Theorie Darmsonografie Ultraschall-Refresherkurs SGUM 23.2.2013

Kantonsspital St. Gallen Dr. med. Michael Sulz, OAmbF Fachbereich Gastroenterologie/Hepatologie Kantonsspital St. Gallen

Das magische Dreieck der Darmsonografie Bildstörung Irisdiagnostik Darmsonografie Kaffeesatzlesen

Darmsonografie? Was soll das? Warum soll ich mich denn auch noch damit beschäftigen? • Ist mir viel zu kompliziert und zeitaufwändig • Mein Gerät kann das sowieso nicht • Es gibt andere, viel bessere Verfahren • Es gibt andere, die dies viel besser beherrschen

Überblick • Möglichkeiten der Darmsonografie • Voraussetzungen zur erfolgreichen Untersuchung • Sonografische Anatomie • Sonografische Beurteilungskriterien • Schematische Schnittführung Kardia-Rektum • Pathologien

Möglichkeiten der Darmsonografie Irritable bowel syndrome Ileus Hohlorganperforationen Appendizitis Passagestörung Divertikulitis Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Hohlorganperforationen Stenosen

Einsatz der Darmsonografie • Akute und chronische Abdominalschmerzen • Tumorverdacht • Ungeklärte Entzündung • Ungeklärter Blutverlust • Durchfallerkrankungen • Akute Obstipation

Allgemeines I • • • • • Vorteile Ohne Präparation Fehlende Strahlenbelastung Dynamische Untersuchung Transmurale Beurteilung möglich Erkennen von darmüberschreitenden Prozesse • • • • Nachteile Untersucherabhängig Geduld nötig Schwierigkeiten eine Pathologie innerhalb des Dünndarms präzise zu lokalisieren Wandabschnitte von Darmgas überlagert

Allgemeines II • • • Durchführung Idealerweise präprandial mit voller Harnblase Bei Notfallindikation jederzeit möglich • • Schallkopf: orientierend mit 3.5-5 MHz curved –array Schallkopf Detailuntersuchung mit 5-14 MHz Linearschallkopf

• • • • • Voraussetzungen zur erfolgreichen Darmsonografie Zeit & Geduld Systematische Technik Kenntnis der Schnittführung und des Wandaufbaus • • • Patient aktiv involvieren: Atmung Bauchpressen Schmerzpunkt zeigen lassen • •

Nicht

durchgesetzt: Entblähende Substanzen Hydrokolonsonografie

Sonografische Anatomie – Wandaufbau I 1: Mukosagrenzfläche 

Hyper

echogen 2: Mukosa 

Hypo

echogen 3: Submukosa 

Hyper

echogen 4: Muscularis propria 

Hypo

echogen 5: Serosagrenzfläche 

Hyper

echogen

Sonografische Anatomie – Wandaufbau II

Normalbefund (Ulmer Kriterien) Wanddicke Durchmesser Besonderes

Dünndarm

<2mm <2.5cm Kerckring-Falten

Kolon

<2mm <5cm Haustren

Sonograf. Beurteilungskriterien I •

Wanddicke (Muskularis-Mukosa)

• Magenantrum < 5-8 mm • Dünn-Dickdarm < 3-4 mm • Appendix < 6 mm (gesamt)

Sonograf. Beurteilungskriterien I •

Wanddicke (Muskularis-Mukosa)

• Magenantrum < 5-8 mm • Dünn-Dickdarm < 3-4 mm • Appendix < 6 mm (gesamt) •

Wandstruktur Länge

• erhaltene / akzentuierte Schichtung • aufgehobene / echoarme Verdickung • kurze echoarme Kokarde --> Tumor?

• Längerstreckig, akzentuiert --> Entzündung?

