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《药品不良反应/事件报告表》的填写
北京市药品不良反应监测中心
主要内容
第一部分
药品不良反应报告表填写
第二部分
群体不良事件基本信息表
第一部分
药品不良反应报告表填写
1. 药品不良反应/事件报告表法规依据
2.药品不良反应/事件报告表填写注意事项
3.药品不良反应/事件报告表填写的详细要求
国家药品不良反应监测系统网址
• http://114.255.93.220/(联通用户)
• http://211.103.186.220(电信用户)
用户名和密码
• 老ADR系统中用户名导入到新系统中后用户名改为
“adr-原用户名”，密码统一为“111111”
（例如：在老系统中的登录名为“3701051088”，
导入到新系统中后登录名为“adr-3701051088”，
密码为“111111”）;老系统中密码不变。
• 如有问题请联系北京中心药品科。
电话：010-65769003。
药品不良反应报告表类型
新的《药品不良反应报告和监测管理办法》
针对不同报告类型提供了三份表格：
1 《药品不良反应/事件报告表》
2 《群体不良事件基本信息表》
3 《境外发生的药品不良反应/事件报告》
1. 药品不良反应/事件报告表法规依据
《药品不良反应报告和监测管理办法》
第十九条 药品生产、经营企业和医疗机构应当主动收集药品不
良反应，获知或者发现药品不良反应后应当详细记录、分析和处
理，填写《药品不良反应/事件报告表》（见附表1）并报告。
第二十条 新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良
反应；其他国产药品，报告新的和严重的不良反应。
进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品的
所有不良反应；满5年的，报告新的和严重的不良反应。
第二十一条 药品生产、经营企业和医疗机构发现或者获知新的、
严重的药品不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报
告；其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当
及时报告。
2.药品不良反应/事件新报告表格
新报告表将报告分为：
1.
基本情况
2.
患者基本情况
3.
4.
5.
使用药品情况
不良反应过程描述
关联性评价
6.
报告人和报告单位信息
方便填写
名称规范
有效信息提取
新增
新增
新增
新增
新增，方便上报和名称规范
食物、花粉
去激发
再激发
新增
3.药品不良反应/事件报告表填写注意事项
《药品不良反应报告和监测管理办法》第十五条要求：
《药品不良反应/事件报告表》的填报内容应真实、完
整、准确。
4.1《药品不良反应/事件报告表》是药品安全性监测工作
的重要档案资料，手工报表需要长期保存，因此务必用钢
笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字
迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用
的缩写形式和花体式签名。其中选择项画“√” ，叙述
项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。
4.2 每一个病人填写一张报告表。
3.药品不良反应/事件报告表填写注意事项
4.3 个人报告建议由专业人员填写，可以是诊治医务人员、
生产企业、经营企业专职人员及专业监测机构人员。
4.4 尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。有些内容
无法获得时，填写“不详”。
4.5 对于报告表中的描述性内容，如果报告表提供的空间
不够，可另附A4白纸说明。并将“附件”写在一张纸的顶
部。所有的附件应按顺序标明页码。附件中必须指出继续
描述的项目名称。
4.药品不良反应/事件报告表填写的详细要求
4.1报告的基本信息
 首次报告□ 跟踪报告□（新增）
如果报告的是跟踪报告，搜索到原始报告后在原
始报告上进行修改，补充资料后保存。
 编码
是报告单位内部编码,电子上报后系统自动形成的
电子编码,报告单位要记录在纸制报告上
 报告类型

新的□ 严重□ 一般□
 新的：新的药品不良反应
 严重：严重药品不良反应
 一般：新的、严重的药品不良反应
以外的所有不良反应
 报告单位类别
 选择药品不良反应报告表的填报单位的类型
医疗机构□ 生产企业□ 经营企业□ 个人□ 其他

