Transcript bricho, porod kratke

poranění břicha, NPB
náhlé příhody v gynekologii a
porodnictví, překotný porod
MUDr. Kurzová Alice
KAR 3.LF UK a FN KV
poranění břicha
• úrazové
– pronikající
– tupá
• neúrazové
– zánětlivé
• ohraničené na orgán
• s místní reakcí peritonea
• celková reakce peritonea
– krvácení
– ileosní
• obstrukční
• paralytický
• ischemický
– perforace
pronikající poranění břicha
• rány mohou být různého rozsahu způsobené
nejčastěji bodnými nebo střelnými ranami
• pokud z rány vyčnívá cizí předmět
neodstraňujeme ho!
• z rány vytéká krev, která může být smíšena se
žlučí, střevním obsahem nebo z ní vyhřezávají
střevní kličky
• v těžších případech se rozvíjejí příznaky šoku
první pomoc
• přiložíme aseptický krycí obvaz na ránu
• při vyhřeznutí orgánů z dutiny břišní se je nikdy
nesnažíme vpravovat zpět ani se jich zbytečně
nedotýkáme – pouze je sterilně kryjeme a lehce
přifixujeme
• postiženého uložíme do úlevové polohy na
zádech s podloženou hlavou, s pokrčenými a
podloženými dolními končetinami
• nedáváme nic jíst ani pít
• poskytneme protišoková opatření
první pomoc
• zajistíme tělesný klid postiženého a
psychicky ho uklidňujeme
• uložíme postiženého do úlevové polohy
• nepodáváme nic k jídlu a pití
• poskytneme protišoková opatření
tupá poranění
• příčina: náraz na břicho – kopnutí, pád,
autonehoda
– krvácení z cév nebo orgánů
– perforace GIT
příznaky
• prudká bolest břicha
• postižený leží v úlevové poloze s koleny
pokrčenými k břichu
• bledost
• slabost
• únava
• mohou se rozvíjet příznaky šoku
• při silném vnitřním krvácení
– příznaky se mohou objevit až za několik hodin po
úrazu (př. tzv. dvoudobá ruptura sleziny)
první pomoc
• postiženého uložíme do úlevové polohy na
zádech s podloženou hlavou, s pokrčenými a
podloženými dolními končetinami
• pokud je postižený při vědomí a vyžaduje jinou
polohu – např. na boku s pokrčenými dolními
končetinami, je možno mu vyhovět
• při známkách šoku uložíme dolní končetiny do
zvýšené polohy a zajistíme další protišoková
opatření
• nedáváme nic jíst ani pít
Neúrazové příhody břišní
onemocnění břicha, které
• mají náhlý začátek z plného zdraví, nebo
jsou náhlým zhoršením chronického stavu
• mají rychlý průběh
• vyžadují včasnou diagnostiku a léčbu
• (staré chirurgické přísloví: „ nad uskřinutou kýlou
nesmí slunce vyjít ani zapadnout„)
• neléčeny mají závažné komplikace včetně
ohrožení života
prvá pomoc
• rozpoznat NPB
• podle stavu transport na chirurgii nebo
RZP
• nepodávat nic per os
• poloha dle stavu pacienta
• monitorace do příjezdu RZP nebo
definitivního ošetření
hlavní zásady
•
•
•
•
správná diagnostika NPB
provést základní klasifikaci
najít postižený orgán
odstranit příčinu
příznaky NPB
• subjektivní
– bolest
– zvracení
– zástava odchodu plynů a stolice
– škytavka
– průjem
• objektivní
– celkové
– místní
anamnéza
• doba vzniku, rychlost nástupu
• co předcházelo potížím (úraz, jídlo)
• léková anamnéza, předchozí operace,
menses
• charakter a lokalizace bolesti
• nausea, zvracení
• odchod stolice a větrů
• potíže s močením, mdloby a podobně
celkové vyšetření
•
•
•
•
•
vzhled nemocného
zápach z úst
kožní turgor
TF, TK, dýchání, TT
nález na plicích a srdci
vyšetření břicha: 5P
•
•
•
•
•
pohled
poklep
pohmat
poslech
per rectum (per vaginam)
nejčastější chyby I
•
•
•
•
podcenění stesků nemocného
nedostatečné vyšetření
nedocenění příznaků
nedostatečné znalosti v diagnostice
NPB
• přecenění vlastních schopností
• nesledování dynamiky onemocnění,
chybějící kontroly
• podání léků, které zastřou obraz NPB
(ATB, analgetika, steroidy,projímadla)
nejčastější chyby II
•
•
•
•
•
pozdní příchod na ošetření
pokračování v příjmu potravy
samoléčba (alkohol)
fyzikální prostředky
dissimulace
náhlé příhody v gynekologii a
těhotenství
• viz. přednáška NPB
• jakékoli krvácení, bolesti břicha v
těhotenství – ihned kontrola u OG
• CAVE: polohování těhotné od 20. týdne
gravidity podložený pravý bok!
