 1000 dzieci pojawia się w związku z atopią)
RÓŻNICA CZĘSTOŚCI
Źródło Danych
Epidemiologiczne badanie przekrojowe
Częstość przewlekłego kaszlu:
- U dzieci miejskich: 18%
- U dzieci wiejskich: 15%
Różnica częstości = 18% - 15% = 4%
„4%” odzwierciedla obecność gradientu ‘miasto-wieś’
MIARY ZALEŻNOŚCI
BEZWZGLĘDNE
MIARY
Różnica ryzyk
WZGLĘDNE
MIARY
Ryzyko względne
Różnica
współczynników
Różnica częstości
Iloraz współczynników
Iloraz częstości
Iloraz szans
RYZYKO WZGLĘDNE
(„RELATIVE RISK – RR”)
RW = zapadalność na daną chorobę w
grupie „E+” podzielona przez zapadalność
na tę chorobę w grupie „E-”
(„E-” = zawsze mianownik)
RW = 1: brak zależności
RW > 1: dodatnia zależność
RW < 1: ujemna zależność
RYZYKO WZGLĘDNE – CD.
Każda grupa
Narażeni: E+ = A+B
Nie-narażeni: E- = C+D
„posiada” własne, bezwzględne ryzyko):
CHOROBA
NARAŻENIE
Tak
Nie
Tak
A
B
Nie
C
D
Ryzyko Względne = A/(A+B) : C(C+D)
[„1” jako punkt odniesienia, E- !]
RYZYKO WZGLĘDNE – CD.
Siła zależności:
RW
INTERPRETACJA
0,0 – 0,3
Duży efekt ochronny*
0,4 – 0,5
Średni efekt ochronny
0,6 – 0,8
Mały efekt ochronny
0,9 – 1,1
Brak efektu
1,2 – 1,6
Mały efekt szkodliwy
1,7 – 2,5
Średni efekt szkodliwy
>2,6
Duży efekt szkodliwy
* - efekt narażenia
UWAGA
Ryzyko Względne w czystej postaci odzwierciedla
zróżnicowanie zapadalności
Dane dla obliczenia RW pochodzą
z badania kohortowego
W nieortodoksyjnych rozważaniach źródłem danych bywa
badanie przekrojowe
ILORAZ WSPÓŁCZYNNIKÓW,
ILORAZ CZĘSTOŚCI
Iloraz Współczynników
Współczynnik w E+/Współczynnik w EIloraz Częstości
Częstość w E+ / Częstość w E-
ILORAZ SZANS
(„ODDS RATIO – OR”)
Względna miara zależności
zarezerwowana dla epidemiologicznych
badań typu kliniczno-kontrolnego
ILORAZ SZANS
MIARA RYZYKA W B. KLINICZNO- REFERENCYJNCH
W badaniach kliniczno-referencyjnych miarą ryzyka jest iloraz szans
ILORAZ SZANS = UDZIAŁ NARAŻENIAchorzy / UDZIAŁ NARAŻENIAzdrowi
Choroba
Narażenie
+
-
+
a
b
a+b
-
c
d
c+d
a+c
b+d
a+b+c+d
ILORAZ SZANS = (a / c) / (b / d) = ad / bc
W przypadku ilorazu szans wniosek odnośnie ryzyka nie wynika z porównań
zapadalności (badanie kliniczno-referencyjne nie mierzy zapadalności)
MIARY ODDZIAŁYWAŃ
NA POPULACJĘ
MIARY ODDZIAŁYWAŃ
• FRAKCJA PRZYPISANA W POPULACJI „AFP”
(jaka frakcja – odsetek wszystkich przypadków
danej choroby w całej populacji zależy od
narażenia na badany czynnik szkodliwy ?
• FRAKCJA PRZYPISANA U CHORYCH „AFE” (w
jakim stopniu obecność choroby u chorego jest
związana z narażeniem tego chorego na badany
czynnik szkodliwy ?
AFP – cd.
(Źródło: Doll & Peto, 1981)
Ogólna Umieralność
z Powodu Raka
Tytoń
AFP
(%)
30
Dieta
35
Zawód
4
Zachowania seksualne
7
Zanieczyszczenie środowiska
2
Dowód na zależność
OBECNOŚĆ I SIŁA CZYNNIKA RYZYKA
Dowód na wpływ