医疗机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动并
使用药品的机构。

生产企业、经营企业：指药品的生产企业和药品
的销售企业

个人：指作为消费者本人

其他:以上来源之外的,如CRO公司
4.2 患者相关情况

患者姓名（一）
• 填写患者真实全名。
• 当新生儿被发现有出生缺陷时，如果报告者认
为这种出生缺陷可能与孕妇在怀孕期间服用药
品有关时，患者是新生儿。
4.2 患者相关情况
 患者姓名（二）
• 如果不良反应涉及胎儿/乳儿或者母亲，或者两者均涉及，
报 告人认为不良反应的发生与母亲在怀孕、哺乳期间服药
有关时：
①如果不良反应没有影响胎儿/乳儿，患者是母亲。
②如果不良反应是胎儿死亡或自然流产，患者是母亲。
③如果只有胎儿/孩子出现不良反应（除了胎儿自然流产/胎儿
死亡），患者是胎儿/乳儿，将母亲使用的可能引起胎儿/孩
子出现不良反应的药品列在可疑药品栏目中。
④ 如果胎儿/乳儿和母亲都有不良反应发生，应填写两张报告
表，并且注明两张报告表的相关性。
4.2 患者相关情况
 性别
按实际情况选择
 出生日期
患者的出生年应填写4位，如1987年5月13日。
如果患者的出生日期无法获得，应填写发生不良反应时的年龄。
 民族
应正确填写，如回族。
 体重
注意以千克（公斤）为单位。
如果不知道准确的体重，请做一个最佳的估计。
4.2 患者相关情况
 联系方式
最好填写患者的联系电话或者手提电话。
如果填写患者的通信地址，请附上邮政编码。
 原患疾病
即病历中的诊断，诊断疾病应写标准全称。如急
性淋巴细胞白血病，不能写ALL。
常见的不规范疾病名称
不规范名称
ICD-10
不规范名称
ICD-10
上感
上呼吸道感染
肾衰
肾功能衰竭
慢支
慢性支气管炎
泌尿系统感染
泌尿道感染
肠胃炎
胃肠炎
乙肝
慢性乙型肝炎
肺心病
慢性肺原性心脏病
椎间盘突出
椎间盘脱出
房早
房性早搏
右输尿管结石
输尿管结石
风心病
风湿性心瓣膜病
慢性肾炎
慢性肾小球肾炎
心梗
心肌梗塞
大腿静脉曲张
大隐静脉曲张
4.2 患者相关情况
 病例号/门诊号（企业填写医院名称）
认真填写患者的病历号（门诊号）以便于对详细
病历详细资料的查找。
企业需填写病例发生的医院名称。
4.2 患者相关情况
既往药品不良反应/事件情况
包括药物过敏史。
如果需要详细叙述，请另附纸说明。
家族药品不良反应/事件
选择正确选项。
如果需要详细叙述，请另附纸说明。
4.2 患者相关情况
相关重要信息
 吸烟史□
饮酒史□
 妊娠期□
肝病史□
 过敏史□
比如食物、 花粉
 其他□
肾病史□
4.3 使用药品情况
 怀疑药品
报告人认为可能与不良反应发生有关的药品。
 批准文号
这是一个新增栏目，增加的目的是减少电子报表录入的工作量。因
为药品批准文号是药品生产合法性的标志。药品生产企业的每种药品的
每一规格有一个批准文号。也就是说每个批准文号是与药品生产企业、
药品名称、规格对应的。
 商品名称
填写药品的商品名。如果没有或者不知道商品名，填写不详。
 通用名称（含剂型）
填写完整的通用名，不可用简称，如“氨苄”等。
4.3 使用药品情况
 生产厂家
填药品说明书上的药品生产企业的全称，不可用简
称，如：“上五”、“白云”等
 批号
填写药品包装上的生产批号，如980324。注意不要
与生产日期、有效期相混淆。
 用法用量
包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例
如，5mg，口服，每日2次。
如系静脉给药，需注明静脉滴注、静脉推注或者
“小壶”给药等。对于规定要缓慢静脉注射的药品应在
报告表“其它”栏内注明是否缓慢注射。
4.3 使用药品情况
容易出现的问题：
1．通用名、商品名混淆或填写混乱，剂型不清；
2．生产厂家缺项，填写药厂简称；
3．把产品批号写成药品批准文号，如“国药准字H2000150”
4.3 使用药品情况
用药起止时间
指使用药品的同一剂量的开始时间和停止时间。
如果用药过程中改变剂量应另行填写该剂量的用药起止时
间，并予以注明。
用药起止时间大于一年时，填写xxxx年Ⅹ月Ⅹ日－
xxxx年X月X日的格式；用药起止时间小于一年时，填写Ⅹ
月Ⅹ日－X月X日的格式；如果使用某种药品不足一天，可
填写用药持续时间。例如：一次或者静脉滴注一小时。
4.3 使用药品情况
用药原因
填写使用该药品的具体原因。注意用药原因与原
患疾病的差别。
如患者既往高血压病史，此次因肺部感染而注射氨
苄青霉素引起不良反应，用药原因栏应填肺部感染。
4.3 使用药品情况
容易出现的问题：
• 将用药原因作为ADR或原患疾病的诊断，术后预防感染
－胆囊炎术后用药原因错误。
• 用药原因表现为“抗感染”、“抗病毒”等目的性描
述，而非用药原因。
• 粗心大意导致的编辑性错误、错别字。
• 预防用药（如发热待查、结核病待查）普遍不知如何
正确填写，在原患疾病栏填写无/没病/健康
4.3 使用药品情况
并用药品
指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其
他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。
不良反应发生时，患者同时使用的其他药品（不
包括治疗不良事件的药品），而且报告人并不认为这
些药品与不良反应发生有关。
并用药品的信息可能提供以前不知道的药品之间
的相互作用的线索，或者可以提供不良反应的另外的
解释，故请列出与怀疑药品相同的其他信息。
4.3 使用药品情况
注意！
 填写怀疑药品和并用药品时须参考已知文献报道信息，
如不良反应表现形式，ADR的发生时间、发生率，与病
人情况进行比较，在客观分析以后填写，并决定怀疑
药品和并用药品的排序。
 填报时还应注意不要忽略慢性病长期服药因素。
4.4 不良反应/事件相关情况
不良反应/事件名称