porod mimo zdravotnické
zařízení
Průběh porodu
• Období přípravné
–
–
–
–
dolores praesagientes
dráždivost děložní svaloviny
pokles dělohy
odchod hlenové zátky
• Začátek porodu – příznaky
– děložní stahy (kontrakce)
• křečovité bolesti dostavující se v pravidelných intervalech
• zpočátku interval 20 – 10 minut
• postupně se interval zkracuje
– odtok zkrvaveného hlenu
– odtok plodové vody
tři fáze porodu
• první doba - otevírání branky, odchod
hlenové zátky, plodové vody, zánik branky
• druhá doba- od vstupu plodu do porodních
cest po vlastní porod
• třetí doba - porod placenty
trvání porodu
• 6 – 12 hodin u prvorodičky
• 3 – 9 hodin u vícerodičky
• pod 60 minut…..překotný porod
překotný porod
• po úrazu, při nesprávně stanoveném termínu
porodu, ?
• porod může být zahájen v různých podmínkách
– na odlehlém místě, v dopravním prostředku,
v domácnosti apod.
• že porod pokročil a nezbývá mnoho času,
poznáme podle toho, že je vidět hlavička
v poševním vchodu
• v ostatních případech je obvykle dost času na
cestu do porodnice
základní opatření
• první doba - provedení příprav
• druhá doba - zábrana poranění plodu
během porodu, ošetření novorozence,
péče o matku
• třetí doba - uschování placenty,
pokračování péče o matku a novorozence
První doba porodní - otevírací
• latentní fáze – spotřebování čípku
• aktivní fáze – dilatace branky do 8 cm
• tranzitorní fáze – 8 cm až zánik branky
příprava na porod
• zavolat odbornou pomoc – obyčejně je dost času
• psychicky uklidníme rodičku, zajistíme jí soukromí
– vhodná, klidná místnost
• matka umýt + vymočit
• připravit teplé místo pro uložení novorozence
– + něco na zabalení (oblečení) dítěte
• připravit si pomůcky na první ošetření novorozence
– 3 gumičky/provázky a nůžky na pupečník
• připravit si pomůcky k ošetření rodičky
– čisté prádlo k zakrytí horní poloviny těla rodičky, na podložení
rodičky (igelit, ručník, prostěradlo)
– desinfekce
– horká voda, umyvadlo,
– nádoba na odpad
• pohodlně rodičku uložit
• pečlivě si umýt ruce
I. DOBA PORODNÍ –VEDENÍ
•
•
•
•
•
rodička při stazích rychle a krátce dýchá
zevní a vnitřní porodnické vyšetření
OP á 15 min.
vag. vyš. á 1,5 – 2 hod. (fyziol. pr.)
TK, TF, t á 1,5 – 2 hod.