Sonograf. Beurteilungskriterien I •

Wanddicke (Muskularis-Mukosa)

• Magenantrum < 5-8 mm • Dünn-Dickdarm < 3-4 mm • Appendix < 6 mm (gesamt) •

Wandstruktur Länge

• erhaltene / akzentuierte Schichtung • aufgehobene / echoarme Verdickung • kurze echoarme Kokarde --> Tumor?

• Längerstreckig, akzentuiert --> Entzündung?

•

Durchblutung:

normal – verstärkt

Sonograf. Beurteilungskriterien II •

Umgebungsreaktion

• echoreiche mesenteriale Proliferation • echoarme „Mesenteritis“ • Fisteln (z.B. interenterisch) • Abszesse • Lymphknoten • freie Flüssigkeit •

Darmlumen – Motilität

• vermehrte Flüssigkeit - Luft • Stenose, Pendelperistaltik, Hyperperistaltik, Atonie

1. Vorteil der Sonografie - Beurteilung der Darmwandschichten -

2. Vorteil der Sonografie - Beurteilung der Darmwanddurchblutung-

3. Vorteil der Sonographie: Beurteilung der Motilität -

M. Crohn Skip-Lesion mit Stenose

Schematische Schnittführung

Magen Untersuchungs-Schnitte

Magen / Kardia

Antrum / Bulbus

Dünndarm/Dickdarm Untersuchungs-Schnitte

Dünndarm

Terminales Ileum / Kolon

Sigma / Rektum

Kolon – Normalbefund • • • • Lumen mit Gas gefüllt Durch Plicae in Haustren unterteilt Schmale Darmwand vom stark reflektierendem Gas überstrahlt Wandschichtung meist nicht erkennbar

Kolon – Normalbefund mit Flüssigkeit gefüllt • • • Kolon vor Koloskopie (Darmreinigung) Kolon mit Flüssigkeit anstelle mit Gas gefüllt Echogene Luftblasen in der Flüssigkeit

Repetition – Wandaufbau I Normal oder pathologisch?

Magenantrum

Repetition – Wandaufbau II Normal oder pathologisch?

Term.Ileum

Term.Ileum: M. Crohn (echoreiche Subm.) Sigma Sigma: Floride Colitis ulcerosa

Häufige Pathologien aus dem klinischen Alltag

Passagestörung – Dünndarm I • Dilatation • Pendelperistaltik mögl.

• Darminhalt echofrei mit starken Reflektoren (Luft/Partikel) • Je weniger Falten, desto weiter distal das Segm.

(Jejunum/Ileum)

Passagestörung – Dünndarm II Tangentialschnitt: •„Klaviertastenphänomen“ •„Strickleitern“

Passagestörung – Kolonileus • Starke Blähungen behindern die Untersuchung • Darm nach dorsal nicht mehr abgrenzbar • Verdickte echoarme Wand aber erkennbar

M. Crohn – Ileocolitis

Colitis Sigma: Colitis ulcerosa Grenze nach aussen scharf Einzelne Schichten nicht abgrenzbar

Kolontumor

Appendix

Normalbefund Appendix

• • • • • ausgehend vom Coecum frei endend < 6 mm Durchmesser oval komprimierbar

Appendicitis

Merkmale

• • • • • • ausgehend vom Coecum frei endend > 6 mm Durchmesser meist echoarme Umgebung rund (nicht oval) nicht komprimierbar

Diverticulitis I

Diverticulitis II

Merkmale Diverticulitis

segmentale Colitis betonte M. propria echoarme Umgebung (Fettgewebsalteration) Divertikel entzündet

Herzlichen Dank

Die klassischen sonografischen Zeichen der Magendarmpathologie Darmwandverdickung über 6 mm Verlust der normalen Schichtung der Wand (in 5 Schichten)

Fall 14

Appendicitis mit Kotstein

Fall 13

Sigma-Divertikulitis mit segmentaler Colitis

Fall 13

Sigma-Divertikulitis mit segmentaler Colitis

Fall 13

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benötigt.

Sigma-Divertikulitis mit segmentaler Colitis

Quiz I