对明确药源性疾病的填写疾病名称

不明确的填写不良反应中最主要、最明显的症状。例如：
不良反应表现：患者从Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日开始使用Ⅹ，1.0g，
1次/日，静滴,Ⅹ日患者胸腹部出现斑丘疹，有瘙痒感。
继续使用后丘疹面积增大。不良反应名称可填写皮疹。

不良反应名称的选取参考《WHO药品不良反应术语集》
4.4 不良反应/事件相关情况
不良反应/事件发生时间
填写不良反应发生的确切时间。
—当一个新生儿被发现有出生缺陷，不良事件的
发生时间就是孩子的出生日期。
—当一个胎儿因为先天缺陷而发生早产或流产
时，不良反应的发生时间就是怀孕终止日期。
4.4 不良反应/事件相关情况
不良反应过程描述
3个时间3个项目和2个尽可能
3个时间：
① 不良反应发生的时间；
② 采取措施干预不良反应的时间；
③ 不良反应终结的时间。
3个项目：
① 第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查；
② 药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查；
③ 发生药品不良反应后采取的干预措施结果。
2个尽可能：
① 不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体；
② 与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写。
4.4 不良反应/事件相关情况
不良反应过程描述
总结
一句话： “三个时间三个项目两个尽可能。”
套用格式：
“何时出现何不良反应(两个尽可能)，何时停药，采取何措施，
何时不良反应治愈或好转。”
要求：
相对完整，以时间为线索，重点为不良反应的症状、结果，
目的是为关联性评价提供充分的信息。
 药品不良反应/事件过程及处理
 常见的错误