• DVB (! výhřez pupečníku, vasa praevia)
• pohyb mimo lůžko, využití alternativních
metod
Druhá doba porodní – vypuzovací
Základy vedení druhé doby porodní
• zánik branky a vstup plodu do porodních cest až
po vlastní porod plodu
– VP odteklá, rotace hlavičky ukončená a hlavička
sestouplá  rodička může začít tlačit
– zevní desinfekce rodidel, vycévkování ?
– rodička zvedne nohy, pokrčí je, zavře oči, zhluboka
se nadechne, zadrží dech a tlačí jako na stolici
– mezi stahy se uvolní a odpočívá
• ochrana hráze rukou
• ev. epiziotomie – mediální, laterální, mediolaterální
• OP po každé kontrakci
Základy vedení druhé doby porodní – 2
• porod hlavičky
•
•
•
•
flexe
vnitřní rotace
deflexe
zevní rotace
– po porodu hlavičky kontrolujeme průchodnost
dýchacích cest dítěte, případnou blanku
roztrhneme
– obtáčí-li krk dítěte pupečník lehce jej
stáhneme
– pozor – nikdy netahat za hlavu dítěte
základy vedení druhé doby porodní – 3
• pomoc při rotaci ramínek
– po zevní rotaci nadzdvihneme hlavu dítěte nahoru –
porod dolního raménka, pak hlavu dolu – porod
horního raménka
– zbytek těla vyklouzne volně ven
• zábrana pádu novorozence!
• podvázání pupečníku 3 podvazy a jeho
přerušení
• odsátí,otření, osušení a zabalení novorozence
• prevence podchlazení novorozence
ošetření novorozence
• zkontrolovat fyziologické funkce novorozence (TF = 120
až 140, DF 50 až 55)
• pupečník přestřihnout mezi dvěma úvazky (5 a 10 cm od
těla dítěte)
– kontrolovat krvácení (v případě krvácení dotáhnout ligatury;
pahýl pupečníku nezasypávat, pouze ho čistě (sterilně) krýt
• novorozenci vytřít ústa
– dítě uchopit za nohy, ve visu – obsah úst vyteče
• novorozence osušit a teple zabalit
• novorozenec nedýchá – zahájit KPR
• ošetřené dítě – matce
Třetí doba porodní – doba k lůžku
• odloučení a vypuzení plod. obalů (blan)
Čtvrtá doba porodní – poporodní
– od porodu lůžka do 2h po porodu
– pak rodička na šestinedělí
Třetí doba porodní – vedení 1
• fáze odlučovací a fáze vypuzování lůžka
• po porodu podvaz pupečníku
• vycévkování rodičky (kontrakce, retrakce dělohy)
• 6,6 min (max. 20, 30 min) – krevní ztráta !
• vyčká se odloučení lůžka
ZNÁMKY ODLOUČENÍ PLACENTY
znamení
neodloučený
pupečník
odloučený pupečník
SCHRŐDER
děloha kulovitá k
pupku
oploštělá, fundus nad
pupkem do strany
AHLFELD –
babské
znamení
KÜSTNER –
děloha i pupečník
prsty za sponou kraniálně (vtahuje
proti páteři 
se)
peán/tkanice na
pupečníku se posunuje
dopředu
děloha kraniálně, ale
pupečník se nevtahuje
STRASSMANN poklepová vlna se vlna se nepřenáší
– poklep na
přenese na napjatý
fundus 
pupečník
Třetí doba porodní – vedení 2
•
•
krevní ztráty 200 – 300 ml
uschování placenty pro kontrolu lékařem
– revize lůžka (celistvost, aberantní cévy na okraji →
pl. succenturiata)
•
pokračování péče o matku a
novorozence
– ošetření porodního poranění (hrdlo, pochva, hráz)
– přiložení dítěte
•
TK, TF, TT, kontrola krvácení
poporodní péče o rodičku
• omýt, uložit do čistého, k rodidlům přiložit
čistou (sterilní) vložku
