Transcript 临床检验申请单及报告单的规范化建议

临床检验质量培训
西安市第五医院
检验科
 临床检验申请单及报告单的规范化建议
 急诊检验管理
 危急值检验管理
 医技伦理
 如何将复杂的工作简单化----规范化、
标准化
临床检验申请单及
报告单的规范化建议
刘小玲
临床检验申请单及
报告单的规范化
申请单与报告单

传统的模式为“二合一”

弊大于利

交叉感染、查询困难、被动“挨打”

建议两者分开（逐步）

保证中文，最好为中英文
申请单

申请单可具有个性化，不必统一格式

但信息应完整

方便医生、提供可选择信息

应有方便撕下的副联及流水序号

实验室保存，备查
报告单

信息充足
 分级报告（缩短报告时间）

纸张大小应视项目而定，同时考虑病历要求
 备份（打印及电子），确保安全，备查
报告单应包括的信息

清晰明确的检验标识，适当时还包括测量方法

发布报告实验室的标识或名称

患者的唯一标识和地址，如可能，注明报告的发送地

检验申请者的姓名或其他唯一性标识和申请者地址

原始样品采集的日期和时间及接收时间
报告单应包括的信息

发报告的日期和时间，如果没有在报告中注明，也应保
证在需要时可以随时查到

原始样品的来源、类别

以SI单位或可以溯源至SI单位的单位,定性报告要用文
字描述

必要时，进行结果评论
报告单应包括的信息
 报告人的标识（签字或签章）
 修正时，应提供原始结果和修正后的结果
 应有审核人的标识（签字或签章）
摘自ISO/DIS 15819
临床检验报告单格式
临床检验报告
地址：
医院
科（室）
N0:00000000109
检验编号：
电话：
………………………………………………………………………………………………………………………
患者姓名
标识号
申请日期
月
日 采样时间
月
日
时
分
性别：男 女
科别
床号
申请医师
采样者
出生
年 月
诊断
标本种类：血、尿、便
记帐： 元
编码
检验项目
结果
单位
提示
参考范围
编码
检验项目
结果
单位
提示
参考范围
请
在
检
验
编
码
上
加
圈
收样时间： 年
月
日
时
分
报告日期
年
月
日
时
分
检验者
签发者________
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
备注：标本状态：溶血、黄疸、乳糜
签字
结果评论：____________________________
此报告仅对送检标本负责、结果供医师参考。结果审阅
签字
时间
年
月
日
内容说明（一）

注明了地区、医疗机构、实验室或独立实验室

检验科室的地址及电话，便于患者联系

除报告单流水序号（NO：）外，还增加了“检验编号”，
防止因检验编号填写无固定地方，随便书写，造成检验
单不严肃

有些固定内容可事先打印好
内容说明（二）

患者“年龄”改为“出生年月”，这比“年龄”更为确切

“标识号”在结果查询，信息整理、交流十分重要
，在条码未广泛应用前，可以用病历号、门诊号
、也可以用身份证来标识
内容说明（三）

“采样人姓名”，如患者自己采的标本，必须注明

“记帐”即是“收费”。可由护士站（住院患者）、收
费处（门诊患者）记帐，检验人员也可记帐
内容说明（四）

“编码”是指检验项目的“代码”，物价局《医疗服务
项目价格》所用的“编码”

“提示”指的是高于或低于正常参考范围上限或下
限的提示，高于正常参考范围上限的用“H”表示，
低于正常参考范围下限的用“L”表示
内容说明（五）

“收样时间”要求填写到“分”，收样者收样时要核对
采样与收样时间的间隔，及标本的外观（如标本量
、有无用错真空采血管、抗凝血中有无凝块、容器
有无破损……等），如有不合格情况，可拒收，如
特殊性况无法拒收时，应在“备注”栏中注明
内容说明（六）

“签发者”即通常称为“复核者”，“签发者”除“复核”
结果外，还应决定结果可否发出，是否要复查或
与临床医师联系

项目名称中文，附加英文缩写
内容说明（七）

“标本状态”如标本有溶血、黄疸、乳糜等情况要
注明；标本有缺陷的情况也要注明。“标本状态”
对检验结果可能产生的影响在“结果评论”中应予
以简要说明

“此报告仅对送检标本负责、结果供医师参考”，
提醒临床医师必须结合病人症状，体征及其他检
查情况综合考虑，并重视送检标本的质量
内容说明（八）

“结果审阅”指的是临床医师要及时看检验结果报
告单，并填写看检验报吿单的时间，因标本留验
有一定时间限制，要求临床医师及时观看检验报
告单，如有疑问可及时复验
结果复核建议
1、对临床申请是否响应（项目）
2、室内质控结果、单位、小数点
3、异常结果：
（1）与临床诊断符合程度
（2）以前结果比较（动态观察，信息系统 应有
此功能）
（3）复查（原标本或另采集标本）
（4）与临床联系
本检验报告单的特点

从检验项目的申请、采样、样本验收、检验、标
本状态对结果影响的评论及临床医师对检验结果
的及时审阅，都有相关的规定，一定程度上保证
了“临床检验报告单”这一病历资料的完整性
本检验报告单的特点

对检验整个过程（分析前、分析中、分析后阶段
）质量保证及责任的落实起到了促进作用

有利于临床实验室的质量管理，也有利于医疗质
量的提高
现存问题
1、自动分析仪打印格式不相同，LIS不统一
2、单项检查如何处理（A4或1/2A4）
3、国产试剂、进口试剂如何区别？
4、基层医院怎么办？
5、微生物、骨髓像检查须另设计格式
6、仿伪问题