三个时间不明确。

没有写不良反应的结果。

干预措拖过于笼统。如“对症治疗”、“报告医生”。

过于简单。如“皮疹，停药。”。

严重病例没有体温、血压、脉搏、呼吸的记录。

多余写原患疾病症状 。
案 例 分 析 1
患者因败血症静滴万古霉素1g Bid,6月5日
（发生ADR时间）患者尿量明显减少,300ml/d。急查肾功
Cr440μmol./L,BUN21.6mmol/L。（第一次ADR出现时的
相关症状、体征和相关检查）。患者用药前肾功能及尿
量均正常。即（干预时间）停用万古霉素。（采取的干
预措施）。停药后患者尿量逐渐增多，至6月10日（终结
时间）尿量恢复复正常。6月11日复查肾功能：
Cr138μmol/L，BUN7.2mmol/L 。（采取干预措施之后的
结果）。
案 例 分 析 2
患者因真菌性败血症（热带念珠菌）用5%GS+二性
霉素B脂质体25mg缓慢静滴,于13:15结束。13：20（发生ADR
时间）出现寒战，心率增至160次/分，Bp160/106mmHg ，R
加深至40次/分。（第一次ADR出现时的相关症状、体征和相
关检查）。立即（干预时间）予非那根25mg im,安定、吗啡
静推。（采取的干预措施）。于14：00（终结时间）上述症
状缓解。（采取干预措施之后的结果）。
案 例 分 析 3
患者因“衣原体尿路感染”于1月27日予注射用阿
奇霉素0.5g qd,当天10:00静滴完该药后，出现轻微药疹，
未作处理。28日患者早上静滴完该药后颈部、胸、大腿
出现散在红色丘疹，瘙痒,予扑尔敏4mg口服，下午症状
缓解。29日患者早上静滴完该药后使用后再次出现红色
丘疹，遍及全身，瘙痒。（不良反应动态变化）。立即
给予给予非那根25mg im ，扑尔敏4mg Tid,并停止使用
阿奇霉素。于2月1日皮肤基本恢复正常。
不良反应结果
痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□
有后遗症□ 表现：死亡□ 直接死因：
 本次不良反应经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的
后果。例如患者的不良反应已经痊愈，后来又死于原患疾病或与不
良反应无关的并发症，此栏仍应填＂痊愈＂。
 不良反应经治疗后明显减轻，在填写报告表时没有痊愈，但是经过
一段时间可以痊愈时，选择“好转”。
 不良反应经治疗后，未能痊愈而留有后遗症时，应注明后遗症的表
现。后遗症即永久的或长期的生理机能障碍，应具体填写其临床表
现，注意不应将恢复期或恢复阶段的某些症状视为 “后遗症” 。
 患者因不良反应导致死亡时，应指出直接死因和死亡时间。
去激发/再激发

停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？
是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□

再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件？
是□ 否□ 不明□ 未再使用□
对原患疾病的影响
不明显□ 病情延长□ 病情加重□ 导致后遗症□
导致死亡□
不良反应对原患疾病产生的影响，依据实际情况选择。
4.5 关联性评价
ADR分析
 主要遵循以下五条原则
1.用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？
除了先因后果这个先决条件外，原因与结果的间隔时
间也应符合已知的规律
2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？
3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？
4.再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件？
5.反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、
其他治疗的影响来解释？
不良反应/事件分析及关联性评价
1
2
3
4
5
肯定
＋
＋
＋
＋
－
很可能
＋
＋
＋
？
－
可能
＋
－
±
？
±
可能无关
－
－
±
？
±
待评价：需要补充材料才能评价
无法评价：评价的必需资料无法获得
注：＋表示肯定
－表示否定
±表示难以肯定或否定 ?表示不明
案例分析
某患者因糖尿病于X日予灯盏细辛注射液2支
+NS250ml静滴,当还剩余10ml时,病人出现寒战、恶心、胸
闷、剧烈呕吐，发热，立即停药，继而出现抽搐、面色苍
白、大小便失禁，呼之不应。予肌注非那根等处理后，病
人逐渐好转。（血压：75/48mmHg, 脉搏：120次/分，呼
吸：26次/分，体温：38.8度）。
符合：1、时间合理
2、符合已知反应类型
3、不能用病程进展等因素解释；排除输液反应
评价结论：可能
4.6 报告人信息
联系电话
职业：
报告人职业（医疗机构）：依据实际情况做出选择。
医生□ 药师□ 护士□ 其他□
电子邮箱：
报告人签名：报告人签名应字迹清晰，容易辨认。
报告单位信息
 单位名称
联系人
 电话
报告日期：年月日
 生产企业请填写信息来源：
医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□
上市后研究□ 其他□
 备注
 报表填写常见的错误
1. 不良反应名称填写不够规范、不正确
2. 不良反应过程描述过于简单
3. 治疗后效果描写不全、不良反应发生后动态
变化描写不够
4. 不良反应分析理解错误或者忘记选择
 报表填写常见的错误
问题1：不良反应名称
填写不规范、不正确
①对明确为药源性疾病的填写疾病名称，不明确
的填写ADR中最主要、最明显的症状。
②不良反应/事件名称的选取参考《WHO药品不良
反应术语集》
 报表填写常见的错误
问题2：不良反应过
程描述过于简单
①缺少一些特殊情况的检查结果，如肝肾功能等
②只写病情变化的动态变化，不写治疗措施
 报表填写常见的错误
问题3：只写治疗措施，不写治疗后效果和不良
反应发生和发展的动态变化