• podat teplý nápoj a nechat ji odpočívat
nebo spát
• kontrolovat fyziologické funkce a krvácení
• opakovaně kontrolovat i fyziologické
funkce novorozence
• ZZS
film - porod
Resuscitace novorozence
po porodu
Kontrola teploty
• ochránit dítě před prochlazením
– omezit proudění
• žádný průvan, větrání, klimatizace
• teplé prostředí porodního sálu
• osušit a zahřát dítě ihned po porodu
• přikrýt hlavu a tělo dítěte
– nahřáté roušky, pleny
• přiložit dítě na kůži matky a oba přikrýt
• je-li třeba resuscitace – vyhřátý box
vstupní ohodnocení
• dechová aktivita
• tepová frekvence
– >100 tepů min-1
• barva
– i zdravé dítě po porodu je modré
– do 30 s začne růžovět – známka adekvátní ventilace
• tonus
• taktilní stimulace
– už stimulace při sušení dítěte je dostatečná k
spuštění ventilace
Hodnocení dle Apgarové
hodnocení
0
1
2
barva kůže
modrá, bledá
tělo růžové, akra lividní
kompletně růžová
akce srdeční
nepřítomna
pod 100/min
nad 100/min
dechová
aktivita
žádná
povrchní, nepravidelná
pravidelná, křik
svalový tonus
atonie
hypotonie, malý
odpor vůči extenzi
aktivní, silný odpor
vůči extenzi
reakce na
podráždění
žádná
chabá, grimasa
výrazná, kýchání,
křik
hodnocení provádíme v 1., 5. a 10. min. po porodu
skupina 1
•
•
•
•
dýchání dostatečné nebo pláč
dobrý svalový tonus
rychle růžoví
TF >100 min-1
• bez další intervence, jen:
– osušit
– zabalit do suché pleny
– dát matce
skupina 2
•
•
•
•
dýchání nedostatečné nebo apnea
přetrvávající centrální cyanosa
tonus normální nebo mírný hypotonus
TF< 100 min-1
• taktilní stimulace +/- kyslík
• ev. může potřebovat podpůrnou ventilaci
maskou s kyslíkem
skupina 3
•
•
•
•
dýchání nedostatečné nebo apnea
cyanosa nebo bledost
hypotonus
TF< 100 min-1
• může se zlepšit prohlubovanou ventilací s
O2
• nebo nutné připojit komprese hrudníku
skupina 4
•
•
•
•
nedostatečné dýchání nebo apnea
bledost
atonie
nedetekovatelný puls
• vyžaduje okamžité zajištění dýchacích cest, odsátí,
prodýchnutí s O2
• hrudní komprese
• ev. podání léků
–
–
–
–
adrenalin 10μg/kg
atropin 20μg/kg
ev. bikarbonát 0,5 – 1 mmol/kg iniciálně
volumoterapie – krystaloid 20 ml/kg
resuscitace novorozence
• Airway:
– hlava v neutrální poloze, odsátí
– CAVE: rasantní odsávání – laryngospasmus!
• Breathing:
– první vdechy pomalé, udržet tlak cca 2-3s – pomůže
rozepnutí plíci
– většina dětí potřebuje jen prodechnout a rychle
stoupá TF (do 30s)
– pokud TF stoupla, ale dítě nedostatečně dýchá –
podpůrná ventilace 30 – 60 dechů min-1
– Vt – pouze obsah úst!! Aby se hrudník trochu zvedl!
• Cirkulace
– zahájit při TF pod 60 min-1
resuscitace novorozence
• resuscitace oběhu
– 2 prsty/palce vedle sebe na dolní třetinu sterna
– hloubka komprese – 1/3 předozadního
průměru hrudníku
– poměr komprese : dechy = 3:1
– 120 akcí za minutu => 90:30 za minutu
resuscitace novorozence
• kontrola TF vždy po 30s
• nepřerušovat masáž hrudníku, je-li
TF <60 min-1
• po 10-15min adekvátní resuscitace –
ukončení resuscitace pro neúspěch
CAVE: resuscitaci může ukončit
pouze lékař!!