报表填写常见的错误
问题4：忘记选择或
理解错误
案 例 分 析—3级
报表所有项目填写齐全，内容欠详实，术语不准确
3个项目：
第一次药品不良反应出现时
的相关症状、体征和相关检查
(部分有)
药品不良反应动态变化的相
关症状、体征和相关检查(部分)
发生药品不良反应后采取的
干预措施结果(有)
2个尽可能：
不良反应/事件的表现填写
时要尽可能明确、具体；
与可疑不良反应/事件有关
的辅助检查结果要尽可能明确填
写
不良反应过程描述(包括症状、体征、临
床检验等)及处理情况：
不良反应/事件过程描述：患者于
2010年11月9日开始用药，用药40分
钟后（ADR发生时间），输入该药约
80ml后患者自觉心慌，面色苍白，自
觉全身无力，大汗（第一次ADR出现时
的相关症状、体征，缺少检查）。病人
告诉护士后，立即停止用药（干预时
间），给予病人吸氧2L/min（采取的
干预措施）。30分钟左右（终结时间）
病人上述症状基本消失 （采取干预措
施之后的结果）。未使用其它药物治
疗。
第二部分
群体不良事件基本信息表
1.药品群体不良事件的定义
2.新表的具体填写要求
3.填写时注意事项
1.药品群体不良事件定义
同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区
域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损
害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。
同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、
同一剂型、同一规格的药品。
2.新旧表格设计上的变化
3.药品群体不良事件基本信息表具体填写要求
可获知的最具体
的事件发生地
用药人数中第一例的
用药日期
使用药品的单位，
主要是医疗机构
事件中所有使用怀
疑药品的人数
发生不良事件的病例
中，最早出现不良事
件的时间
3.药品群体不良事件基本信息表具体填写要求
填写要求同《药品不良反
应/事件报告表》
与怀疑药品同时使用且可能
与事件相关的注射器、输液
器等医疗器械
3.药品群体不良事件基本信息表具体填写要求
可用描述性语言，涉及不良反应名称的，请尽量
使用who术语集中的规范术语
重点是整个事件的经过描述，尽可能明确，
具体，同时要写明该事件在当地造成的影响、
相关部门所采取的措施、截止到报告时事件
的发展情况
可用描述性语言，为报告单位对事件发生
原因及与药品关联性的评价意见
4.填表时注意事项
报表填写：真实、准确、全面
第一时间报告，重在立即
对每一例病例及时填写《药品不良反应/事件报告表》
- 登录进去后，可以看到药品不良反应监测平
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《药品不良反应/事件报告管理》的填报。
如果有其他不明白的地方可以和北京市药品
不良反应监测中心药品科联系。
- 联系人：贾国强
- 联系电话：010-65769003。
认真填好每一份表格
一份份高质量的表格
是药品安全性评价的基础！